Akutní respirační distress syndrom (ARDS)

1. Vymezení otázky a struktura problému
2. Důležité body
3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

• ARDS jako syndrom nikoliv choroba.
• Definice ARDS – akutní, difuzní, zánětové poškození plic vedoucí ke zvýšení permeability plicních kapilár, ztrátě vzdušnosti plic, hypoxémii, s nálezem RTG opacit v obou plicních křídlech vzniklé do 7 dnů od vyvolávajícího momentu (tzv. berlínská definice).
• Akutní respirační distress syndrom (ARDS) je definován jako difuzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětové reakce organismu na přímé či nepřímé poškození (inzult).
• Etiologie ARDS
• inzulty přímé,
• inzulty nepřímé.
• Základní patofyziologcké atributy ARDS
• hypoxémie,
• snížená poddajnost plic,
• plicní hypertenze.
• Klasifikace ARDS – tzv. berlínská definice
• klasifikace ARDS podle poměru PaO₂/FiO₂
• a) lehká forma (300–200),
• b) středně závažná forma (200–100),
• c) těžká forma (< 100);
• eliminuje starší pojem ALI (acute lung injury) a doporučuje použití neinvazivní echokardiografie k vyloučení kardiální příčiny plicního edému.
• Léčba ARDS obecně – 4 základní pilíře:
1. Identifikace vyvolávající inzultu, který vedl k rozvoji ARDS, snaha o jeho odstranění (léčba infekce, stabilizace zlomenin apod.); při absenci přímých nebo nepřímých faktorů vzniku ARDS hledat jiné stavy imitující ARDS.
2. Postupy směrující k úpravě stávající poruchy oxygenace a/nebo ventilace.
3. Postupy k podpoře/náhradě ostatních orgánových funkcí v případě jejich dysfunkce nebo selhání.
4. Minimalizace poškození plicní tkáně a ostatních orgánů našimi postupy.

2. Důležité body

• Ventilátorem indukované poškození plic – charakteristika a jeho prevence.
• Zásady tzv. bezpečné (protektivní) konvenční ventilace
• dechový objem mezi 6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (t. hm.),
• plateau tlak < 30 cm H₂O,
• PEEP > 5 cm H₂O,
• co nejnižší možná hodnota FiO₂.
• Mimotělní postupy podpory/náhrady plicních funkcí.
• Tekutinová terapie u pacientů s ARDS.
• Pronační poloha.
• TRALI a jeho charakteristika.
• Nový koncept – snaha o prevenci vzniku ARDS, jeho hlavní součásti tvoří:
• dodržování zásad protektivní ventilace
• a) dechový objem mezi 6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (t. hm.),
• b) plateau tlak < 30 cm H₂O,
• c) PEEP > 5 cm H₂O,
• d) co nejnižší možná hodnota FiO₂;
• prevence aspirace
• a) intubace prováděná zkušeným lékařem,
• b) elevace horní poloviny těla,
• c) používání chlorhexidinu pro orální hygienu,
• d) postupy ke snížení kyselosti žaludečního obsahu u pacientů, u nichž není prováděna enterální výživa;
• správná empirická antibiotická terapie a důsledná kontrola infekčního ložiska,
• omezení přetížení tekutinami,
• restriktivní transfuzní politika (cílová hladina hemoglobinu > 70 g/l),
• pravidelné posuzování schopnosti spontánní ventilace a snaha o extubaci v co nejkratší možné době.
• Vybraná EBM doporučení do klinické praxe léčby ARDS.

Umělá plicní ventilace

• je doporučeno používat limitaci tlaku a objemu
• a) plateau tlak < 30 cm H₂O,
• b) dechový objem mezi 6-8 ml/kg ideální t. hm.;
• je doporučeno používat PEEP ke zlepšení oxygenace a k prevenci atelektáz
• a) hodnota PEEP > 5 cm H₂O,
• b) vysoký PEEP je bezpečný;
• u pacientů s ARDS lze používat jak tlakově, tak objemově řízenou ventilaci,
• použití tzv. ultraprotektivní ventilace (velmi nízké dechové objemy a nízké inspirační tlaky) může dále zvýšit přínos protektivních postupů.

Pronační poloha

• pronační poloha zlepšuje oxygenaci u pacientů s ARDS,
• pronační poloha je považována za bezpečný postup u většiny pacientů s ARDS,
• časné použití pronační polohy snižuje mortalitu pacientů s ARDS a pronační poloha by měla být použita u většiny pacientů se středně těžkým nebo těžkým ARDS,
• lokální protokolizovaný postup snižuje výskyt komplikací spojených s pronační polohou.

Tekutiny

• po iniciální stabilizaci je u všech pacientů s ARDS doporučována konzervativní tekutinová terapie,
• sledování denní tekutinové bilance je doporučeno u všech pacientů s ARDS.

Nutriční podpora

• enterální výživa by měla být preferována u pacientů s ARDS,
• enterální výživa by měla být zahájena u pacientů s ARDS během 24–48 hodin od přijetí na pracoviště intenzivní péče.

Kortikoidy

• kortikoidy nelze doporučit pro prevenci ARDS,
• vysoké dávky nebo krátkodobé podávání kortikoidů neovlivňují klinický výsledek pacientů s ARDS,
• nízké dávky kortikoidů podávané delší dobu zlepšují plicní fyziologické funkce u pacientů s ARDS, nicméně jejich univerzální použití u všech pa-cientů s ARDS nelze doporučit.

Svalová relaxancia

• použití nedepolarizujících svalových relaxancií je spojeno se zlepšením oxygenace a snížením mortality u pacientů s ARDS,
• použití nedepolarizujících svalových relaxancií pravděpodobně snižuje poškození plic způsobené umělou plicní ventilací (lepší adaptace pa-cienta k protektivní ventilaci, snížení vysokých transpulmonálních tlaků, redukce derekruitmentu),
• použití nedepolarizujících svalových relaxancií by mělo být zváženo v časné fázi u pacientů s těžkým ARDS a po omezenou dobu.

Postupy mimotělní podpory/náhrady plicních funkcí

• mimotělní membránová oxygenace (ECMO) je nejčastější způsob zlepšení oxygenace u pacientů s těžkým ARDS a měla by být zvážena u pacientů s těžkým ARDS nereagujícím na konvenční postupy,
• mimotělní eliminace oxidu uhličitého (ECCO₂R) představuje účinnou metodu eliminace oxidu uhličitého,
• použití metod ECCO₂R může zvýšit přínos protektivní ventilace u pacientů s nízkou plicní poddajností.

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

• ww.ardsnet.org,
• databáze – ARDS, ALI, adult/acute respiratory distress syndrome, lung Indry,
• www.slideshare.net – do políčka „search“ napište „ARDS“.

Nová služba redakce časopisu lékařům v předatestační přípravě!

Lékaři bez atestace mohou zasílat své dotazy k atestačním otázkám přímo na adresucernyvla1960@gmail.com, na vaše dotazy bude zodpovězeno obvykle do 72 hodin, jen výjimečně déle. Na stejnou adresu rovněž zasílejte návrhy témat, o jejichž zpracování máte přednostně zájem.