Závažné postpartální hemoragie a doporučený postup k léčbě

Peripartální těžká krvácení jsou i v současné době nejobávanější porodnickou komplikací.

Představují nejčastější příčinu mateřských úmrtí. Pozdě diagnostikované porodnické krvácení (hemoperitoneum) či nedostatečná léčba vedou k hemoragickému šoku, k selhání vitálních funkcí a k exitu rodičky. Hemoragické komplikace porodu s fatálním koncem jsou bez výjimky pro každého porodníka otřesnou zkušeností, která na celý život ovlivní jeho další profesní výkon. Přináší negativní změny psychické stability porodníka a může mít i forenzní následky pro zúčastněný personál a zdravotnické zařízení, které s sebou přinášejí i stále se dramaticky zvyšující finanční postihy. Laická veřejnost je o těchto možných komplikacích při porodu informována jen minimálně a eventuální konfrontace s úmrtím na hemoragii při porodu vyvolá z jejich strany téměř vždy pocit zanedbání či pochybení při poskytování zdravotní péče. Důsledkem bývá trestní oznámení, které vždy vede k policejnímu vyšetřování a k soudnímu řešení dané situace.

Z rozboru jednotlivých případů však vyplývá, že ne vždy se jedná o neodvratitelné příčiny závažných postpartálních krvácení s bezchybným postupem ošetřujícího personálu. Chyby a omyly, pozdní diagnostika hemoperitonea, neadekvátní terapie, pozdní přistoupení k operační léčbě, neznalost nových postupů léčby zachovávajících dělohu, váhání s hysterektomií a chyby v pooperační péči jsou častými příčinami fatálního konce.

Myslím, že zde nejsou kontroverze o nutnosti prevence a vypracování doporučených postupů v diagnostice a terapii peripartálních závažných hemoragií. V materiálech WHO se uvádí, že v některých afrických státech dosahuje peripartální hemoragie až 40 % příčin všech mateřských úmrtí stejně jako v Jihoafrické republice, Jihovýchodní Asii a Latinské Americe. V Guatemale a v Afganistanu dosahuje až 50 %. V posledních 25 letech se situace v těchto oblastech prakticky nezměnila.

V České republice je realita významně odlišná. V Evropské unii je absolutní počet těchto příčin úmrtí nesrovnatelný s rozvojovými zeměmi. Česká republika se však musí srovnávat se zeměmi EU. Ve srovnání s Německem, Rakouskem a s průměrem EU je četnost závažné peripartální hemoragie a příčiny mateřské mortality v ČR vyšší než ve srovnávaných zemích, ale rozdíl není statisticky významný.

Na začátku třetího tisíciletí je snaha řešit tuto problematiku komplexně. Celá řada organizací a odborníků pomáhá rozvíjejícím se zemím s vysokou mateřskou mortalitou odborně a organizačně s finančním přispěním. I v rozvinutých zemích se pracuje na zlepšení diagnostiky a terapie závažných forem peripartálních hemoragií. Důležitá jsou také organizační opatření, která umožní lepší péči zejména v menších zdravotnických pracovištích.

Ze všech těchto důvodů vypracovala skupina několika odborných společností ČR doporučený postup v diagnostice a v terapii závažných peripartálních krvácení s důrazem na jednotlivé kroky a s návrhem organizačních opatření. Novým faktorem je především změna v pohledu na aktivitu a kompetenci jednotlivých zúčastněných odborníků: porodník, intenzivista-anesteziolog a hematolog. Jedině aktivní, rychlý a současný postup všech tří „pracovišť“, doplněný o laboratorní komplement, transfuzní stanici a další personál dává rodičce šanci, aby závažnou komplikaci přežila. Každý z odborníků odpovídá za svoji část problematiky, všichni zúčastnění se vzájemně o situaci informují a konzultují ji jak při vlastním operačním řešení, tak i následně v pooperační terapii na JIP. Péče o pacientku je zde založena na speciálních znalostech a dovednostech, které jsou odlišné od metod pooperační péče o ženu operovanou mimo graviditu. Z těchto důvodů je méně vhodná péče v multioborových JIP, narozdíl od péče specializovaných velkých porodnických JIP, kde mají dostatek zkušeností s možnými komplikacemi. Současný postup při diagnostice a terapii závažných peripartálních hemoragií je významně aktivnější než dříve.

Moderní postupy sledují zásadu zajistit hemostázu podle příčiny krvácení, neváhat s laparotomií, včas přistoupit k devaskularizačním operačním výkonům, jako je ligatura a. iliaca interna a hysterektomii provést tehdy, není-li hemostatický efekt uspokojivý za současné intenzivní terapie a substituce chybějících faktorů včetně nových medikamentů (NovoSeven).

Problémem současnosti je nedostatek zkušeností s operačním výkonem ligatury a. iliaca interna u převážné většiny porodníků. Onkogynekologický operatér ji však lehce zvládne.

Z tohoto důvodu by mělo mít každé porodnické pracoviště připravený operační tým pro tento druh výkonu buď přímo v rámci svého zařízení, nebo na smluvně zajištěném vyšším pracovišti regionálního typu.

Pod hlavičkou IPVZ probíhají workshopy diagnostiky a terapie závažných forem peripartálních hemoragií, určené pro gynekology, a zejména porodníky. V programu workshopu je zahrnuta i demonstrace této operace spojena s praktickou výukou.

Jedním z dalších možných a vhodných organizačních opatření pro případy závažných postpartálních hemoragií je možnost využití integrovaného záchranného systému ČR.

Po souhlase odpovědných míst by zajišťoval transport vybaveného operačního týmu na vzdálené pracoviště po předběžné pečlivé konzultaci s Koordinačním centrem závažných forem peripartálních hemoragií. Koordinační centra by fungovala na regionální úrovni a na úrovni univerzitních klinik.V současné době podobné centrum pracuje v ÚPMD s možností dojezdu na dosažitelná pracoviště - v současnosti asi 27 zásahů (25 úspěšných, 2 neúspěšné).

Podobně mají organizační zajištění vypracované iktové jednotky a jednotky intervenčních kardiologů v ČR.

Předkládaný materiál doporučeného postupu je výsledkem usilovné práce velké skupiny zúčastněných odborníků, která byla opakovaně posuzována výbory jednotlivých dotčených odborných společností a která nebyla vůbec jednoduchá.

Doporučený postup s realizací navrhovaných organizačních opatření by však mohl pomoci snížit počet úmrtí žen na peripartální hemoragie.

30. 10. 2008

doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.