Vertebroplastika a epiduroskopie očima intervenčního radiologa

Souhrn

V článku jsou představeny dvě minimálně invazivní léčebné metody v oblasti páteře – vertebroplastika a epiduroskopie.

Vertebroplastika se hojně využívá v terapii převážně osteoporotických fraktur obratlů, lze ji rovněž využít při paliativní léčbě metastáz do obratlových těl a u symptomatických hemangiomů. Je prováděna pod skiaskopickou a často i CT kontrolou většinou v analgosedaci. U cca 90 % pacientů vede při správné indikaci k významnému analgetickému efektu i zpevnění obratlového těla.

Epiduroskopie je novou technikou, která si teprve hledá své pevné místo. Jeví se jako slibná zvláště u pacientů s tzv. failed back surgery syndrome, tedy u nemocných s klinicky symptomatickými fibrózními srůsty po většinou opakovaných neurochirurgických operacích. Při správné indikaci mívá v současné době pozitivní efekt u cca třetiny až poloviny pacientů.

Klíčová slova:

vertebroplastika, kyfoplastika, epiduroskopie. CT, MR, minimálně invazivní výkon, osteoporóza

ÚVOD

Moderní medicína směřuje ve všech svých oborech ke stále méně invazivním výkonům, jž mají srovnatelný, případně i vyšší efekt a kromě toho významně zvyšují komfort pacienta, a to jak z hlediska výkonu samotného, tak v rekonvalescenci. Tyto výkony v mnoha případech vyžadují použití zobrazovací techniky – výpočetní tomografie (CT), skiaskopie, angiografie (AG), případně i magnetické rezonance (MR). Řadu těchto výkonů provádí intervenční radiolog, v některých případech se na nich podílejí i lékaři dalších oborů.

VERTEBROPLASTIKA

Jedním z minimálně invazivních výkonů, který je prováděn jak intervenčními radiology, tak neurochirurgy a ortopedy, je perkutánní vertebroplastika. Tato metoda byla poprvé provedena ve Francii v roce 1984 Galibertem (1), a to pří léčbě agresivního hemangiomu obratle C2. Jak tomu často u nových technik bývá, své pevné místo si později našla v jiných oblastech, především v hrudní a bederní páteři, a to na prvním místě při léčbě fraktur obratlových těl, nejčastěji – ale ne výlučně – osteoporotické etiologie. V krční oblasti se vertebroplastika užívá v současné době minimálně a léčba hemangiomů touto metodou je rovněž poměrně vzácná, nicméně při správné indikaci u klinicky symptomatických hemangiomů velmi efektivní (2). Pro léčbu kompresivních fraktur obratlových těl byla tato technika upravena Dusquenelem a referována Laprasem (3) v roce 1989.

Incidence kompresivních fraktur obratlových těl narůstá s věkem. Mezi 50. a 79. rokem života činí roční incidence cca 1 % u žen a 0,6 % u mužů, mezi 75. a 79. rokem života dosahuje tato roční incidence již 2,9 % u žen a 1,4 % u mužů (4).

Osteoporotické fraktury však nejsou jediným onemocněním, pro které je uvedená metoda vhodná. Vertebroplastika se rovněž provádí jako paliativní léčba u metastáz do obratlových těl, kde je výsledkem výkonu jak zpevnění obratle, tak analgetický efekt (5). V omezených indikacích jde rovněž o augmentaci porotického obratle před zavedením fixačních vrutů.

Diagnostika před výkonem

V ideálním případě se diagnostika fraktury obratlového těla neomezuje jen na prostý snímek, případně CT. Vzhledem ke skutečnosti, že osteoporotické fraktury jsou často vícečetné, je třeba rozlišit čerstvou zlomeninu od zlomeniny staré. Pokud nemáme k dispozici předchozí snímky, je často velmi obtížné z prostého snímku, ale i z CT rozhodnout, která fraktura je recentní.

V takových případech je zcela elegantní metodou MR, kdy sekvence s potlačením signálu tuku (většinou pořízená technikou tzv. inverzního vyrovnání – STIR) v T2 vážení spolehlivě zobrazí kostní edém, který doprovází čerstvé fraktury (obr. 1). Je přinejmenším s podivem, že ačkoliv je sekvence STIR nedílnou součástí doporučených MR protokolů, stále existují pracoviště, která tyto sekvence rutinně neprovádějí. Doba přetrvávání edému na sekvenci STIR v T2 vážení se zhruba kryje s dobou, kdy je vhodné vertebroplastiku provést, i když přetrvávající bolest je ještě důležitějším faktorem.

U osteolytických ložisek je rovněž vhodné provedení MR ve standardních sekvencích, případně s aplikací kontrastní látky, a to k posouzení postižení měkkých tkání, případně k lepšímu zobrazení samotného metastatického ložiska. V nedávné době bylo publikováno i použití kvantifikačních hodnot difuze protonu při diferenciaci benigní a maligní fraktury na MR (6).

Technika výkonu

Vertebroplastiku provádíme většinou v analgosedaci s podáním opiátu a sedativa. Lokálně je aplikováno anestetikum. Ačkoliv lze vertebroplastiku provádět jen za pomoci skiaskopie ve dvou projekcích, preferujeme kombinaci skiaskopie a CT, jež poskytne detailnější pohled, a to zvláště při průniku vertebroplastické jehly v blízkosti páteřního kanálu.

V zásadě existují dva základní přístupy do obratlového těla – transpedikulární a extrapedikulární (7). Obvykle volíme transpedikulární přístup, a to zvláště u bederních a dolních hrudních obratlů. Extrapedikulární přístup bývá volen u horních a středních hrudních obratlů. Po naplánování trajektorie na CT označíme místo vpichu na kůži. Po dezinfekci operačního pole a aplikaci lokálního anestetika a po iniciální incizi kůže pronikáme vertebroplastickou jehlou pod skia kontrolou k obratlovému tělu (obr. 2). Jehlu se snažíme směřovat co nejblíže k místu fraktury a zároveň co nejdále od páteřního kanálu a doprostřed obratlového těla. Poté za skiaskopické kontroly aplikujeme kostní cement a jeho finální depozici ověříme pomocí CT (obr. 3).

Pacient při nekomplikovaném průběhu může být po 3 hodinách vertikalizován a hospitalizace většinou nepřesáhne 1–2 dny. Analgetický efekt bývá při správné indikaci přítomen ve více než 90 % případů prakticky okamžitě. Na našem pracovišti provádíme v současné době cca 250 těchto výkonů ročně.

Komplikace

Komplikace vertebroplastiky jsou při správném provedení zkušeným týmem poměrně vzácné. K nejzávažnějším komplikacím patří únik cementu do páteřního kanálu a plicní embolie cementu. Průnik cementu do meziobratlové ploténky, který je poměrně častý, nelze považovat za komplikaci, může mít i pozitivní účinek. Teorie, že tímto průnikem dochází k snazší fraktuře sousedního obratle, nebyla statisticky jednoznačně prokázána (8).

Alternativy výkonu

Alternativami výkonu jsou konzervativní léčba, operační řešení, případně využití jiné minimálně invazivní techniky, například kyfoplastiky.

Konzervativní léčba se provádí analgetiky, klidem na lůžku a eventuálně podáním kalcitoninu či parathormonu (9). Dlouhodobější imobilizace, zvláště u starších pacientů, je však spojena s rizikem tromboembolické příhody, případně pneumonie.

Operační léčba není u většiny starších pacientů indikována, a to vzhledem k spolu prakticky vždy přítomné osteoporóze, vícečetným frakturám a rovněž z hlediska neúměrných operačních rizik spojených s výkonem v delší celkové anestezii.

Alternativně použitelná perkutánní kyfoplastika stojí v indikačním spektru mezi otevřenou operační technikou a vertebroplastikou. U většiny pacientů lze dosáhnout srovnatelného léčebného výsledku ve variantě nákladově významně levnější a výkonově méně invazivní vertebroplastika (10). I z tohoto důvodu na našem pracovišti kyfoplastiku provádíme jen výjimečně.

EPIDUROSKOPIE

Epiduroskopie neboli spinální endoskopie je minimálně invazivní zákrok uvedený do klinické praxe v 90. letech 20. století, nicméně její rutinní využití je stále omezeno na vysoce specializovaná centra. Epiduroskopie je jak diagnostický, tak léčebný výkon, který je indikován především u pacientů s radikulárním syndromem v oblasti bederní páteře, a to zvláště u tzv. failed back surgery syndrome (FBSS) (11).

FBSS je klinická jednotka, do níž jsou zahrnuti pacienti, u kterých po provedené operaci páteře (často i opakovaných operacích) přetrvává kořenové dráždění obtížně reagující na léčbu. Zdrojem tohoto kořenového dráždění bývají většinou fibrózní srůsty, do nichž je zahrnut postižený nervový kořen (12). Léčba tohoto syndromu je obecně velmi svízelná.

Diagnostika před výkonem

Před výkonem musí vždy proběhnout MR vyšetření, většinou s aplikací kontrastní látky, k přesnějšímu určení fibrózních srůstů (obr. 4) a k provedení korelace mezi klinickým a grafickým nálezem. Čím méně kořenů je klinicky i graficky postiženo a čím lepší je korelace mezi klinickým a grafickým obrazem, tím vyšší je i pravděpodobnost úspěchu výkonu. Ta se zatím – při správné indikací – pohybuje okolo 30–50 % (11).

Technika výkonu

Flexibilní sonda s optickým vláknem je zavedena axiálně skrz ochranné pouzdro podobné pouzdru standardně používanému při katetrizačním angiografickém vyšetření. Vlastní stranově řiditelný vodící katétr optiky sondy je konfigurován k současnému použití pomocného instrumentária speciálních léčebných modulů, například deliberačních balónkových katétrů, bioptických klíštěk, neuromodulačních či laserových katétrů. Pomocí endoskopu je možná vizualizace v reálném čase (obr. 5), navíc sondu endoskopu i pomocného instrumentária lze kontrolovat pomocí CT vyšetření a skiaskopie (obr. 6).

Přístupovou cestou epiduroskopu je dolní sakrální hiatus (vstup je identicky s přístupem známým při aplikaci tzv. kaudálních či sakrálních bloků) nebo je možný přímý intraforaminální perkutánní vstup navigovaný pod skiaskopickou, případně CT kontrolou. Vlastní cílovou vyšetřovanou a léčenou patologickou strukturou je fibrózní tkáň v oblasti páteřního kanálu generovaná reaktivní sterilní zánětlivou reakcí v terénu pooperačních změn i degenerativní diskopatie. Dle konkrétní anatomické situace v cílovém prostoru lze z bočních portů endoskopu vysunout a použít některý z výše uvedených modulů. V některých případech lze například roztažením balónku srůsty mechanicky rozrušit či oddělit od příslušného odstupujícího kořene (obr. 7). Případně lze za pomoci neuromodulace ovlivnit vlákna vedoucí bolest a tím dosáhnout analgetického efektu (13). Na závěr výkonu lze přímo endoskopem do pracovního prostoru aplikovat adjuvantně anestetikum s kortikoidem.

Výkon je prováděn standardně v režimu lokální anestezie a analgosedace, optimálně v týmové spolupráci s algeziologem. Tato varianta řízené lehké anestezie pacienta umožňuje občasný verbální kontakt nutný k ověření obvyklé kořenové iradiace, resp. topiky, léze v oblasti zavedeného endoskopu a je zvláště důležitý při neuromodulaci.

Epiduroskopie doposud není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Na našem pracovišti ji provádíme v rámci grantové institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR.

Alternativy výkonu

Alternativou výkonu je konzervativní léčba, případně implantace pumpy s postoupnou aplikací anestetika, eventuálně obstřik příslušného kořene pod CT kontrolou. Další možnou alternativou je reoperace, nicméně ta často vede k tvorbě nových fibrózních srůstů. Rehabilitační léčba doprovází všechny zmíněné možnosti léčby FBSS.

Komplikace

Komplikace výkonu jsou poměrně vzácné, nejčastěji se jedná o průnik do intradurálního prostoru.

Poděkování

Podpořeno v rámci Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR IG154302.

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam zkratek

AG         angiografie

CT          výpočetní tomografie

FBSS     failed back surgery syndrome

MR         magnetická rezonance

STIR      short tau (inversion time) inversion recovery

TSE       MR sekvence rychlého spinového echa

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Josef Vymazal, D.Sc.

Radiodiagnostické oddělení

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30  Praha 5

Tel.: 257 273 200

e-mail: Josef.Vymazal@homolka.cz