Monochoriální biamniální gemini se společným žloutkovým váčkem při UZ vyšetření v I. trimestru –je zde zvýšené riziko vrozené vývojové vady?

Souhrn

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
GEST IVF, Centrum reprodukční medicíny, Praha.

Metodika:
Kazuistika popisuje těhotenství po IVF + ET. Ultrazvukové vyšetření v prvním trimestru těhotenství prokazuje monochoriální biamniální gemini pouze s jedním společným žloutkovým váčkem (yolk sac – YS), což je u biamniálních dvojčat možné, ale velmi vzácné [2, 3, 7, 8, 11]. Postnatálně byly u obou dvojčat diagnostikovány identické vrozené vývojové vady, jako atrézie anu, kostrče a další.

Závěr:
Počet žloutkových váčků u monochoriálního těhotenství může hrát důležitou roli v embryogenezi a možná souvislost s určitými vrozenými vývojovými vadami dosud nebyla popsána. Je však zapotřebí zdokumentovat více případů.

Klíčová slova:
vícečetné těhotenství, monochoriální gemini, počet žloutkových váčků.

ÚVOD

Monochoriální biamniální (Mo-Bi) dvojčata tvoří téměř 2/3 všech monozygotických dvojčat, kdy dojde k rozdělení embryoblastu (ICM – inner cell mass) embrya mezi 4. až 7. dnem po oplození, tedy nejčastěji v době, kdy blastocysta opouští svůj obal, zonu pellucida. Mírně se zvyšující procento podílu monochoriálních dvojčat na celkovém počtu porodů mají pravděpodobně na svědomí techniky asistované reprodukce – mikromanipulace se zonou pellucida či prostředí kultivačních médií [5]. Některé práce poukazují na možný hereditární vliv – změny v integritě zony pellucida. Pokud k rozdělení embrya dojde dříve, tedy kdykoli mezi dvoubuněčným embryem a morulou (2.–4. den po oplození) – přibližně 1/3 monozygotických dvojčat – vzniknou dvě identické blastocyty, monozygotická bichoriální biamniální dvojčata, která jsou považována mnohdy za dizygotická!

V případě rozdělení embrya po 7.–9. dni jeho života tento přírodní klon většinou zanikne, ale vzácně dává vzniknout dvojčatům, které mají společné chorion i amnion – asi 3 % (graf 1). Z těchto tří procent však k porodu dospěje pouze přibližně polovina [4]. Pokud dojde k rozdělení ještě později, nejde již o úplné rozdělení embryonálních struktur a mohou se vyvíjet srostlice.

Riziko výskytu závažných vrozených vývojových vad (VVV) u bichoriálních dvojčat je pro každý plod stejné jako u jednočetného těhotenství – 1 % (pro celé těhotenství je však riziko vyšší) [13], u monochoriálních dvojčat stoupá na 4 % [13] a pro monoamniální gemini jde již o 16–25 % (tab. 1) [1]. Je zřejmé, že čím více struktur je při vícečetném těhotenství společných, tím větší je riziko nedokonalého vývoje.

METODIKA

Pacientkou byla 28letá žena s diagnózou sterilitas primaria, ovariální faktor. Intrauterinní inseminace s indukcí ovulace čtyřikrát bez efektu, 1. cyklus IVF bez efektu. 2. cyklus IVF, krátký protokol, zisk 16 oocytů, spontánní oplození, embryotransfer 2 embryí po 120 hod. kultivaci. U jednoho embrya byl proveden asistovaný hatching („naříznutí“ zony pellucida k usnadnění nidace embrya). Při kontrole v gestačním stáří 7+1 podle UZ potvrzeny monochoriální gemini, obě jasně s vlastním amniem a pouze jedním sekundárním žloutkovým váčkem (YS) o velikosti 6,5 mm, lehce nepravidelným a přitaženým těsně k oběma embryím (obr. 1). Při kontrole za 14 dní nález potvrzen, gravidita prosperuje, YS o velikosti 8 mm se typicky vzdaluje od embryí v extraembryonálním coelomu (obr. 2) a později podléhá regresi. Prvotrimestrální kombinovaný screening negativní, při UZ screeningu ve 20. týdnu těhotenství vysloveno podezření na pes equinovarus a mírnou ventrikulomegalii u jednoho z plodů, která byla potvrzena i MRI. Spontánní porod ve 35. týdnu těhotenství, děvčátka 1750 g a 1850 g. Každé z dvojčat mělo vlastní pupečník, oba s marginálním úponem ke společné placentě. Po porodu byly u dvojčat diagnostikovány konkordantní VVV: anorektální atrézie s perineální píštělí, ageneze kostrče a kaudálního úseku sakra bez fixace míchy, defekt v lebeční kosti parietooccipitálně – nad defektem s hypertrichózou. Obě děti mají podle MRI intraventrikulárně ložisko starší hemoragie. Jedno z dvojčat má pes equinovarus PDK s hypoplazií bérce. Karyotyp obou dětí 46XX. Molekulárně geneticky byla vyloučena terminální delece 7. chromozomu, kdy u této strukturální vady je popisována sakrální ageneze a parciální syndrom kaudální regrese. Děti prosperují, v plánu je chirurgická korekce anu.

DISKUSE

Ze sledovaných souborů monochoriálních dvojčat s dvojím amniem vychází, že v drtivé většině má každé embryo i svůj vlastní sekundární žloutkový váček (YS – yolk sac). Vzácně však tento důležitý útvar v I. trimestru těhotenství je společný pro obě biamniální gemini [2, 3, 7, 8, 11]. Ve 3. týdnu vývoje se jako výchlipka stěny žloutkového váčku objevuje alantois, jejíž cévy perzistují jako arteria a vena umbilicalis. V průběhu čtvrtého týdne se endoderm YS inkorporuje do zárodku v podobě primitivního střeva. Tento endoderm dává vznik epitelové vrstvě dýchacího a trávicího ústrojí. Při společném YS je riziko, že bude přítomna jedna společná alantois a jeden pupečník (nebo jeho část). Zde u obou došlo k poruše funkce kaudálního morfogenetického systému, na jehož vývoji se zpočátku YS podílí. Došlo mj. k perzistenci kloakových membrán.

V odborné literatuře se jen minimum prací zabývá vztahem počtu YS a rizika VVV. Australský autor A. Charles [6] popisuje případ, kdy u Mo-Bi embryí byl v prvním trimestru detekován pouze jeden YS. Tyto plody měly krátké pupečníky, měly spojené břišní dutiny, spojená krátká střeva a kloakální anomálie. Izraelský autor O. Shen [12] u dvaceti dvou Mo-Bi dvojčat nalézá troje gemini s jedním YS. Další osud těchto dvojčat však nepopisuje.

Monoamniální dvojčata s vysokým rizikem VVV a pupečníkových komplikací mají většinou pouze jeden YS. V mezinárodní databázi je však popisováno několik případů, kdy tato dvojčata s jedním amniem měla každá svůj YS [7, 11].

ZÁVĚR

1. U monochoriálních biamniálních dvojčat s jedním žloutkovým váčkem je pravděpodobně vyšší riziko výskytu vrozené vývojové vady. Je však zapotřebí zdokumentovat více případů.
2. Pokud je u monochoriálních dvojčat v 1. trimestru nalezen pouze jeden žloutkový váček, je nutno pečlivě určit amnionicitu, je nutno pečlivě sledovat výskyt možných VVV a zaměřit se na pupečníkové anomálie včetně úponů pupečníků.
3. Monochoriální monoamniální gemini se dvěma žloutkovými váčky mají pravděpodobně lepší prognózu než gemini s jedním YS. Je však zapotřebí zdokumentovat více případů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Monika Poláková

GEST IVF, Centrum reprodukční medicíny

Nad Buďánkami II/24

150 00 Praha 5

monika.polakova@volny.cz