Symbolická chirurgie*

Opakovaně nás překvapuje, že se musíme vzdát obtížně získaných, zdánlivě správných, ba dokonce úspěšných opatření, protože se ukážou jako mylná. Ze šesti miliard lidí nejsou ani dva stejní. Orgán je forma a řetěz událostí. Usilujeme o co nejlépe použitelné důkazy, ale ty nás dovedou jen k blízkosti pravdy. Přesto jsme to dotáhli dost daleko – za 100 let prodloužení života o 100 %.

Pokrok se vždy ukáže na jednom nepatrném místě. Je výsledkem původních a důležitých novinek. Každých dva až pět let jsou sdělovány výsledky, které potvrzují „nejnovější stav“. Ale ani v knihovně nevede přemisťování knih k obsahově novému poznání a ani to, je-li všechno publikováno v angličtině. K tomu, co nepochybně víme po 100 případech, nepotřebuje 1000. V této souvislosti hovoří Hegel velmi obsáhle o pojmu symbolické vědy.

V medicíně je pravdivé to, co považuje v rámci toho nikdy dokonalého poznání za pravdivé většina. Nejistota ve vědění je tak vyvážena vírou. Ale často nechceme pravdu znát. Náš mozek je vyvinutý tak, že nejlépe žijeme v navyklých drahách a vše nové pociťujeme jako rušivé, a proto to eliminujeme (1, 2). Každý omyl musí dříve nebo později způsobit škodu.

V roce 1872 sedělo proti přednášejícímu 81 posluchačů. Zaznamenána je čilá debata, každý do ní mohl zasáhnout. Dnes s nárůstkem posluchačů (je jich 5000) a s rozšířením vědění jsou to zpravidla mlčící posluchači. Dnes se také předsedové neptají: Má k tomu někdo co říci? Ale ptají se: Má někdo nějakou otázku? Předpokládá se, že přednášející všechno správně pojednal a všechno ví. K tomu náleží jako základ mylná představa, že někdo, kdo se o věc zajímá, ji také správně pochopí. Drsná kritika, škodolibost a triumf jsou vždy špatnými rádci (3). Velký a bezpečný úspěch svádí k tomu nasadit operaci jako placebo. Placebo z Vulgaty znamená „pochlebuji, lichotím“. Symbolická chirurgie byla zrozena. Zvlášť svůdné jsou zákroky, které chtějí korigovat funkční poruchy. To se tak jako tak podaří jen nedokonale, my o tom ale neradi hovoříme.

Často se opakující zákroky zabraňující ileu patří k symbolické chirurgii. Při mnoha srůstech se nenachází mechanický ileus. Kontrastní látka poznává zcela jednoduše funkční uzávěr střeva. Nutkavá neuróza k peritonealizaci k tomu patří. Ale jistě, pánevní peritoneum můžete nechat otevřené!

Několik slov k symbolickým zákrokům při bolesti břicha

Appendektomie při chronické appendicitidě není již dnes v módě. Připomeňme si jména používaná v minulosti: caecum mobile, pseudoappendicitis, typhlitis stercoralis, typhlitis ptotica, typhlospasmus, typhlatonie, typhlektasie, deviatio caeci, distensio caeci, caecum pelvinum, caecum mobile dolorosum, decompensatio caeci, typhlalgia, caecum migrans, obstipace ascendentního typu, caecokolon mobile fixatum, typhlitis pannosa a mnoho dalších … Zákroky, jejichž následky byly stejně tak mnohočetné. Zvláštní – nikdy však neexistovala statistika trvalých úspěchů.

Po desetiletí byly rozšířené zákroky na vegetativním nervovém systému. Sympatektomie při arteriální hypertenzi je dnes zapomenutá, také při megakolon, ulcerózní kolitidě a při astmatu. O zlých následcích se nemluvilo (3).

Příklad symbolické chirurgie, kde zákroky nejsou zbytečné, ale přebytečné

Jde o steh. Dnes je dokázáno, že s moderními stabilními vlákny a pokračujícími stehy se tkáň hojí velmi dobře. Je to prostě balzám na duši operatéra – nit vždy znovu a znovu protáhnout a důstojně zavázat. To stejné platí o víceřadovém stehu, když jednoduchý vševrstevní steh nechá hojit každou střevní anastomózu. Pro úspěch je zcela lhostejné, zda pan X svou pletenou punčochu dva vpravo, dva vlevo udělal, nebo pan Y tu samou dva vlevo, dva vpravo (3). Nesmyslné a škodlivé jsou až dodnes moderní operace hemoroidů. Naše poznání, že rektální sfinkter je důležitou částí kontinenčního orgánu, vyžaduje jeho šetření. Proč by ale nekonečně modifikovaná resekce za použití staplerů měla být lepší, je nepochopitelné. Smrtelné komplikace (adrenalin) budou, protože jsou řídké, ignorované (4, 5). Společně všemu tomuto podnikání a jednání symbolické chirurgie je, že nějaká zvyklost, leží-li v tendenci času, je nesena dál, i když vlastně nepatří do naší představy.

Zákroky při anorektální inkontinenci

Ve středu kontinence stojí více sfinkterů. Přes areál gangliových buněk stojí doživotně pod přirozenou spontánní aktivitou (2, 6). Jde o citlivě regulovanou událost působící dnem i nocí. K orgánu patří ale také ještě námi objevený rektální sfinkter v nejdistálnějším úseku rekta, který jsme pomocí PET-CT poznali jako vysoce senzibilní smyslový orgán.

Informuje nás o obsahu střeva. Tak můžeme přesně rozlišovat a ovládat všechny stavy hmoty – pevné, tekuté, plynné. Tento kontinenční orgán podléhá životní křivce. Jeho výkon vysychá věkem. U ženy je mnohem slaběji založen než u muže. Tato spontánní aktivita zabraňuje hojení každého švu, protože neexistuje nikdy klid.

Nedávno jsem slyšel dlouhou diskuzi o distální intraanální anastomóze při radikální operaci rektálního karcinomu. Zde zůstává vlastně jenom napodobenina sfinkteru. Této perineální kolostomii je dána pacientem přednost před abdominální. To je smysluplná, uspokojující symbolická chirurgie a my ji musíme respektovat a dotyčné osobě objasnit a pomoci jí (3).

Dnes je naše lékařské vědění tak veliké, že 80 % této hory vědomostí není pro jednotlivce ani dostupné ani zhodnotitelné (1, 6, 7). V každé knihovně stojí skelet s kosou a přesýpacími hodinami. Za jeden lidský život je možné přečíst nejvýše 4000 knih, ostatní nejsou zužitkovány.

Bezpočet znalců má zvládnout tuto horu vědění. Může se stát, že nové a důležité bude považováno za nesprávné – může to také tak být. Docta ignorantia – učená neznalost, ve středověku vynalezená teologií, platí také pro nás. Uvažte – také omyl zná hierarchii, dokonce se vyskytuje ve svatořečení (2, 7).

Časopisy a kongresy se zabývají převážně informacemi, při kterých srovnávání jako sportovní činnost zvolí nejlepšího. Informační žurnály mají vysoký impact factor – všichni je čtou. Pravdivé se zdá, co většina, ve které se cítíme v bezpečí, považuje za pravdivé. Někdy nemůžeme rozeznat pravdivé od falešného, my to také nechceme, my prostě nenasloucháme.

V roce 1833 objevil Runge karbol. V roce 1865 použil Lister, jak sám píše, „german creosol“ jako antiseptický obvaz. Poté jezdili všichni Němci do Edinburghu. Runge byl už dávno zapomenut – až do roku 2008 (8).

My jsme si vymysleli celý homérský lodní katalog výmluv. Jmenuji tři definice neznalosti: 1. něco je třeba přezkoumat, ale nikdo to neudělá; 2. metodu je třeba opatrně použít; 3. problém je asi výzva.

Když v roce 1900 Max Planck přednesl svůj kvantový skok, řekl jeden chytrák: „Všechno je správně počítáno, ale výsledek nesouhlasí.“ „Pravda se obyčejně prosadí jen tehdy, když protivníci vymřou a nová generace vyrůstá s pravdou,“ jsou slova Maxe Plancka (1, 9).

V našem malém chirurgickém světě jsme snad my, úspěchem zhýčkaní operatéři, více náchylní k neprozkoumaným informacím než k prozkoumanému poznání. Vysíleni vítězstvími kloníme se méně k rerum cognoscere causas – jít k podstatě věci – a podléháme spíše – strenua inertia – čilé nečinnosti. Činnost je někdy maskovaná lenost. Vážnost chirurga se přece nesníží, když řekne – my to prostě neumíme lépe. To většinou radostné tlachání je jenom potvrzením dnes námi posmívaného poznání minulosti. Od roku 1200 až do roku 1600 stálo v učebnicích fyziky, že buben potažený telecí kůží zmlkne, ozve-li se jiný, potažený vlčí kůží. Nikdo to nezkontroloval.

Pozorujme dnes narůstající vlnu údivu, že odstranění adenomu stále ještě neudělá dojem na karcinom rekta. Zrovna čtu velmi důkladnou práci o objevu nepatrně malých, plochých epiteliálních atypií, předchůdců rakoviny, objevených endoskopem. Ani slovo o tom, že tyto už zde vždy byly a přece lidstvo nevymřelo na rakovinovou epidemii. Dnes můžeme číst doporučení – jo, tak musíme prostě odstranit ty nejmenší adenomy. Nikdo neřekne – ty přece rostou každých 15 let při stejném procentu maligního postižení. To už je dávno prokázané. My už jsme vždy říkali, že adenomy zkouší povstání, ale zřídka ho rozpoutají (4, 10).

Staletí jsme žili ve viditelném světě morfologie. Byla a je důležitá. Ale dnes jsou vyšetřovací metody, které znázorňují jen funkční obraz – PET-CT (6, 11). Na to si musíme nejdříve zvyknout. Obraz je důležitý, mnohem důležitější je ale funkce. Věčně hrající genom, který plánuje také náš odchod, patří k nezřetelné, molekulární dimenzi. Zrovna máme v tisku práci, že rozdělení stupně malignity sleduje zákony dědičnosti. To, co potom vidíme, je už dávno rozhodnuto (9). Při karcinomu rekta musíte odstranit jeho postiženou část. Velmi často můžete udržet kontinenci smysluplnou, symbolickou chirurgií. Jakmile ale operujete případy s DUKES C klasifikací, nedostanete se nikdy pod střední stupeň lokální recidivy.

Hrozí-li metodě konec, je často dále používána. Příklad – jednání kočích královny Viktorie, když byli koně přebyteční, vynutili si jejich spolujízdu na lokomotivě.

Riziko novinek je nevyhnutelné. Tak nesmíme dnes zásadně odmítnout miniinvazivní chirurgii. Je tak radikální jako konzervativní. Jistě přijde jednou omezení indikace pravdě blíž.

Dnes, v době rovnosti, mají masová média velký vliv na mínění lidí. Rakovinová kmenová buňka je ve všech ústech. Oproti všeobecné představě je ale lenivá, číhá na signály. Odkud? To tušíme. Kdy, aby spustila? To nevíme.

Neminem laede, immo omnes, quantum potes juva.

Nezraňuj nikoho, však podporuj všechny, tak jak jen můžeš (Hippokrates).

Dokonce u potoka zapomnění bychom si to mohli připomenout:

Že ano, řekla holubice k orlovi, kde končí myšlení, tam začíná víra.

Jistě, řekl orel, kde ty ale už věříš, tam já teprve přemýšlím.

(H. V. Kleist)

Adresa pro korespondenci:

prof. dr. med. Dr.h.c.mult. Friedrich Stelzner

Bodelschinghweg 8, 5312 Bonn, BRD

e-mail: anita.groell@ukb.uni-bonn.de

* Přednáška z německém kongresu pro výzkum zdravotní péče v Kolíně nad Rýnem dne 18. října 2008 (překlad dr. Dimitrij Pick, Thomas Mann Str. 2, 40699 Erkrath, BRD).