Doporučení pro léčbu invazivní kandidové infekce u kriticky nemocných

Reference:

ESICM/ESCMID task force on practical management of invasive candidiasis in critically ill patients. Intensive Care Med. 2019;45:789–805.

Poznámka editora rubriky: Kde neexistují obecně přijaté české ekvivalenty, jsou ponechány anglické termíny.

POUŽITÉ DEFINICE

Profylaktická terapie

• Podání antifungální terapie u pacientů s vysokým rizikem rozvoje invazivní kandidové infekce (IC) z důvodu příslušnosti k rizikové skupině (např. pacienti s imunosupresí) nebo s existujícími rizikovými faktory pro vznik IC (septický šok, nitrobřišní operace, podání širokospektrých antibiotik, dlouhodobý pobyt na ICU apod.).

Preemptivní terapie

• Podání antifungální terapie u pacientů s vysokým rizikem rozvoje invazivní kandidové infekce (IC), kde je pozitivní nález „fungal biomarkers“.
• ESCMID definuje preemptivní terapii jako léčbu, která je iniciována mikrobiologickou evidencí bez potvrzení invazivní infekce způsobené Candida species.
• Za nejlepší nástroje diagnostiky jsou nadále považovány (1,3)-beta-D glucan (BDG), protilátky proti Candida species a mananu.

Empirická terapie

• Podání antifungální terapie u pacientů s klinickými příznaky infekce a rizikovými faktory pro IC, bez ohledu na výsledky biomarkerů.

Cílená terapie

• Podání antifungální terapie u pacientů s průkazem IC (např. pozitivní hemokultura).

DOPORUČENÍ (RŮZNÝ STUPEŇ EVIDENCE A SÍLY DOPORUČENÍ)

Lze doporučit použití modelů predikce rizika v klinické praxi?

• Modely predikce rizika by měly být používány z důvodu jejich jednoduchosti a vysoké negativní prediktivní hodnoty.

Jaké metody jsou dostupné pro diagnostiku IC?

• Panel doporučuje v případě podezření na IC provedení kultivačního a mikroskopického vyšetření krve a jiných tělních tekutin, které jsou za normálních okolností sterilní.
• Panel doporučuje v případě podezření na IC provedení i jiných vyšetření k průkazu IC:
  • PCR test,
  • BDG,
  • mannan antigen (Mn-Ag),
  • anti-mannan protilátky (Mn-Ab),
  • miniaturized-magnetic resonance-based technology,
  • CAGTA (Candida species germ tube antibody).
• Panel souhlasí s názorem, že kombinace BDG, Mn-Ag a Mn-Ab a CAGTA zvyšuje výpovědní hodnotu použitých metod a že je vhodná k použití v klinické praxi.
• Panel souhlasí s názorem, že BDG má vynikající negativní prediktivní hodnotu a že by jeho stanovení mělo být použito k vyloučení IC.

Měla by být použita profylaktická terapie u kriticky nemocných?

• Panel nedoporučuje rutinní antifungální profylaxi u kriticky nemocných.

Měla by být použita preemptivní terapie u kriticky nemocných?

• Panel nedoporučuje rutinní preemptivní antifungální profylaxi u kriticky nemocných.

U kterých pacientů by měla být zahájena empirická antifungální terapie?

• Panel navrhuje zvážit empirickou antifungální terapii (EAT) u pacientů se septickým šokem a multiorgánovým selháním, kteří mají více než jedno místo (mimo gastrointestinální trakt) kolonizováno Candida species.
• Panel nedoporučuje zahájení EAT u pacientů bez septického šoku a multiorgánového selhání.
• Nález Candida species ze vzorku z dýchacích cest by měl být interpretován jako jedno z míst kolonizace a neměl by být považován za indikaci k zahájení EAT.
• Panel navrhuje zavedení programů „antifungal stewardship“ s cílem snížení rizika vzniku rezistentních kmenů Candida species.

Jaká je preferovaná terapie první volby léčby IC u pacientů bez neutropenie?

• Panel doporučuje použít echinokandiny u pacientů s IC a současným septickým šokem a multiorgánovým selháním.
• Panel doporučuje použít flukonazol jen u pacientů bez septického šoku a bez multiorgánového selhání za předpokladu prostředí s nízkou rezistencí vůči flukonazolu.
• Panel doporučuje při použití flukonazolu jeho dávkování podle tělesné hmotnosti (nasycovací dávka 12 mg/kg a udržovací 6 mg/kg).

Jaká je role amfotericinu B (AmB) u kriticky nemocných?

• Panel nedoporučuje použít AmB jako látku první volby u pacientů s IC z důvodu výrazné nefrotoxicity.
• Panel doporučuje použití lipozomální formy AmB v případech selhání echinokandinů a azolů.

Jaká je role deeskalace antifungální terapie u kriticky nemocných bez neutropenie z pohledu klinického výsledku?

• Panel doporučuje deeskalaci z echinokandinu na flukonazol v situacích, kdy je pacient klinicky stabilní a kultivační výsledky vykazují citlivost k flukonazolu.
• Echinokandiny by neměly být deeskalovány v situaci, kdy je u pacienta nadále zaveden centrální žilní katétr nebo jiný cizorodý materiál.
• Panel doporučuje vysazení antifungální terapie u pacientů s podezřením na IC, kde vyšly negativní hemokultury, anebo byla negativní kultivační vyšetření z jiných vzorků odebraných před zahájením antifungální terapie.

Jaká je doporučená délka léčby u pacientů s kandidemií a IC?

• Panel doporučuje délku léčby minimálně 14 dní od první negativní hemokultury.
• Panel navrhuje délku léčby 10–14 dní u pacientů s IC bez pozitivní hemokultury.
• Panel doporučuje časné odstranění všech potenciálních zdrojů infekce u všech pacientů s IC.
• Panel doporučuje u pacientů s IC se současnou nemožností odstranění intravaskulárního katétru individuální délku léčby.
• V situacích, kdy intravaskulární katétr nemůže být z nějakého důvodu odstraněn, panel nedoporučuje deeskalaci z echinokandinu na flukonazol z důvodu lepšího efektu echinokandinu na biofilm.

Konsenzus nebyl dosažen v otázce denního provádění hemokultur do doby získání negativního výsledku hemokultury u pacientů s IC nebo podezřením na IC.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com