Uplynulých třicet let české dermatovenerologie

Podobně jako jiné medicínské obory se i dermatovenerologové rychle sžili s realitou, že nejzápadnější část dostupné Evropy není v Chebu nebo v zahraničí za Magdeburkem. Dříve mocnému východoberlínskému profesorovi Sönnichsenovi už k sedmdesátinám v roce 2000 nepřijel z Čech popřát na jeho party na romantické zřícenině hradu nikdo, ale mnichovskou nástupní přednášku profesora Ruzicky nebo odborné rozlučkové sdělení profesora Plewiga Češi vyslechli.

Evropanství vnímáme jako samozřejmost. Mně na klinice nepřijde neobvyklé, že se se svými spolupracovníky setkávám při jejich práci na klinikách nebo laboratořích v zahraničí. Nepřekvapí mne, že například kolegyně Blanka si vytvoří ostruhy v Hamburku, aby je zhodnotila v Kalifornii, a po čtyřech letech práce jinde mi nabídne pedagogické služby jednou v týdnu a zbytek doby tráví pracovně v Berlíně.

Nedivím se, že si jiní kolegové (Daniela, Janička, Martin nebo Juraj) podávají dveře na klinice v Mnichově. Už je také nepoprosím, aby mi dovezli digitálky za marku nebo krabičku tyčinek Mars, o což jsem byl žádán svými kolegy z Prahy v době, kdy jsem tam na začátku 90. let pracoval já. Snadno jsem si zvykl, že místo mých klinických kolegů pracujících v zahraničí léčí naše pacienty v Praze Elena, Orestis, Stephanie, Thanos, Devika, Diogo nebo že mi Spyros dělá na klinice primáře.

Jak složité bylo dříve vyrazit do SRN v oblíbeném Trabantu nebo v luxusním Wartburgu. Profesor Šťáva, bývalý přednosta 2. kožní kliniky v Praze 2, který byl před revolucí hrdý na to, že vlastnil západní vůz Peugeot 205, jednou v Čs. dermatologii napsal, že u nás to budí nepřekonatelnou závist a v Německu mezi kolegy pohledy plné soucitu. I téměř dokonalý Wartburg tam budil s oblaky modrého olejového dýmu pozdvižení a to, že se jedná o kvalitní německý vůz, jsem říkal jen těm nejzlobivějším západním Němcům.

Dnes je to tak jednoduché. Po Evropě zaplatíme za letenku někdy méně než za vlak po Česku, přesto ale volíme různé alternativní komunikační kanály (např. Facetime, Viber, Skype a další) nebo si bez problému uspořádáme videotelekonferenci s partou kolegů z různých míst zeměkoule. Pokud se už ale vydáme do zahraničí, třeba na kongres, využíváme to obvykle skutečně k účasti na dané akci a nikoliv k dříve oblíbeným nákupům.

Náš čas se stal dražším. Nejvíc se to pozná tam, kde opravdu pracujete na sebe. Vytížení ambulantní dermatovenerologové, pracovníci laserových center nebo zkrášlovacích salónů mají diáře plné i na několik měsíců dopředu a cesty do zahraničí nebo i na domácí akce stále pečlivěji zvažují a plánují je třeba s ročním předstihem.

Dermatovenerologie prožívá v posledních desetiletích obrovský rozmach v oblasti vědecko-výzkumných aktivit, které postupně přinášejí vysvětlení patofyziologických mechanismů  řady kožních onemocnění, s čímž souvisí i rozvoj nových terapeutických postupů. Již dlouhou řadu let neplatí, že kožní lékař „zkouší mastičky“ a nakonec stejně skončí u pasty na parkety.

V tomto krátkém přehledu se nemohu věnovat všem oblastem moderní dermatologické péče, kterou jsme začali v posledních letech používat. Patřily by sem např. speciální ultrafialové zářiče se selektivním spektrem v UV-B oblasti o vlnové délce 311 a 308 nm, vyzařované trubicovými zdroji nebo lasery, které se používají k léčbě chronických zánětlivých a hyperproliferativních chorob. Neměli bychom zapomenout ani na doporučované dermatochirurgické postupy při odstraňování melanomů společně se sentinelovými uzlinami. Již sama diagnostika pigmentových afekcí se významně zlepšila objevem dermatoskopu a ještě více zdokonalila jeho digitálním vyhodnocovacím příslušenstvím.

Zmínit bychom měli i extrakorporální fotoferézu při léčbě mycosis fungoides, kdy se leukocyty pacienta mimotělně exponují UV-A záření v kombinaci s aplikací psoralenů. V našich terapeutických schématech nás ovlivňuje také moderní životní styl, ke kterému patří zdravý a svěží vzhled. Androgenetická alopecie již dnes není považována za symbol mužnosti, ale za společenský handicap, a proto kromě zdokonalených mikroštěpových transplantací vlasů, připravovaných pod mikroskopem nebo odebíraných a transplantovaných speciálními jehlami, máme k dispozici i účinnou medikamentózní léčbu finasteridem. Stárnoucímu vzhledu se snažíme zabránit chemickým, mechanickým či laserovým peelingem, aplikací výplní do vrásek, mezoterapií, kmenovými buňkami nebo botulotoxinem.

Také s dříve oblíbeným salicylovým lihem na akné nevystačíme. To se už nepovažuje za přechodnou vadu na kráse, ale za lehčí, eventuálně i závažné onemocnění s rizikem trvalých následků. Proto máme k dispozici zevní i celkově podávaná farmaka s obsahem retinoidů, benzoylperoxidu, kyseliny azelainové a dalších. Obdobně nahlížíme na léčbu mykotických onemocnění, především nehtů. Protože se jedná nejen o infekční onemocnění, ale mohou být chápána jako locus minoris resistentiae, aplikujeme kromě nových zevních prostředků také účinná celková antimykotika na bázi moderních azolů a alylaminů. Dříve používaný griseofulvin či ketokonazol s chirurgickou ablací nehtových plotének se již dnes považuje spíše za středověkou metodu než za postup lege artis.

Stejně jako v jiných oborech však hraje i v dermatovenerologii podstatnou roli snaha o cílené ovlivňování imunitních pochodů. V zevní dermatologické terapii nahrazují kortikoidní externa s celým známým spektrem nežádoucích účinků inhibitory kalcineurinu. Jedná se o dvě substance – pimekrolimus a takrolimus. První z nich je k dispozici v krémovém základu, druhý v masťové bázi. Oba preparáty se používají s úspěchem u atopického ekzému i u dětí, protože jejich resorpce do systému je především u pimekrolimu neměřitelná. Pimekrolimus lze používat u dětí již od 3 měsíců věku, takrolimus od 2 let.

V dermatologii se také stále rozšiřuje podávání imunomodulátorů. K nejčastěji používaným cytokinům patří interferon alfa, který podáváme jako součást adjuvantní protinádorové terapie, především u melanomu. U jeho metastazujících forem máme k dispozici i další cílené léky – biologika s účinky proti receptorům CTLA-4 a PD-1 nebo malé molekuly proti mutaci BRAF nebo proteinu MEK. Další nadějnou možností je ovlivňování metastáz pomocí kombinace systémově podávaného biologika proti PD-1 a do metastáz aplikovaného talimogenu laherparepvecu, tedy modifikovaného viru herpes simplex. K lokálně podávaným preparátům patří také imichimod, který indukuje syntézu a uvolňování interferonu alfa, interleukinu 1, 6 a 12 a tumor nekrotizujícího faktoru alfa z monocytů a dendritických buněk. Tím dochází k modulaci imunitní reakce v oblasti T_H1 buněk. Na základě těchto vlastnosti se imichimod používá u virových a nádorových kožních změn. Je vhodné jej použít např. u condylomata acuminata, dále jej lze nasadit v terapii prekanceróz a ze zdravotního pojištění je hrazen u bazaliomů. U lokálně progredujících variant tohoto maligního kožního nádoru, které nejsou řešitelné ani dermatochirurgicky, ani ozářením, nasazujeme s velmi dobrými výsledky vismodegib, což je blokátor receptoru Smoothened v metabolické dráze Hedgehog.

V léčbě psoriázy se dnes setkáváme kromě již etablované terapie s využitím různých cíleně působících preparátů pro celkovou aplikaci. Vedle již standardně používaného cyklosporinu a takrolimu je k dispozici široká škála dalších preparátů. Adalimumab či infliximab jsou monoklonální protilátky a etanercept fúzní protein proti TNF-α, které působí útlum zánětlivé reakce u psoriázy, adalimumab i u těžké hidradenitis suppurativa. Novější preparáty používané na psoriázu – ustekinumab, secukinumab či ixekizumab – tlumí aktivitu interleukinu 12, 23 nebo 17.

Protože u psoriázy je třeba kromě zánětu tlumit i hyperproliferaci, řadu let se podává metotrexát. Další látkou s nekompetitivním a reverzibilním útlumem enzymu inosin-monofosfát dehydrogenázy a tím ovlivnění biosyntézy GMP, který je potřeba k biosyntéze nukleových kyselin, je mykofenolát mofetil. Leflunomid je isoxazolový derivát, jehož aktivním metabolitem je dihydroorotát dehydrogenáza, která tlumí pyrimidinovou syntézu. Ta je důležitá pro tvorbu T a B lymfocytů. Denileukin diftitox je další lék, který ovlivňuje receptory interleukinu 2, ale naprosto jiným způsobem. Lidský IL-2 je totiž fúzován s fragmentem difterického toxinu, čímž vzniká toxický protein, který vyřadí aktivované T lymfocyty.

Lze předpokládat (a konkrétní informace to potvrzují), že dermatologický výzkum bude každým dnem přinášet další terapeutické možnosti a že se budeme stále více léčebně přibližovat patogenetickým základům kožních chorob.

prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA

Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady