Možnosti screeningu Downova syndromu v České republice

Souhrn

Možnosti stanovení rizika vývojových vad plodu jsou stále dokonalejší, ale se zvyšováním požadavků na kvalitu jednotlivých součástí screeningového procesu, se mnohdy stávají hůře dostupnými pro určitou část gravidní populace. Se vzrůstající informovaností těhotných o této problematice, by lékaři měli mít přehled, za jakých podmínek a na kterých pracovištích v jejich regionu je možné screeningová vyšetření absolvovat, popřípadě kolik vyšetření stojí a zda je hrazeno z pojištění, aby mohli kvalifikovaně zodpovědět případné dotazy. Článek je přehledem o současných možnostech a dle přiloženého schématu lze snadno zjistit, co může gynekolog i těhotná žena od jednotlivých typů screeningu očekávat.

Klíčová slova:
screening, Downův syndrom, těhotenství.

ÚVOD

Současná medicína se snaží daleko více než dříve působit preventivním způsobem při odhalování nejrůznějších typů onemocnění. Tento přístup má velký význam, jak z hlediska konkrétních jednotlivců, jichž se může určité onemocnění týkat, tak z pohledu celé společnosti v oblasti ekonomických a sociálních dopadů. Je v zájmu nejen odborné veřejnosti, ale i v zájmu pacientů, aby byli o možnostech nejrůznějších preventivních programů dobře informováni a na základě těchto informací si uvědomovali, co jim může dnešní medicína nabídnout, a také aby se dokázali alespoň v základních principech preventivní péče orientovat. Není určitě žádoucí redukovat péči na provedení nějakého testu, aniž by pacient pochopil, co a proč se vyšetřuje a co od výsledku může očekávat.

PŘEHLED SOUČASNÝCH MOŽNOSTÍ SCREENINGU

Jednou z velmi závažných oblastí z pohledu preventivních vyšetření je péče o těhotné ženy a zavedení efektivního systému sledování výskytu vrozených vývojových vad. Právě v této oblasti je dobrá informovanost nastávajících maminek jedním ze základních momentů, jak zajistit, aby byl celý systém efektivní. Zásadním požadavkem při vyšetřování vrozených vývojových vad je pochopení rozdílu mezi screeningem a diagnostickým testem. Těhotné ženy by měly být poučeny, že screeningová vyšetření jsou určena k vyhledání části vyšetřovaných, která má zvýšené riziko výskytu vrozených vývojových vad plodu. Zároveň je třeba upozornit, že se jedná o statistický model, to znamená, že pozitivní výsledek screeningu není automaticky roven přítomnosti vrozené vývojové vady. Těhotná by také měla dostat informaci o invazivních vyšetřovacích technikách, jako je odběr choriových klků (CVS) nebo odběr plodové vody (amniocentéza), které jsou jedinou v současnosti dostupnou definitivní metodou vedoucí k určení karyotypu plodu a jejichž pomocí lze potvrdit, nebo vyvrátit podezření na přítomnost chromozomálních vývojových vad plodu. V neposlední řadě, by ovšem měla být žena informována o jistých rizicích spojených s těmito výkony.

Z pohledu těhotné ženy je screening něčím, od čeho očekává co možná nejvěrohodnější odpověď na otázku, zda je plod v pořádku. Výpovědní hodnota prováděného screeningu se od svých počátků v sedmdesátých letech do současnosti výrazně zvýšila. Pro vady s největší incidencí v populaci, jako jsou Downův syndrom, Edwardsův syndrom nebo defekty neurální trubice, máme možnost v dnešní době prostřednictvím screeningu určit riziko výskytu u každé těhotné. Cílem screeningu je poskytovat výsledky, které se budou maximálně blížit stavu, kdy skutečně postižený plod bude odhalen a plod, který je v pořádku, nebude označený jako rizikový. Tomu odpovídají parametry uváděné u každého screeningového systému, tedy senzitivita (záchyt postižených těhotenství) a falešná pozitivita (procento nesprávně označených zdravých plodů jako pozitivní). Snahou odborné veřejnosti a zájmem těhotných žen by měl být stav, kdy bude prováděn screening s maximální možnou dosažitelnou senzitivitou a minimální falešnou pozitivitou. Převedeno do řeči běžného života, žena absolvující screening dostane výsledek, na základě kterého bude mít maximální jistotu (senzitivita vyšší než 90 % ), že plod je v pořádku, ale také maximální jistotu, že nebyl vydán zbytečně pozitivní výsledek (falešná pozitivita asi 3 – 4 %).

Nejen těhotná žena, ale i celá její rodina, která očekává příchod nového člena a která přichází do styku s touto problematikou poprvé, si určitě položí otázku, jaké jsou tedy praktické možnosti provádění screeningu u jejího gynekologa, v regionu kde žije, nebo v celé České republice. Minimální standard, v posledních zhruba 15 letech, představuje provádění biochemického screeningu ve druhém trimestru těhotenství. Vlastní provedení je organizačně velmi jednoduché a spočívá v odběru krve ve II. trimestru těhotenství (nejlépe v 16.-17. týdnu) a vyšetření dvou, resp. tří biochemických parametrů: alfa₁ fetoproteinu (AFP), choriového gonadotropinu (hCG), resp. volného estriolu (uE3). Tento test, který bývá také označován jako „double“ nebo „triple test“, je vyhodnocen pomocí počítačového programu. Výsledkem je pravděpodobnost vyjádřená poměrem 1 : X a existuje hranice (zpravidla 1:300), od které výsledky považujeme za pozitivní. Tento způsob screeningu má senzitivitu kolem 70 % a falešnou pozitivitu asi 6-7 %. Z dnešního pohledu se samostatně prováděný screening ve II. trimestru jeví jako překonaný, ale musíme si uvědomit, proč má smysl jej nabízet a provádět i nadále. Prvním důvodem je skutečnost, že určité procento žen přijde ke gynekologovi později a na časná vyšetření je pozdě. Další důvod souvisí se stanovením AFP, který je jediným biochemickým markerem defektu neurální trubice. Tento defekt je obvykle odhalen ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství. Žádné časnější biochemické ani ultrazvukové vyšetření AFP, měřené v 16. týdnu, nezastoupí. Nezanedbatelným, a snad i hlavním důvodem k zachování vyšetřování ve druhém trimestru, je jeho začlenění do integrovaného testu.

V posledních asi pěti letech dochází k postupnému rozvoji screeningu v I. trimestru těhotenství. Nejčastěji prováděný způsob je označován jako „kombinovaný test“. Spočívá ve společném vyhodnocení výsledků biochemického vyšetření (PAPP-A, resp. volné beta podjednotky hCG) a ultrazvukového vyšetření. UZ část vyšetření obsahuje minimálně změření šíjového projasnění u plodu - nuchální translucence (NT). Některé systémy zahrnují i vyšetření přítomnosti nosní kůstky (NB). Na velmi dobře vybavených pracovištích, jak po stránce přístrojové, tak personální, je možné provést měření dalších UZ markerů, které mohou senzitivitu výsledku zvýšit. V běžné screeningové praxi je to ovšem stěží dosažitelné. Abychom mohli hovořit o screeningu a nikoliv o selektivním vyšetřování, je zpravidla kombinovaný test prováděn jako biochemická část a měření NT. Tento způsob má kromě výhody časnější odpovědi i vyšší senzitivitu (asi 85 %) při falešné pozitivitě kolem 4-5 %. Pokud bychom chtěli docílit u senzitivity požadovaných 90 %, bude výsledkem neúměrný nárůst falešné pozitivity. Samotný prvotrimestrální screening lze doporučit ženám, které chtějí mít včasný výsledek a vědí, že se nebudou moci účastnit druhotrimestrálního testu.

Jako další a ve světě nejčastěji propagovaná možnost je provádění tzv. „integrovaného testu“. Spojí se zde výsledky vyšetření v I. a II. trimestru a všechna data jsou statisticky vyhodnocena po provedení druhotrimestrální části screeningu. To má své výhody i nevýhody. Nejčastější námitkou je stres pro těhotnou při odkládání zprávy o výsledku. Vhodnou modifikací integrovaného testu je proto „sekvenční test“, při kterém je v případě velmi vysokého rizika pozitivní výsledek ženě oznámen již po provedení prvotrimestrální části testu. Jde o nález nízké koncentrace PAPP-A nebo vysoké NT. Neztrácí se tak výhoda časného výsledku.

Pokud je výsledek kombinovaného testu negativní, žena pokračuje biochemickým screeningem ve druhém trimestru a integrací výsledků máme k dispozici screeningový systém, který má nejen senzitivitu vysoce převyšující 90 %, ale také velmi nízkou falešnou pozitivitu blížící se 3 %.

Vzhledem k tomu, že ke správnému měření NT je potřeba nejen kvalitní ultrazvukový přístroj, ale zároveň i vyškolený specialista s certifikátem, není možné v současné době nabídnout všem ženám kvalitní měření nuchální translucence. Hodnota tohoto parametru má ve výpočetním algoritmu velmi silnou váhu a může značně ovlivnit výsledné riziko. Existuje i možnost provádění tzv. „sérum integrovaného testu“, který zahrnuje v prvním trimestru pouze biochemické vyšetření PAPP-A, resp. free beta hCG. Tento systém je možné s výhodou využít i v místech, kde se provádí svoz vzorků a žena sama nemusí nikam cestovat. Jediným problémem zůstává horší stabilita free beta hCG, která se musí řešit striktním dodržováním požadavků preanalytické fáze. Tím je myšlen především rychlý a chlazený transport separovaného séra do laboratoře k analýze.

Při hodnocení pozitivních výsledků screeningu je třeba si uvědomit, že určitá část je „správně“ pozitivní, ale další část se týká zdravých, nepostižených plodů. Jejich počet se snažíme kvalitním vyšetřováním maximálně snížit. Důvody jsou zřejmé, na jedné straně je to zbytečný stres těhotné ženy a na druhé straně reálná obava z jistého, byť velmi nízkého rizika pro plod při provádění invazivních výkonů. Svoji roli hraje také ekonomické hledisko, protože v návaznosti na invazivní procedury (CVS, amniocentéza) se provádí další laboratorní vyšetření, která jsou velmi drahá a jejich nadbytečné provádění na základě nekvalitního screeningu je neefektivní a neekonomické.

DISKUSE

Neodmyslitelnou součástí laboratorní a v poslední době i UZ diagnostiky je certifikace nebo účast v externí kontrole kvality. Na základě takového srovnání pak mohou laboratoře nebo sonografista vydávat kvalitní výsledky, na kterých závisí správný nález a zhodnocení rizika postižení plodu.

Z výsledků současných velkých světových studií, ale také z praxe některých center v České republice, lze sekvenční formu integrovaného testu považovat za screeningový systém, který na jedné straně splňuje odborné požadavky a na druhé straně dává těhotným ženám vyšší míru jistoty v průběhu sledování jejich těhotenství z pohledu vrozených vývojových vad.

ZÁVĚR

Všechny uvedené možnosti screeningu jsou v naší republice dostupné, i když ne ve všech regionech stejně. Screening vrozených vývojových vad je typickým příkladem mezioborové spolupráce, na které se podílí kromě gynekologů i biochemická laboratoř a genetické pracoviště. Jedině jejich dobrou spoluprací a vstřícností, bez preferování té či oné složky, je možné zajistit rychlé a kvalitní vyšetření těhotné. Je jistě cílem nás všech, aby každý gynekolog byl informován o všech možnostech screeningu a dosažitelnosti jeho jednotlivých částí, případně cenové náročnosti. Informovanost populace neustále roste a my bychom měli být připraveni nabízet tento typ vyšetřování na nejvyšší možné úrovni, i když některé součásti screeningu, v souladu se zahraniční praxí, jsou považovány za nadstandardní služby.

RNDr. Jaroslav Loucký

IMALAB s.r.o.

Kvítková 1575

760 01 Zlín