Účinná kontrola tabáku nemusí být nákladná ani cílená na děti

Istanbul, 26. až 29. března 2014

Istanbul, Association of European Cancer Leagues a Turecká národní koalice Tabák nebo zdraví hostili 26. až 29. března 2014 již 6. evropskou konferenci Tabák nebo zdraví. Mezi téměř 500 účastníky ze 46 zemí byly známé tváře mezinárodní kontroly tabáku a autoři mnoha významných publikací. Konference tak měla vysokou odbornou úroveň a její jasné doporučení přistupovat k tabákovému průmyslu stejně jako k jiným původcům devastujících epidemií, tedy jej eliminovat, bylo podložené.

Obecně se kontrolou tabáku již tradičně zabývá Škála kontroly tabáku (Joossens L, Raw M. Tobacco Control Scale 2013 in Eurrope, ECL, Brussels, 2013). Tato škála hodnotila 34 zemí Evropy včetně Chorvatska, Srbska, Turecka a Ukrajiny v základních účinných krocích, kterými jsou cena cigaret, naprostý zákaz reklamy a propagace včetně místa prodeje, nekuřácké veřejné prostory, vzhled krabiček a zdroje vynaložené na kontrolu a léčbu závislosti na tabáku. Kromě posledního bodu jsou to legislativní opatření, která stát nic nestojí: Kuřák si zapálí za dveřmi místo přede dveřmi, krabičky tiskne výrobce. Pokud jde o daně, je ekonomika obzvlášť zajímavá: Za méně prodaných cigaret s vyšší daní vybere stát víc peněz, které by tak mohl investovat do kontroly tabáku.

Bohužel, ČR je v této škále na 31. místě, tedy čtvrtá od konce, za námi už je jen Kypr, Německo a Rakousko.

Právě tyto legislativní kroky jsou tím, co sníží kouření dětí – nákladné a málo účinné školní programy či zákaz prodeje mladistvým, které jsou jistě správné, nejsou účinnou prevencí užívání tabáku a konference jim pozornost nevěnovala.

Prof. Simon Chapman z univerzity v Sydney upozornil, že pokud by Austrálie byla v Evropě, byla by na prvním místě škály kontroly tabáku – prevalence kouření je jen 15 %, 90 % kuřáků lituje, že kouří, tedy jen 1,5 % obyvatel Austrálie jsou „spokojení kuřáci“. Významný pokles prevalence je zejména mezi mladými. Chapman zdůraznil, že v Austrálii se nikdy žádná kampaň nezaměřila na děti a mladé – byla vždy cílená na kouření obecně, bez zmiňování věku. To potvrzuje výše uvedený význam vysoké ceny, nekuřáckých veřejných prostor, zákazu reklamy. Austrálie má i zákaz vystavování v místě prodeje a jako první země od roku 2012 jednotné balení. Zvýšil se počet těch, co nikdy nekouřili na 49 %, což znamená, že tento pokles prevalence je výsledkem prevence, nikoliv léčby.

Jednotné balení není bílá krabička, ale krabička s obrázkovým varováním na většině plochy, tedy padělání obrázku plic je asi stejně obtížné jako padělání velblouda. Není na ní žádné logo značky, odpadá tedy adherence a ztotožnění s oblíbeným symbolem – všechny názvy značek jsou uvedeny stejnou velikostí a stejným písmem. Z reakcí tabákového průmyslu je jasné, že je to klíčově důležitý bod kontroly tabáku: Mnoha cestami se snaží zastrašit vlády jiných zemí. Jsou to jednak žaloby na australskou vládu, jednak šíření falešných dat, například o tom, že spotřeba cigaret v Austrálii za první rok s novými krabičkami vzrostla – naopak, klesla o 0,9 %. Předpokládaný pokles prevalence kouření 6 % byl ve skutečnosti poklesem o 11 %, více kuřáků uvažuje o tom, že přestanou, cigarety z „ošklivých“ krabiček jim méně chutnají a hlavně – nelákají tolik děti. Nejvýznamnější dopad měly na osoby s nízkým socioekonomickýcm statutem.

Je zajímavé sledovat, co říká samotný tabákový průmysl: Na jedné straně označují dopad jednotných balení jako „katastrofální, zničující pro jejich byznys“, na druhé straně říkají, že takové opatření nemá žádný význam.

Austrálie plánuje v budoucnu dispenzarizaci kuřáků stejně jako pro jiná chronická onemocnění – dyslipidémie, hypertenze. Kuřáci by měli být registrováni a prodej cigaret možný pouze po předložení karty, možná za roční licenční poplatek...

Podobný přístup má Finsko. Prof. Jaakko Kaprio představil finský program TobaccoFree Finland 2040. Systematickou strategii kontroly tabáku mají Finové už od roku 1972 – cenová politika, nekuřácké veřejné prostory, zákaz vystavování i v místě prodeje atd., stále dokola. Každoroční pokles prevalence kouření je 0,5 %. Bohužel, u nás již více než 10 let kouří stále 30 % obyvatel, 2krát více než v zemích s účinnou kontrolou tabáku, která je navíc dobrou ekonomickou investicí pro stát, společnost i jednotlivce – nikoliv nákladná aktivita.

Také Skotsko plánuje být do roku 2043 nekuřácké. Bohužel ČR zatím nemá ani plán kontroly tabáku na několik příštích let. Doufejme, že nám v tom alespoň pomůže nová direktiva o tabákových výrobcích, která vstoupí v platnost v roce 2016. Na formulaci jejího konečného znění se podstatným dílem podílela organizace Smoke Free Partnership (www.smokefreepartnership.eu). Skupinu vedla Florence Berteletti Kemp, která mluvila o „endgame“ v Evropě: Je to realita nebo utopie? K „endgame“ máme rozhodně dobré důvody – tabák je příčinou 16 % všech úmrtí v Evropě, navíc jsme si tuto epidemii způsobili sami, měli bychom tedy přijmout odpovědnost.

Velký zájem byl o sdělení věnovaná elektronickým cigaretám (EC) – z pohledu toxikologa, epidemiologa, lékaře-zdravotníka, ekonoma i tabákového průmyslu. Jakkoliv mohou být EC kontroverzním tématem, neměly by rozdělovat komunitu kontroly tabáku. Je jasné, že jejich dopad na zdraví v porovnání s klasickým kouřením je minimální, i když nemusí být zcela nulový. Kdyby na ně přešli všichni kuřáci, znamenalo by to globálně nepochybně prevenci milionů předčasných úmrtí ročně. Stopová množství toxických či kancerogenních látek byla nicméně v některých výrobcích prokázána, přehled o tom přinesla publikace German Cancer Resaearch Center: Electronic Cigarettes – An Overview, Heidelberg, 2013, dostupná na www.tabakkontrolle.de. Nejpodrobnější monitorování spotřeby tabákových výrobků a nikotinu má v Evropě zcela jistě UK (viz volně dostupný web www.smokinginengland.info) – v roce 2013 tam poprvé klesla prevalence kouření významně pod 20 % (cca 17 %) a zdá se, že to částečně bude možné přičíst právě elektronickým cigaretám, i když dostatečně velké randomizované studie jejich účinnosti v léčbě závislosti na tabáku zatím nemáme. Ani užívání EC mladými, kteří zatím nekouřili, se nezdá být takovou hrozbou, jak někteří uvádějí, patří spíše do oblasti experimentování. V UK se očekává, že koncem roku 2014 budou regulovány jako forma náhradní terapie nikotinem. Určitá regulace je jistě potřeba. Pokud jde o pasivní kouření, i když je riziko EC blízké nule, mohly by normalizovat kouření tam, kam již nepatří. To je také jedna ze skulin, kterou využívá tabákový průmysl. Jeho problém je získávání dětí a adolescentů (dospělí kouřit nezačínají, je třeba, aby začaly kouřit děti), další ztráty zákazníků vznikají odvykáním kouření kuřáků: EC mohou také být jedinou možností, jak si zlepšit reputaci („jsme zodpovědní“), proniknout tam, kde se nesmí kouřit či vrátit se do světa reklamy, sponzorování a marketingu. Všechny velké tabákové firmy dnes vlastní některou značku EC.

Témat bylo mnohem více, všechna však sjednocoval nekompromisní přístup k výrobcům cigaret jako ke zdroji epidemie (nebrat jako partnery pro kontrolu tabáku), ke kuřákům jako k nemocným (poskytovat a hradit léčbu) a ke kontrole tabáku jako ekonomicky výhodné pro státní příjem. Vodítkem může být Rámcová úmluva o kontrole tabáku, zatím jediný právně závazný dokument WHO, o jehož existenci neví ani řada zdravotníků, natož politiků. Měla by nás inspirovat k jednomu zákonu na kontrolu tabáku.

Příští, tedy 7. evropská konference Tabák nebo zdraví bude opět za 3 roky, tedy v roce 2017.

Podpořeno projektem PRVOUK P25/LF1/2.

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie1. LF UK a VFN

Centrum pro závislé na tabákuIII. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz