Incidence diabetu z pohledu dávek systému sociálního zabezpečení

Souhrn

Článek analyzuje vývoj posudkové činnosti z pohledu posuzování zdravotního stavu pro účely vybraných dávek ze systému sociálního zabezpečení u osob s diabetem od roku 2012 do roku 2016.

Posudková kritéria posuzování invalidity, stupně závislosti pro účely příspěvku na péči a posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a průkaz osoby zdravotně postižené jsou upraveny příslušnými právními předpisy.

Incidence invalidity pro diabetes od roku 2012 do roku 2016 se snížila o 13 % a u stupně závislosti o 10 %. Počet posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku se zvýšil o 57 %, pro účely příspěvku na zakoupení, úpravu nebo opravu motorového vozidla se snížil o 8 %. Nejvýznamněji, a to o 150 %, stoupl počet posouzení pro účely průkazu osoby zdravotně postižené.

Epidemie diabetu v populaci se neodráží v incidenci invalidity a stupně závislosti, u kterých dochází k poklesu počtu posouzených případů, ačkoliv obě tyto posudkové kategorie představují téměř 70 % z celkové posudkové činnosti. K nárůstu počtu posouzení došlo u průkazu osoby zdravotně postižené a příspěvku na zvláštní pomůcku. Příčinou zjištěného stavu může být nesprávné statistické vykazování, nevyhovující posudkově medicínská kritéria nebo nízká informovanost pacientů.

Klíčová slova:
diabetes mellitus, invalidita, stupeň závislosti

ÚVOD

V České republice žije s diagnózou diabetu (DM) asi 9–10 % populace a jedná se tak o jedno z nejčastějších neinfekčních onemocnění v populaci.

Rostoucí prevalence diabetu 2. typu (DM2) vede celosvětově k označení výskytu diabetu za epidemii (1, 2). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je v současnosti na světě diabetem postiženo asi 360 milionů obyvatel a očekává se, že v roce 2030 to bude více než 550 milionů. Dle ÚZIS (NZIS report 09/2016: K/1) incidence nových případů DM vykazuje v čase stoupající tendenci – z 56 398 nových případů v roce 2007 na 80 255 v roce 2015, meziročně se počet nových případů navyšuje cca o 3 tisíce pacientů. Standardizovaná incidence činila v roce 2015 7,6 nového případu na 1000 osob v populaci (3).

V průběhu času klesá podíl pacientů léčených pouze dietou (z 22 % v roce 2011 na 16 % v roce 2015) a naopak stoupá podíl pacientů léčených perorálními antidiabetiky. Podíl pacientů léčených inzulinem zůstává stabilní (3–9).

Každoročně zemře mezi 20 a 30 tisíci pacienty s DM, i když diabetes nemusí být přímou příčinou úmrtí. Diabetes mellitus se tak stal celospolečenským závažným problémem, a to jak zdravotnickým, tak ekonomickým, s významnými sociálními dopady do života pacientů. Sociální dopady epidemie diabetu se odráží v systému sociálního zabezpečení vyplácením dávek jak z důchodového a nemocenského pojištění (pojistné dávky), tak ze systému sociální pomoci (nepojistných dávek), jako jsou příspěvek na péči a dávky pro osoby se zdravotním postižením (příspěvek na zvláštní pomůcku, průkazy osoby zdravotně postižené) (10–15). Dle Kvapila (2015) náklady vyplácené pacientům na invalidní důchody v důsledku pozdních komplikací DM činí každoročně cca 2,5 mld. Kč (15). Diabetes mellitus je vážným společenským problémem s ekonomickými dopady, a to zejména v důsledku vzniku pozdních orgánových komplikací, jež jsou hlavním důvodem žádostí o poskytnutí dávek ze systému sociálního zabezpečení, které tvoří nepřímé náklady léčby diabetu.

Cílem článku je proto analyzovat vývoj lékařské posudkové činnosti u osob s diabetem pro systém důchodového pojištění a sytém sociální pomoci. Předkládáme čtenářům i několik možných hypotéz vyplývajících ze závěru analýzy a také návrh možných řešení, jež by přispěla k optimálnímu posudkově medicínskému přístupu k osobám s diabetem.

INVALIDITA

Posudková kritéria posuzování invalidity jsou upravená vyhláškou č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity. V kapitole IV Poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek přílohy vyhlášky o posuzování invalidity je uveden v položce 2 druh zdravotního postižení diabetes mellitus. Příloha vyhlášky je zpracována s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života. Výsledky posouzení invalidity pro onemocnění DM1 a DM2 za období 2010–2016 ukazuje tab. 1 (16, 17).

Z tabulky vyplývá, že ačkoli počet diagnostikovaných onemocnění diabetem v populaci každoročně narůstá, počet posouzení invalidit pro onemocnění diabetem od roku 2012 do roku 2016 poklesl o 13 %. V roce 2012 bylo posouzeno celkem 5574 osob, zatímco v roce 2016 to bylo 4415 osob. Značný pokles nastal u posouzení pro DM1 ze 4281 osob v roce 2012 na 2785 osob v roce 2016. I přes tento pokles tvoří posouzení osob pro DM1 60 %. Počet neuznaných invalidit se nemění a pohybuje se okolo 10 % z celkového počtu posouzení.

STUPEŇ ZÁVISLOSTI PRO ÚČELY PŘÍSPĚVKU NA PÉČI

Posudková kritéria posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči jsou upravená v příloze č. 1 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči se posuzuje podle schopnosti posuzované osoby zvládat 10 základních životních potřeb (ZŽP), jež jsou definovány souhrnem jednotlivých aktivit. Při hodnocení schopnosti zvládat ZŽP se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost osoby tyto potřeby zvládat. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním běžně dostupných pomůcek, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti a/nebo s využitím zdravotnického prostředku (18, 19).

Tab. 2 ukazuje pokles posouzení stupně závislosti z celkem 5156 posouzení v roce 2012 na 4686 posouzení v roce 2016 (tj. o téměř 10 %). Tento pokles nastal i přes nárůst posouzení u DM2 – v roce 2016 to bylo 2009 posouzení oproti 1161 v roce 2012 (tj. o 73 %). Počet neuznaných případů stupně závislosti klesl z 18 % v roce 2012 na 16 % v roce 2016. Naopak nastává výrazné zvýšení počtu posouzení stupně závislosti osob starších 65 let pro diabetes 2. typu. Od roku 2012 do roku 2016 se jedná o nárůst o 65 %, v roce 2012 bylo posouzeno 965 osob ve věku nad 65 let a v roce 2016 již 1595.

PŘÍSPĚVEK NA ZVLÁŠTNÍ POMŮCKU A PRŮKAZ OSOBY ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ

Posudková kritéria posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a průkazu osoby se zdravotním postižením (OZP) upravuje příloha k zákonu č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, a přílohy č. 1, 2, 3 a 4 k vyhlášce č. 388/2011 Sb., o provedení některých ustanovení o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením. Pro posouzení přiznání průkazu OZP je rozhodující jak vyhodnocení zdravotního stavu, tak i posouzení funkčního dopadu zdravotního postižení na omezení schopnosti pohyblivosti a orientace. Pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku se posuzuje, zda jde o osobu s těžkou vadou nosného či pohybového ústrojí nebo s těžkým sluchovým postižením, těžkým zrakovým postižením, případně s těžkou nebo hlubokou mentální retardací a zdravotní stav nevylučuje poskytnutí příspěvku na zvláštní pomůcku (20, 21).

Tab. 3 ukazuje počet posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na specifickou zdravotní pomůcku, tj. na zakoupení, úpravu a opravu motorového vozidla. Tab. 4 přibližuje počet posouzení zdravotního stavu pro účely průkazu osoby zdravotně postižené.

Od roku 2012 do roku 2016 stoupl počet posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku o 57 %. Počet neuznaných případů tvořil 42 % v roce 2012 a 41 % v roce 2016. Vzestup žádostí o posouzení pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku by odpovídal zvyšujícímu se výskytu orgánových komplikací diabetu. Počet posouzení pro účely příspěvku na zakoupení, úpravu či opravu motorového vozidla klesl od roku 2012 do roku 2016 o 8 % (z 238 posouzení na 219) a počet neuznaných případů za toto období klesl o 1 % (ze 76 na 75 %). Počet neuznaných žádostí je v posudkové kategorii posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku – motorové vozidlo – nejvyšší ze všech posudkových kategorií (invalidita, stupeň závislosti).

Pozn.: I. stupeň – průkaz TP, II. stupeň – průkaz ZTP, III. stupeň – průkaz ZTP/P.

Za sledované 5leté období stoupl počet posouzení zdravotního stavu pro účely průkazu osoby zdravotně postižené (OZP) o 150 % (z 1175 na 2939). Jde o nejvyšší nárůst posouzení ze všech sledovaných posudkových kategorií. Současně se významně snížil počet neuznaných případů ze 43 % v roce 2012 na 10 % v roce 2016.

DISKUSE

Zvyšující se výskyt zejména pozdních komplikací DM podmiňuje zvýšenou morbiditu i mortalitu diabetické populace. Většina farmakoekonomických analýz uvádí, že náklady spojené s terapií diabetu jsou z větší části spotřebovány na léčbu jeho komplikací. Specifickým důsledkem dlouhodobého diabetu je jak riziko vzniku komplikací mikrovaskulárních (retinopatie, nefropatie, neuropatie), tak i makrovaskulárních (ischemická choroba srdeční, ateroskleróza mozkových a periferních tepen, slepota, chronické selhání ledvin, syndrom diabetické nohy) (22–31). Komplikace diabetu považujeme za hlavní důvod jak uznání invalidity, tak rovněž stupně závislosti a dalších dávek ze systému sociálního zabezpečení.

Při posuzování zdravotního stavu pro účely dávek ze systému sociálního zabezpečení je nezbytným předpokladem právě dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav (DNZS), který je sice definován speciálně pro účely každého zákona, a tedy každé posudkové kategorie, ale pro naše účely analýzy vývoje invalidity, stupně závislosti a příspěvku na zvláštní pomůcku jej lze zobecnit. Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se považuje takový, který omezuje tělesné, smyslové či duševní schopnosti člověka nebo omezuje jeho funkční schopnosti, pokud trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok.

Základním principem posudkového hodnocení je stanovení DNZS s dopadem na funkční schopnosti osoby. Ačkoli se tak posudkové hodnocení nesoustředí na diagnózu, ale funkční postižení, pro statistické účely jsou sledována určující onemocnění vedoucí k invaliditě nebo stupni závislosti, jež jsou rozhodující příčinou DNZS. (15, 17, 32). Proto jsme při analýze sledovali počet případů posouzení pro dg. E10 a dg. E11 dle MKN-10.

Mezi pacienty převládá DM 2. typu (85 % v roce 2015) následovaný poruchou glukózové tolerance (7 %) a DM 1. typu (6–7 %); zbytek případů tvoří sekundární diabetes (1–3). Počet případů posouzení pro invaliditu však neodpovídá tomuto populačnímu rozložení, neboť u invalidity tvoří 60 % posouzených osoby s DM1. Současně dochází k poklesu počtu posouzených případů o 13 % za 5 let. S klesající incidencí invalidity pro diabetes klesá rovněž incidence stupně závislosti, a to o 10 %.

Prevalence DM stoupá s rostoucím věkem a očekává se jeho další nárůst v důsledku zvyšujícího se zastoupení seniorů v populaci. Mezi 20. a 30. rokem života se DM objevuje u 2–3 % populace, zatímco u osob ve věku > 65 let u 20 %. Převážně půjde o DM 2. typu, zatímco DM 1. typu se bude týkat jen 5–10 % starších diabetiků (26, 30).

Příjemci příspěvku na péči, jehož podmínkou je uznání stupně závislosti, jsou především senioři, kteří tvoří 75 % všech jeho příjemců (z průměrného počtu 140 tisíc všech posouzení stupně závislosti za rok tvoří cca 100 tisíc osob senioři ve věku > 65 let) (33). Počet posouzení stupně závislosti osob s diabetem starších 65 let v roce 2016 představoval 79 %, což potvrzuje status příspěvku na péči jako seniorské dávky i u diabetu. Od roku 2012 do roku 2016 došlo k nárůstu počtu posouzení osob starších 65 let o 65 % (z 959 na 1595 případů), a to i přes výsledný pokles počtu všech posouzení stupně závislosti. Toto zjištění by odpovídalo nárůstu seniorů s DM2 v populaci, i když bychom očekávali nárůst daleko vyšší vzhledem k epidemiologické situaci.

Invalidita a stupeň závislosti tvoří nejpočetnější posudkové kategorie z celé posudkové činnosti, přesto u nich dochází ke každoročnímu poklesu posouzených případů. Domníváme se, že tento trend může mít několik příčin:

První příčinou může být nepřesné statistické vykazování, kdy jako základní diagnóza uznání invalidity či stupně závislosti není uveden ani kód E10, ani E11.

Druhým důvodem nezvyšujícího se počtu případů invalidity pro DM by mohl být nárůst DM2 u seniorů, kteří již nemohou pobírat invalidní důchod z důvodu dosažení věku 65 let či důchodového věku, což by odpovídalo zjištěným výsledkům. Tuto hypotézu však vyvrací zjištění poklesu celkové incidence stupně závislosti. Pokles incidence invalidity a stupně závislosti, zejména pak vyšší procento neuznaných žádostí (10 % invalidita, 16 % stupeň závislosti), by bylo možné vysvětlit i stávajícími posudkově medicínskými kritérii. Jak uvádí závěrečná zpráva veřejné zakázky MPSV z roku 2016 („Promítnutí pokroků lékařské vědy do posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity“), nelze medicínu založenou na důkazech v její rozmanitosti a současně s nutností individuálního přístupu ke každému klientovi plně zachytit v právním předpisu. Do budoucna se proto navrhuje zvážit odklon od silné právní regulace posuzování invalidity. Obdobný projekt sice nebyl pro vyhodnocení stávajících posudkových kritérií stupně závislosti dosud zpracován, ale s přihlédnutím ke skutečnosti, že tato kritéria byla vytvořena jako dočasná pro první etapu sociální reformy v roce 2011, se i zde nabízí ke zvážení jejich aktuální zpracování s přihlédnutím k novým diagnostickým a léčebným možnostem diabetu. Možným důvodem malého nápadu žádostí může být rovněž nízká informovanost pacientů o možnostech získání dávek ze systému sociálního zabezpečení.

V roce 2016 bylo lékaři okresních zpráv sociálního zabezpečení vypracováno celkem 415 459 posudků, v roce 2015 bylo pro účely poskytování dávek a služeb sociálního zabezpečení podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem vypracováno celkem 421 221 posudků (o 4419 méně než v roce 2014). Z celkového počtu posudků tvoří v průměru 34 % posouzení invalidity, 34 % posouzení stupně závislosti, téměř 22 % posouzení pro účely průkazu OZP a pouze necelá 3 % posouzení pro příspěvek na zvláštní pomůcku, včetně motorového vozidla.

Třetí nejčastěji se vyskytující posudkovou kategorií nejen u diabetu je tak posuzování zdravotního stavu pro účely průkazu osoby zdravotně postižené. Dalo by se očekávat, že z důvodu orgánových komplikací, jako je např. syndrom diabetické nohy, bude schopnost pohyblivosti takto postižených osob značně omezena a dojde k nárůstu žádostí o posouzení, což se potvrdilo. Dle provedené analýzy se jedná o nejvyšší nárůst posouzení za sledované období, a to o 150 %, z toho u DM2 z 277 případů v roce 2012 na 1433 případů v roce 2016.

Čtvrtou sledovanou posudkovou kategorií bylo posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a na zvláštní pomůcku – motorové vozidlo. Do analýzy jsme tuto posudkovou kategorii zařadili z důvodu vysokých finančních nákladů, neboť maximální možná výše příspěvku je 350 000 Kč, s výjimkou příspěvku na zvláštní pomůcku poskytovaného na pořízení schodišťové plošiny, jehož maximální výše činí 400 000 Kč, a příspěvku u motorového vozidla ve výši 200 000 Kč. Od roku 2012 do roku 2016 stoupl počet posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku o 57 %, ale klesl počet posouzení pro účely příspěvku na zakoupení, úpravu nebo opravu motorového vozidla o 8 % (z 238 posouzení na 219). Počet neuznaných případů však tvořil u žádostí o zvláštní pomůcku 42 % v roce 2012 a 41 % v roce 2016. U žádostí o příspěvek na zakoupení motorového vozidla tvořila část neuznaných žádostí v roce 2016 75 % Překvapivě vysoké procento neuznaných žádostí i přes poměrně nízký počet posouzení vyvolává otázku, zda stávající posudková kritéria odrážejí adekvátně potřeby osob s diabetem.

ZÁVĚR

Výsledky analýzy ukázaly, že epidemie diabetu v populaci se neodrážejí v incidenci dávek ze systému sociálního zabezpečení podmíněných DNZS, zejména invalidity a stupně závislosti. U obou těchto posudkových kategorií došlo za 5leté sledované období k poklesu počtu posouzení. K nárůstu počtu posouzení však došlo u žádostí o průkaz osoby zdravotně postižené. Současně se významně snížil počet neuznaných případů ze 43 % v roce 2012 na 10 % v roce 2016. Tuto posudkovou kategorii můžeme tedy považovat za odpovídající epidemiologické situaci diabetu. Nárůst počtu posouzení zaznamenalo také posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku, ale poklesl počet posouzení na příspěvek na motorové vozidlo; u obou kategorií je vysoký počet neuznaných žádostí (42 a 75 %).

Důvody stávajícího poklesu incidence invalidity a stupně závislosti mohou být jednak v nedostatečně vedených a sledovaných statistických údajích, jednak v nastavených posudkově medicínských kritériích. Poslední možnou příčinou by mohla být i nízká informovanost pacientů o jejich nárocích na dávky ze systému sociálního zabezpečení.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství

Lékařská fakulta UK v Plzni

Alej Svobody 31

323 18 Plzeň

Tel.: 377 593 541

e-mail: libuse.celedova@lfp.cuni.cz