Vrozené vady v České republice v roce 2006

Souhrn

Cíl studie:
Analýza výskytu vybraných typů vrozených vad v České republice v roce 2006. Zmapování průměrných incidencí vybraných diagnóz vrozených vad v období 1994 – 2006 v České republice a srovnání s incidencemi předchozího období.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická analýza incidencí vrozených vad z databáze Národního registru vrozených vad v České republice.

Materiál a metodika:
V práci byla použita data z celorepublikové registrace vrozených vad vedené v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky za období 1994 – 2006. Data o prenatálně diagnostikovaných a pro tuto vrozenou vadu předčasně ukončených těhotenství byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky a prenatální diagnostiky v ČR. Byly analyzovány průměrné roční incidence za rok 2006. V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice celkem, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, rozštěpy břišní stěny celkem, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny a Downův syndrom. K retrospektivní analýze byla použita již publikovaná data o výskytu vrozených vad v České republice.

Výsledky:
V období 1961 – 2006 se v České republice podle posledních údajů narodilo celkem 6 173 629 dětí. Z tohoto počtu bylo zachyceno téměř 105 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence za celé období byla 170 na 10 000 živě narozených. V období 1994 – 2006 bylo zachyceno celkem 1 238 398 narozených dětí, z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence byla 339 na 10 000 živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). V období 1994 – 2006 bylo 6 113 případů pozitivní prenatální diagnostiky a ukončených těhotenství, v relativních počtech to bylo v průměru 49,3 na 10 000 živě narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). V případě jednotlivých vybraných diagnóz bylo v období 1961 – 2006 diagnostikováno celkem 2 028 případů anencefalie, 2 647 případů spina bifida, 462 případy encefalokély, celkem 5 137 případů defektů neurální trubice celkem, 3 904 případy vrozeného hydrocefalu, 1 627 případů omfalokély, 941 případ gastroschízy, celkem 2 568 případů defektů stěny břišní, 1 442 případy brániční kýly, 1 754 případy cystických ledvin, 1 475 případů ageneze/hypoplazie ledvin, 6 328 případů Downova syndromu, 994 případy vrozených vad jícnu, 1 670 případů anorektálních malformací, 6 856 případů rozštěpu rtu +/- patra a 4 440 případů rozštěpu patra.

Aktuální incidence za rok 2006 byly u anencefalie 2,17, u spina bifida 4,82, u encefalokély 1,23, u defektů neurální trubice celkem 8,22, u vrozeného hydrocefalu 3,78, u omfalokély 3,12, u gastroschízy 2,46, u defektů stěny břišní 5,57, u brániční kýly 3,78, u cystických ledvin 8,98, u ageneze/hypoplazie ledvin 8,60, u Downova syndromu 20,32, u vrozených vad jícnu 1,56 u anorektálních malformací 2,54, u rozštěpu rtu +/- patra 5,47 a u případů rozštěpu patra 7,42 na 10 000 živě narozených.

Průměrné incidence v období 1961 – 2006 byly u anencefalie 3,34, u spina bifida 4,36, u encefalokély 0,76, u defektů neurální trubice celkem 8,47, u vrozeného hydrocefalu 6,43, u omfalokély 2,68, u gastroschízy 1,55, u defektů stěny břišní 4,23, u brániční kýly 2,38, u cystických ledvin 2,89, u ageneze/hypoplazie ledvin 2,43, u Downova syndromu 10,43, u vrozených vad jícnu 1,61 u anorektálních malformací 2,71, u rozštěpu rtu +/- patra 11,11 a u případů rozštěpu patra 7,19 na 10 000 živě narozených.

Závěr:
Práce předkládá aktualizované výsledky analýz incidencí prenatálně a postnatálně diagnostikovaných vrozených vad v České republice do roku 2006. Incidence některých ze sledovaných vrozených vad u narozených dětí v České republice v posledních letech klesají (defekty neurální trubice, defekty břišní stěny, Downův syndrom), některé stoupají (vrozené vady jícnu a anorektální malformace). U jiných se mění četnost u novorozenců díky kvalitnější a včasnější diagnostice (vrozené vady ledvin), u některých zůstává četnost na stejné úrovni (brániční kýla) a u jiných kolísá (obličejové rozštěpy).

Klíčová slova:
vrozená vada, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, defekty břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, rozštěp rtu, rozštěp patra, incidence, Česká republika.

ÚVOD

Kongenitální anomálie či vrozené vady jsou termíny, kterých se užívá k označení vývojových poruch, které jsou přítomny při narození. Populační teratologie je interdisciplinární obor, který zkoumá příčiny, mechanismy a vzorce abnormálního vývoje. Disrupce je morfologický defekt orgánu nebo určité části těla, jehož příčinou je přerušení nebo zásah do průběhu původně normálního vývojového procesu. Podle této definice jsou morfologické změny následující po expozici teratogenům (faktory zevního prostředí zvyšující hladinu teratogeneze) považovány za disrupce. Disrupce nemůže být dědičná, avšak dědičné faktory mohou ovlivňovat její vznik a vývoj. Základní koncepce teratologie je postavena na skutečnosti, že určitá vývojová stadia jsou k disrupci citlivější než ostatní. Příčiny vrozených vad lze rozdělit na:

1. genetické faktory, jako jsou chromozomální aberace; 2. faktory zevního prostředí. Mnoho běžných vrozených vad vzniká společným působením genetických a zevních faktorů - na podkladě multifaktoriální dědičnosti. Odhaduje se, že až 10 % vrozených vad u člověka je způsobeno disruptivním působením faktorů zevního prostředí (Persaud 1985, 1990; Thomson 1991).

Intenzita výskytu vrozených vad je považována za jeden ze základních kvalitativních ukazatelů populačních i medicínských. V současné době je populace vystavována různým ohrožením a z těchto ohrožení plynoucím rizikům, jedním z nich je pak i riziko vzniku vrozené vývojové vady. Ohrožení a rizika lze v zásadě rozdělit na neovlivnitelná a na ovlivnitelná. Z hlediska studia zdravotního stavu populace je pak bezesporu důležitá časová i prostorová diferenciace rizika zvýšené pravděpodobnosti výskytu vrozené vývojové vady a hledání její podstaty. Jakékoliv rizikové faktory pro vznik vrozených vad by měly být analyzovány.

Populační teratologie je obor, který jednak zkoumá příčiny, mechanismy a vzorce abnormálního vývoje, jednak sleduje incidence vrozených vad i jejich změny v čase a prostoru. V současné době se odhaduje, že 8 až 10 % vrozených vad může být způsobeno efektem zevního prostředí (především léky, viry aj.). U zhruba 50–60 % vrozených vad zůstávají stále příčiny neznámé, 20–25 % je podmíněno multifaktoriální dědičností, 6–7 % je způsobeno známými chromozomálními abnormalitami a 7 – 8 % genovými mutacemi.

Registrace vrozených vad má v České republice mnohaletou tradici a v současné době představuje více než čtyřiceti pětiletou konsekutivní řadu z celého území ČR. Oficiální registrace vrozených vad probíhá v Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) České republiky (ČR) v Praze od roku 1965.

MATERIÁL A METODIKA

Tato studie je založena na zpracování dat o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případech vybraných typů vrozených vad v České republice v období 1994 až 2006 podle dat, která byla k dispozici k 31. 8. 2008. Data o prenatální diagnostice byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v ČR. Údaje o incidencích vrozených vad u narozených byly získány z dat registrovaných ve statistických hlášeních – Vrozená vada plodu nebo dítěte, které jsou evidovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Byla provedena analýza četností prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů 16 vybraných typů vrozených vad v České republice. K analýze byla dále využita data z publikace Vrozené vady u narozených v roce 2006 (ÚZIS, 2008) a ke srovnání byla použita již publikovaná data o výskytu vrozených vad v České republice.

V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, rozštěpy břišní stěny, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, rozštěp rtu +/- patra, rozštěp patra a Downův syndrom.

VÝSLEDKY

V období 1961 – 2006 se v České republice podle posledních údajů narodilo celkem 6 173 629 dětí. Z tohoto počtu bylo zachyceno téměř 105 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence za celé období byla 170 na 10 000 živě narozených. V období 1994 až 2006 bylo zachyceno celkem 1 238 398 narozených dětí, z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence byla 339 na 10 000 živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). V období 1994 – 2006 bylo 6 113 případů pozitivní prenatální diagnostiky a ukončených těhotenství, v relativních počtech to bylo v průměru 49,3 na 10 000 živě narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). V tabulce 1 jsou dále ukázány absolutní a relativní počty diagnostikovaných případů vrozených vad v České republice v období 1994 – 2006, jak podle pohlaví, tak i celkem.

Samozřejmě, že v průběhu let díky jednotlivým změnám v registraci prodělala četnost vrozených vad určitý vývoj. Maximální incidence vrozených vad jako celku byla zachycena v roce 2003 – 409,56 na 10 000 živě narozených (tab. 1). Od roku 1994 se v registraci objevují všechny vrozené vady, které se hlásí podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. vydání (MKN-10). Do roku 1993 se hlásily pouze vybrané vrozené vady, které v té době podléhaly hlášen 60 vybraných diagnóz, hlášeno do 1. roku věku života). To je jeden z důvodů, proč se v období od roku 1994 zachytil větší celkový počet vrozených vad. Druhým bodem je pak další změna v registraci – kdy od roku 2000 včetně jsou součástí registrace vrozených vad i údaje obsažené ve Hlášení o novorozenci, kdy je v některých případech uvedena vrozená vada, ale Hlášení o vrozené vadě nebylo odesláno.

Na grafu 1 je ukázán podrobně trend vývoje absolutních a relativních počtů vrozených vad u narozených dětí v České republice v období 1994–2006. Následující graf 2 podobně ukazuje vývoj absolutních a relativních počtů prenatálně diagnostikovaných případů vrozených vad (sekundární prevence).

V případě jednotlivých vybraných typů vrozených vad bylo v období 1961 – 2006 diagnostikováno 2 028 případů anencefalie, 2 647 případů spina bifida, 462 případy encefalokély, 5 137 případů defektů neurální trubice celkem, 3 904 případy vrozeného hydrocefalu, 1 627 případů omfalokély, 941 případ gastroschízy, 2 564 případy defektů stěny břišní, 1 442 případy brániční kýly, 1 754 případy cystických ledvin, 1 475 případů ageneze/hypoplazie ledvin, 6 328 případů Downova syndromu, 994 případy vrozených vad jícnu, 1 670 případů anorektálních malformací, 6 856 případů rozštěpu rtu +/- patra a 4 440 případů rozštěpu patra.

Průměrné incidence sledovaných vrozených vad jsou uvedeny v tabulkách 2 až 5. Zde jsou uvedeny pětileté průměry pro jednotlivé vrozené vady, z nichž lze vyvodit dynamiku incidencí (pokles/vzestup) a celková průměrná incidence za období 1961 – 2006.

Aktuální incidence za rok 2006 byly u anencefalie 2,17, u spina bifida 4,82, u encefalokély 1,23, u defektů neurální trubice celkem 8,22, u vrozeného hydrocefalu 3,78, u omfalokély 3,12, u gastroschízy 2,46, u defektů stěny břišní 5,57, u brániční kýly 3,78, u cystických ledvin 8,98, u ageneze/hypoplazie ledvin 8,60, u Downova syndromu 20,32, u vrozených vad jícnu 1,56 u anorektálních malformací 2,54, u rozštěpu rtu +/- patra 5,47 a u případů rozštěpu patra 7,42 na 10 000 živě narozených.

Průměrné četnosti za celé období (1961 - 2006) byly u anencefalie 3,34, u spina bifida 4,36, u encefalokély 0,76, u defektů neurální trubice celkem 8,47, u vrozeného hydrocefalu 6,43, u omfalokély 2,68, u gastroschízy 1,55, u defektů stěny břišní 4,23, u brániční kýly 2,38, u cystických ledvin 2,89, u ageneze/hypoplazie ledvin 2,43, u Downova syndromu 10,43, u vrozených vad jícnu 1,61 u anorektálních malformací 2,71, u rozštěpu rtu +/- patra 11,11 a u případů rozštěpu patra 7,19 na 10 000 živě narozených.

Při analýze trendu je patrné, že v některých případech se snížila četnost některých vrozených vad v novorozenecké populaci (defekty neurální trubice – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus). V jiných případech pak vidíme skutečný nárůst zachycených případů diagnóz vrozené vady – vrozené vady jícnu, anorektální malformace – nebo nárůst četností způsobený změnou v registraci – vrozené vady ledvin. U některých vrozených vad incidence lehce oscilují kolem průměru bez jednoznačné trendové změny – obličejové rozštěpy, brániční kýla. V případě Downova syndromu celková incidence narůstá, a to přesto, že incidence u narozených významně klesá. Nárůst je způsoben jednak včasnější prenatální diagnostikou (mnoho plodů takto prenatálně diagnostikovaných by se spontánně potratilo a dříve by nebylo součástí registrace), jednak nepříznivým demografickým vývojem v České republice v posledních letech (stoupá průměrný věk rodiček a zvyšuje se procento rodiček starších než 35 let věku).

Následující dvě tabulky (6 a 7) nás informují o absolutních počtech a relativních incidencích u vybraných diagnóz vrozených vad. Jsou zde vybrané diagnózy, které jsou součástí mezinárodního sledování incidencí vrozených vad v rámci mezinárodní organizace International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR). Poslední z prezentovaných tabulek (tab. 8) ukazuje zastoupení průměrné incidence vrozených vad v jednotlivých krajích České republiky za rok 2006. Podrobnější rozbor krajských incidencí vrozených vad bude uveden ve zvláštním příspěvku.

DISKUSE

V posledních 10–20 letech došlo k nárůstu četností hlášených vrozených vad jako celku. Je nutné si především uvědomit, že došlo k několika důležitým změnám v registraci vrozených vad – k rozšíření spektra hlášených typů vrozených vad. První takováto změna byla na přelomu let 1974/1975, kdy se hlášení rozšířilo z 36 typů na 60 a prodloužila se doba evidence vrozených vad až do 1 roku života dítěte, druhá změna pak byla na přelomu let 1993/1994, kdy se z původních 60 typů registrace rozrostla na všechny typy strukturálních vrozených vad. Od této doby se hlásí vrozené vady zjištěné i po 1. roce věku, tedy až do 15 let věku života dítěte. Změny v registraci vrozených vad jsou tedy hlavním faktorem, který se v období 1994 – 2006 podílel na zvýšení celkových počtů registrovaných vrozených vad v České republice. Jde především o fakt, že v registraci jsou nyní vrozené vady, které se dříve buď neregistrovaly vůbec, nebo se do registrace nedostaly například proto, že byly diagnostikovány až po 1. roce života dítěte. Dalším významným faktorem je i prenatální diagnostika. S rozvojem prenatální diagnostiky a jejím posunem k časnějším fázím těhotenství nyní diagnostikujeme i ty případy vrozených vad, které by dříve skončily spontánním potratem a nedostaly by se mezi registrované případy.

Samozřejmě se na těchto změnách výskytu vrozených vad u narozených podílejí i některé typy vrozených vad. U některých typů vrozených vad se četnosti v novorozenecké populaci snižují díky úspěšné prenatální diagnostice (defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, Downův syndrom aj.), některé však i přes úspěšnou prenatální diagnostiku naopak vykazují zvýšení počtu diagnostikovaných případů, a to především díky postnatální ultrazvukové diagnostice (ageneze/hypoplazie ledvin), kdy se registrují i případy, které by dříve nebyly hlášeny. Na změnách se podílejí i vrozené vady, které zatím nelze běžně prenatálně diagnostikovat a jejichž četnost v populaci narůstá (vrozené vady jícnu, anorektální malformace aj.). U jiných typů vrozených vad (např. brániční kýla) zůstává průměrná incidence stejná. Podobné změny byly i výsledkem analýz i v ostatních registrech evropských i mimoevropských, jak v případě defektů neurální trubice, defektů břišní stěny, vrozených vad jícnu a anorektálních malformací, tak i v případě Downova syndromu.

Kromě prenatální diagnostiky se však na výsledné četnosti vrozené vady v populaci mohou uplatňovat i další vlivy. Jedním z nich může být i zlepšení, zrychlení a zkvalitnění diagnostických možností při postnatální diagnostice – především zavedení a rozvoj ultrazvukové diagnostiky (vrozené vady ledvin – ageneze, hypoplazie, cystická dysplazie).

Narušení genofondu a změny životního stylu se samozřejmě mohou také podílet na výsledné četnosti vrozené vady, a to jak v kladném slova smyslu (snížení četnosti vrozené vady), tak i v záporném smyslu (zvýšení četnosti vrozené vady). Na obou těchto případech se může podílet několik protichůdně působících jevů. Zlepšení zdravotní situace (např. zlepšená dostupnost vitaminů v celé sezoně nebo snížení až eradikace určitých, především virových infekcí) může snížit incidenci některých vrozených vad v populaci, podobně však zlepšená prenatální péče o těhotné, především o riziková těhotenství, může zvýšit četnost některých vrozených vad tím způsobem, že se tyto případy přesunou z kategorie v ČR nedostatečně evidovaných a vyšetřovaných spontánních potratů do pozdějších fází těhotenství, kdy již tyto případy vrozených vad registrujeme.

Další vlivy, které by mohly ovlivňovat četnosti vrozených vad, mohou být i jiné biosociální faktory, např. věk těhotných, četnost gravidity, vyšší zastoupení chronicky nemocných rodiček (diabetičky, epileptičky, ženy s autoimunitním onemocněním aj.) nebo do jisté míry diskutovaný fakt zastoupení těhotenství po metodách asistované reprodukce. Nelze samozřejmě opominout ani možné nežádoucí vlivy zevního prostředí, které mohou ovlivňovat incidence multifaktoriálně podmíněných vrozených vad.

Jenom z tohoto krátkého výčtu možných vlivů je patrné, že bez celorepublikové registrace všech vrozených vad a stanovení průměrných incidencí pro každou vrozenou vadu v České republice není možné tyto změny četností hodnotit a bez rozsáhlé mezinárodní spolupráce tyto změny dát do širších populační souvislostí. Právě mezinárodní spolupráce umožňuje analyzovat různé faktory, které se podílejí na výsledných změnách četností jednotlivých typů vrozených vad, ale i vrozených vad jako celku. V současné době mezinárodní organizace ICBDSR – International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research spolupracuje s mnoha národními registry jak v Evropě, tak i v ostatních mimoevropských státech. Publikuje řadu údajů z epidemiologie sledovaných vrozených vad diagnostikovaných v jednotlivých spolupracujících registrech. Kromě toho je odborným garantem epidemiologické práce a analýz probíhajících v jednotlivých registrech, věnovaných incidencím jednotlivých typů vrozených vad.

Ke stanovení průměrné celkové incidence konkrétní vrozené vady je nutné hodnotit případy prenatálně a postnatálně diagnostikované. V případě hodnocení výskytu vrozené vady u narozených pak hodnotíme jen incidence u narozených dětí a získáme aktuální incidenci, kterou můžeme porovnávat s incidencí prenatálně diagnostikovaných a pro tuto vadu předčasně ukončených gravidit. Tím získáme úspěšnost sekundární prevence. Toto je již nad rámec tohoto sdělení a bude to námětem některého dalšího článku.

ZÁVĚR

Práce předkládá aktualizované výsledky analýz incidencí vrozených vad v České republice podle aktuálních dat za rok 2006. K porovnání aktuálních incidencí byly využity výsledky našich předchozích analýz. Incidence u narozených dětí v případě některých ze sledovaných vad v průběhu období 1961 – 2006 klesají (defekty neurální trubice, defekty břišní stěny, vrozený hydrocefalus, Downův syndrom), některé stoupají (vrozené vady jícnu a anorektální malformace). U jiných se mění četnost díky kvalitnější a včasnější diagnostice (vrozené vady ledvin), u některých zůstává četnost na stejné úrovni (brániční kýla) a u jiných kolísá (obličejové rozštěpy). Pro jakékoliv další analýzy vrozených vad v České republice se průměrné incidence jednotlivých vrozených vad stávají základním údajem, od kterého se další analýzy odvíjejí – efektivita prenatální diagnostiky, mortalita a morbidita vrozených vad, hodnocení výskytu vrozených vad u dětí narozených po asistované reprodukci, výskyt vrozených vad u dětí narozených ženám užívajícím v průběhu prvního trimestru gravidity léky, u potomků žen s chronickým onemocněním atd.

Poděkování autorů všem spolupracovníkům za poskytnutí dat o vrozených vadách a jejich prenatální a postnatální diagnostice.

MUDr. Antonín Šípek, CSc.

Oddělení lékařské genetiky

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: registrvvv@vrozene-vady.cz

http://www.vrozene-vady.cz