Obrovský fibroadenom prsu v těhotenství

Souhrn

Cíl práce: Prezentovat nezvyklý případ rychlého růstu fibroadenomu prsu v průběhu těhotenství. Vlastní pozorování: Fibroadenomy jsou hormon dependentní nádory prsu, které mohou v těhotenství rapidně zvětšovat svůj objem. Prezentujeme kazuistiku vzniku obrovského fibroadenomu, poprvé dia­gnostikovaného již před těhotenstvím, který pod vlivem těhotenských hormonů rychle narůstal a byl chirurgicky odstraněn ve třetím trimestru těhotenství. Závěr: Fibroadenomy jsou benigní léze prsu vyskytující se u mladých žen. Jedná se o hormon -dependentní nádory, které mohou velmi rychle růst, zejména v období těhotenství a/ nebo laktace, a tím připomínat maligní onemocnění. U každé nově vzniklé léze prsu je nutno zodpovědně přistoupit ke klinickému vyšetření, na základě kterého se dále rozhodujeme o nutnosti odebrání bio­psie k histologické verifikaci léze.

Klíčová slova:

fibroadenom prsu – těhotenství – laktace – fyloidní tumor

Úvod

Nádory prsu vzniklé v průběhu těhotenství jsou nejčastěji fibroadenomy, laktační adenomy, cysty nebo galaktokély. Ačkoli jsou v tomto období vzácné, musíme pomýšlet i na vznik maligního nádoru prsu [1,2]. Fibroadenomy jsou běžné benigní léze prsu dospívajících a mladých žen, ale mohou se vyskytovat v jakémkoli věku. Ve 25 % případů jsou asymptomatické. Nejčastěji se vyskytují unilaterálně, ale ve 20 % případů nalézáme i vícečetné fibroadenomy jednoho prsu či bilaterálně [3]. V lékařských kruzích se často setkáváme s názorem, že fibroadenom je spojen se zvýšeným rizikem vývoje karcinomu prsu, avšak fibroadenom je benigní formace, která pro ženu neznamená zvýšení rizika karcinomu prsu. Rozhodnutí o odstranění modifikují nejrůznější důvody jako například pozitivní rodinná anamnéza, jeho rychlý růst, bolesti, estetický problém či kancerofobie pacientky [4].

Fibroadenom se typicky projevuje jako tuhá, mobilní a nebolestivá bulka [5]. Většinou jsou menší velikosti, v 0,5–2 % případů můžeme pozorovat rapidní růst těchto lézí. Obrovské fibroadenomy > 5 cm nebo 500 g se pojí s významnou deformací prsu, budí podezření malignity, a proto vyžadují operační řešení. Obecné doporučení pro pacientky s fibroadenomy je odstraňovat symptomatické, tedy hmatné nádory. Incidence primární rakoviny prsu u žen mladších 20 let je přibližně 0,1 %, jsou popsány i případy in situ duktalního karcinomu ve fibroadenomu [6,7]. Fibroadenom je hormon dependentní tumor, proto často objemově narůstá v průběhu těhotenství a/ nebo laktace. V ně­kte­rých případech, kdy dochází k rapidnímu nárůstu jejich objemu, mohou fibroadenomy podléhat infarzaci [8]. Při klinickém vyšetření se může infarzovaný fibroadenom lehce zaměnit za inflamatorní lézi či malignitu vzhledem k zvýšené citlivosti až bolestivosti, lymfadenopatii a zvýšené fixaci léze k okolní tkáni [9]. Při mammografickém vyšetření se fibroadenomy zobrazují jako dobře ohraničené oválné útvary, které mohou mít lehce laločnatý povrch. V případě, že došlo k infarzaci, se mohou objevovat tzv. popcorn-like kalcifikace, které jsou u fibroadenomu jinak vzácné vzhledem k tomu, že se tento typ nádoru vyskytuje zejména u mladých žen. Při UZ vyšetření se typicky fibroadenom zobrazuje jako oválný útvar s homogenní vnitřní echostrukturou, dobře ohraničenými okraji, pseudokapsulou a absencí akustického stínu. Nicméně v průběhu těhotenství či laktace se mohou vyskytovat změny v zobrazení zapříčiněné zejména cystickými změnami, zvýšenou vaskularizací nádoru, nebo naopak infarzací [8]. Při UZ vyšetření má klasický fibroadenom svoji charakteristickou strukturu, takže ne vždy je zapotřebí punkční bio­psie [4]. V případě infarzovaného fibroadenomu můžeme detekovat cystické útvary a méně pravidelné okraje než u typického fibroadenomu [10]. Pokud při vyšetření zjistíme atypie, jako například mikrolobulace, nepravidelnost okrajů nebo heterogenní strukturu, je vhodné odebrání násobné a cílené tlustojehlové bio­psie k potvrzení dia­gnózy [8].

Vedou se diskuze o tom, zda je vhodné fibroadenomy exstirpovat před těhotenstvím. Někteří autoři se kloní ke konzervativnímu postupu jakožto benignímu onemocnění. Obrovské fibroadenomy mohou být před histologickou verifikací považovány za karcinomy vzhledem k typickým znakům malignity (ulcerace, vpáčená bradavka, rychlý růst, peau d’orange). Proto je nutné včasné odebrání bio­psie s histologickým vyšetřením [6]. V naší práci popisujeme případ těhotné ženy s odstraněním obrovského fibroadenomu ve 37. týdnu gravidity.

Kazuistika

Pacientka 24 let, sledována od roku 2017 s 3cm bulkou v levém prsu. V Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) proběhla v březnu 2017 tru-cut bio­psie s histologickým nálezem fibroadenomu. Nadále sledována cestou obvodního gynekologa. V září 2019 spontánně otěhotněla, fibroadenom počíná rapidně růst. Vzhledem k probíhající první vlně koronavirové epidemie se pacientka ke kontrole v MOÚ dostavila až v březnu 2020, kdy tumor dosahuje již velikosti 10 cm. Následuje rebio­psie k vyloučení posunu směrem k malignímu fyloidnímu tumoru, opět s histologickým nálezem fibroadenomu. Vzhledem ke graviditě, benignímu histologickému vyšetření a absenci subjektivních potíží pacientka upřednostňuje operační řešení až po porodu a proběhlé laktaci.

Na naše pracoviště se pacientka poprvé dostavila do prenatální poradny v probíhajícím 35. týdnu gravidity, kdy uvádí, že má zájem o plné kojení, ale obává se trvalého nárůstu tumoru a excesivní deformace prsu. V tu dobu již tumor dosahuje dle UZ vyšetření velikosti až 18 cm, subjektivně pacientka popisuje silný tlak v prsu, palpační bolestivost. Klinicky významná asymetrie prsou, levý prs velmi objemný, palpačně bolestivý, patrná venostáza, vpáčená bradavka (obr. 1, 2). Vzhledem k rychlému růstu nádoru a klinickým obtížím bylo pacientce doporučeno odstranění tumoru před ukončením těhotenství.

Tumor byl odstraněn v probíhajícím 37. týdnu gravidity za spolupráce se specialistou z MOÚ. Vzhledem k velikosti tumoru bylo nutno volit onkoplastický přístup formou round block resekce. Tumor odstraněn in toto, výsledná velikost nádoru 170 × 140 × 100 mm (obr. 3), s histologickým závěrem: komplexní fibroadenom levého prsu. Pooperační období i hojení rány proběhlo bez komplikací (obr. 4).

Těhotenství bylo ukončeno per sectionem caesaream ve 40. probíhajícím týdnu gravidity z indikace polohy podélné koncem pánevním s makrosomií plodu. Císařský řez proběhl bez komplikací, porozen chlapec 4 410 g. Následné pooperační období proběhlo bez komplikací, laktace se rozbíhá, třetí pooperační den byla pacientka bez potíží propuštěna do domácí péče.

Diskuze

Fibroadenomy histologicky obsahují jak epiteliální (žlázovou), tak stromální (fibrózní) komponentu. V průběhu těhotenství podléhají vlivům těhotenských hormonů, narůstají na velikosti a mohou se objevovat také laktační histologické změny. Vysoké koncentrace estrogenu, progesteronu a prolaktinu způsobují růst žlázové komponenty i formovaní tubuloalveolárních struktur. To je zřejmě hlavním důvodem tak velkého zvětšení nádoru během těhotenství. Zvětšování léze pozorujeme i v rozmezí několika málo týdnů, nádor může zdvojnásobit svůj objem během 3–6 měsíců. Standardní léčba všech obrovských fibroadenomů je chirurgická enukleace nádoru. Lokální recidiva není běžná [6].

Je známo, že těhotenství a kojení jsou protektivním faktorem maligního onemocnění prsu, ale naopak rizikový faktor vzniku benigních nádorů prsu. U žen s dia­gnostikovaným fibroadenomem se zdá být jasná korelace mezi délkou kojení a množstvím benigních lézí [11].

Jiným benigním tumorem prsu, který je nutno na základě diferenciální dia­gnostiky vyloučit a může svou klinickou manifestací připomínat fibroadenom, je fyloidní tumor. Může se vyskytovat v jakémkoli věku, ale největší incidenci má okolo čtvrté dekády [6]. Jedná se o rychle rostoucí tumor, makroskopicky poměrně dobře ohraničený, ale s cystickými prostory, často až květákovitého vzhledu. Mikroskopicky nacházíme proliferaci stromatu a intrakanalikularní růst. Fyloidní tumor může být benigní, ale existuje i v border line a maligní variantě [12]. Maligní variantou je cystosarcoma phyllodes, jeho malignita kolísá od velmi nízké až k vysoce maligním variantám s velmi rychlým růstem. Vysoce maligní varianty jsou naštěstí velmi vzácné, jejich chování je podobné sarkomům, tedy poměrně rychlý růst, hematogenní metastazování s nepřítomností lymfatického metastazování. Histologický obraz je charakterizován vysokou stromální buněčností a vysokou mitotickou aktivitou.

Je důležité zmínit, že fyloidní tumory často způsobují lymfadenopatie z důvodu reaktivních změn, což nemusí být považováno za známku malignity. Zatímco fyloidní tumory by měly být chirurgicky odstraněny s bezpečnými okraji zdravé tkáně, fibroadenomy jsou dobře zapouzdřeny a mohou být enukleovány [6].

Vzhledem k tomu, že se zcela liší ma­nagement péče u pacientek s fibroadenomem a fyloidním tumorem, je pro klinickou praxi nezbytně nutné diferenciálně dia­gnosticky určit, o jaký fibroepiteliální nádor se jedná. Jednou z nejdůležitějších metod je odběr tlustojehlové bio­psie. Užití tlustojehlové bio­psie jako metody získávání vzorků tkání z lézí v prsu rychle získalo uznání v oblasti chirurgie prsu. Odběr bio­psie z prsu lze provádět ambulantní cestou, je minimálně invazivní a nízkonákladový.

Dříve, vzhledem k jejich větší velikosti při počátečním nálezu, se fyloidní tumory řešily širokou excizí nebo mastektomií. Vzhledem k zlepšování dia­gnostických metod, povědomí veřejnosti a screeningových metod se začaly léze prsu odhalovat již v menších velikostech. Proto vyvstává otázka, jak správně postupovat při odlišení těchto lézí od jiných benigních tumorů, zejména fibroadenomu. Fibroadenom a malý fyloidní tumor se prezentují podobně při klinickém vyšetření i během chirurgické excize. Mnoho těchto klinicky podobných lézí bylo proto ošetřeno jako fibroadenom a enukleováno kvůli lepšímu kosmetickému výsledku. Nicméně enukleace je akceptovatelný postup pouze u fibroadenomu, fyloidní tumor je nutno excidovat s bezpečnými okraji zdravé tkáně. Ve výsledku, když byl závěrem definitivního histologického vyšetření fyloidní tumor, potřebovaly pacientky druhou operaci k získání negativních okrajů zdravé tkáně. Bez reexcize bylo riziko recidivy onemocnění až 43 %.

Ve výsledku tlustojehlová bio­psie zlepšuje management péče u pacientek s fibroepiteliálními lézemi prsu. U pacientek, které podstoupily bio­psii prsu s histologickým závěrem fibroadenomu, může lékař postupovat buď observací, nebo odstraněním léze enukleací. Naopak u pacientek s výsledkem fyloidního tumoru může lékař preoperativně naplánovat definitivní management během jednoho chirurgického zákroku a redukovat riziko recidivy či nutnosti reoperace [13].

Závěr

Fibroadenomy jsou benigní léze prsu vyskytující se u mladých žen. Jedná se o hormon dependentní nádory, které mohou velmi rapidně růst, zejména v období těhotenství a/ nebo laktace, a tím připomínat maligní onemocnění. U každé nově vzniklé léze prsu je nutno zodpovědně přistoupit ke klinickému vyšetření, rozhodnout o nutnosti odebrání bio­psie k histologické verifikaci léze a návrhu dalšího řešení včetně načasování ve vazbě na stáří těhotenství a následné laktaci.

Doručeno/ Submitted: 23. 3. 2021

Přijato/ Accepted: 6. 4. 2021

MU Dr. Miroslav Krhovský

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Vyškov p.o.

Purkyňova 235/ 36

682 01 Vyškov

krhovsky.miroslav@gmail.com

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.

Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.

Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study