Kaudální blokáda pod ultrazvukovou kontrolou

ÚVOD

Ultrazvuková navigace se stává rutinní technikou nejen v anesteziologické praxi, ale i u výkonů prováděných z indikace léčby chronické bolesti. Jedním z klasických případů těchto výkonů je jednorázová nebo pokračující kaudální blokáda [1]. Tato technika regionální anestezie je velmi často využívána v dětské perioperační a pooperační analgezii pro výkony na dolních končetinách, hrázi, ale i na stěně břišní a uvnitř dutiny břišní. Existují dokonce pracoviště, která zavádějí z kaudálního prostoru katétry do hrudní epidurální oblasti. U dospělých má kaudální blokáda v pooperační analgezii poměrně malý význam – je prováděna pouze u některých gynekologických, urologických nebo proktologických výkonů. V léčbě chronické bolesti je naopak kaudální blokáda využívána velmi často. Podle publikované literatury po kaudální blokádě s aplikací depotního kortikosteroidu následuje středně dlouhá až dlouhodobá úleva od bolesti u pacientů s bolestmi lumbosakrální oblasti a s kořenovým syndromem, které jsou způsobeny herniací meziobratlové ploténky. Dalšími jednoznačnými indikacemi jsou radikulitida a diskogenní bolest bez výhřezu meziobratlové ploténky (Level I evidence) [2]. Kaudální blokáda by měla být zvážena i u pacientů s chronickými bolestmi dolní části zad po předchozí laminektomii („failed back surgery syndrome“) nebo u stenózy páteřního kanálu – evidence Level II-1, II-2 [2]. Hiatus sacralis je ale také vstupem pro složitější typy výkonů intervenční algeziologie, jako je Raczova řízená epidurolýza nebo epiduroskopie.

Výkony byly historicky prováděny pouze podle anatomických orientačních bodů, v centrech léčby bolesti někdy i pod kontrolou skiaskopií. Ultrazvuk umožní bezpečnou lokalizaci kaudálního epidurálního prostoru i u pacientů s obtížnou anatomií (obezita, asymetrie vstupu do kanálu), dále také umožní verifikovat polohu jehly a jejího hrotu uprostřed kaudálního prostoru v laterální i frontální rovině.

ANATOMIE

Kaudální prostor je pokračováním bederního epidurálního prostoru. Dorzálně je ohraničen srostlými oblouky křížových obratlů, které tvoří křížovou kost. V úrovni pátého křížového obratle se nalézá vstup do kaudálního prostoru – hiatus sacralis. Laterálně je hiatus ohraničen prominujícími velkými rohy (cornua sacralia), kraniálně dorzální plochou křížové kosti a kaudálně končí přibližně nad úrovní sakrokokcygeálního skloubení. Hiatus sacralis má trojúhelníkový tvar a tvoří jej vazivová membrána – membrana sacrococcygea. Kaudální prostor obsahuje kořeny sakrálních nervů, tukovou tkáň a žilní pleteně. Úhel, který svírá kanál s kůží, se liší podle rasy i pohlaví. U bílé populace je tento úhel přibližně 35 stupňů, zatímco u Afroameričanů může dosahovat až 45 stupňů. Méně strmý sklon pozorujeme u žen, ve srovnání s muži. U některých dospělých je kaudální prostor velmi úzký, takže provedení blokády je téměř nemožné a u 5–7 % dospělé populace je vstup do kanálu dokonce zcela uzavřen [1].

ULTRAZVUKEM ŘÍZENÁ TECHNIKA

Ultrazvuk má v provedení kaudální blokády několik úloh. Prvním krokem je zhodnocení anatomie, šířky a hloubky kaudálního prostoru. Dospělý obvykle leží v poloze na břiše s podloženou pánví a výkon provádíme při vědomí. U dětí blokádu obvykle zavádíme v celkové anestezii a v poloze na boku. Začínáme skenovat v úrovni L5 v me-diální čáře. Lineární sondu s nastavenou hloubkou 3–4 cm položíme rovnoběžně s transverzální rovinou (obr. 1) a posouváme ji pomalu kaudálně do té chvíle, než uvidíme zřetelně obě cornua sacralia jako dva kostěné hrbolky (obr. 2). Mezi oběma hrbolky se nalézá plochá sakrokokcygeální membrána. Za membránou je zřetelně viditelný povrch křížové kosti. V této pozici je možné změřit šířku kaudálního prostoru. Druhým krokem je zavedení jehly do kaudálního prostoru pod kontrolou ultrazvukem v reálném čase. Původní práce Chena [3] doporučovala provedení kaudální blokády pod ultrazvukem právě z této projekce, s použitím „out of plane“ (OOP) techniky. Tento přístup má ale několik nevýhod – jehlu nevidíme v celém rozsahu, její sklon je velmi kolmý k sakrokokcygeální membráně, hrozí riziko punkce kosti a žilních plexů, které se zde nacházejí. Také zavedení katétru je při tomto přístupu obtížné. V současnosti preferujeme „in plane“ (IP) techniku [4]. Po nalezení sakrokokcygeální membrány v transverzální projekci stočíme ultrazvukovou sondu do roviny sagitální (obr. 3). Sonda musí ležet ve střední čáře. Orientačními body jsou: sakrokokcygeální skloubení, membrana sacrococcygea, trojúhelníkový kaudální prostor, kostěné struktury křížové kosti (obr. 4). Jehlu zavádíme s použitím IP techniky z kaudálního směru kraniálně tak, aby pronikla skrze membrana sacrococcygea do středu kaudálního prostoru (obr. 5). Po negativní aspiraci je aplikováno lokální anestetikum nebo směs ředěného lokálního anestetika a depotního kortikosteroidu. U dětí je možné zavést pod ultrazvukovou kontrolou katétr a ujistit se, že směřuje kraniálním směrem (obr. 6).

Důležitým bodem je výběr vhodné jehly. K jednorázové blokádě u dětí se obvykle používá klasická jehla G22, délky 25–30 mm vzhledem k tomu, že vstup do kanálu leží povrchně a membrána je často velmi dobře vyhmatatelná. Naproti tomu u dospělých leží vchod do kaudálního prostoru často dosti hluboko a je nutné použít např. 22G subarachnoidální jehlu (délka 80 mm). Ke katétrovým technikám u dětí používáme Tuohyho jehly kalibru G19.

PUBLIKOVANÁ LITERATURA

První publikací byla práce Chena et al., kteří popsali OOP techniku u 70 pacientů s chronickými bolestmi zad a kořenovým syndromem [3]. Lokalizace kaudálního prostoru byla úspěšná u všech nemocných. V jiné práci je poukazováno na užitečnost ultrazvukem řízené techniky punkce kaudálního prostoru u obézních pacientů [5]. Kim et al. sledovali ultrazvukem souvislost obtížné lokalizace kaudálního prostoru a jeho rozměrů. Autoři zjistili, že obtížnost punkce závisí jak na předozadní šířce kaudálního prostoru, tak i na délce membrana sacrococcygea [6]. Menší šířka prostoru než 3,7 mm a vaz kratší než 17,6 mm byly spojeny s obtížemi při punkci prostoru. Jiná studie doporučuje provádět u všech dospělých před kaudální blokádou ultrazvukový screening z důvodu nalezení pacientů se zcela uzavřeným kaudálním prostorem [7]. Blanchais prováděl tento výkon u pacientů s velmi obtížnou lokalizací prostoru a pod ultrazvukovou kontrolou dosáhl 93% úspěšnosti blokády [8]. Park et al. srovnávali účinnost ultrazvukem řízené kaudální blokády se skiaskopicky řízenou technikou u 120 dospělých pacientů s chronickými bolestmi zad a zjistili, že ultrazvuk je rovnocennou technikou v lokalizaci prostoru s konvenční skiaskopií [9]. Dvě práce se zabývaly použitím barevného dopplerovského zobrazení, respektive módu CFM – „colour flow mapping“, při ultrazvukové navigaci kaudálního prostoru a upozornily na to, že aplikace CFM může pomoci zjistit nechtěnou intravaskulární [10] nebo intratekální [11] aplikaci léčebné látky.

Další studie se zabývaly aplikací ultrazvuku u kaudálních blokád v dětské anestezii. Výše zmíněná studie Shina [4] ukázala, že pod ultrazvukovou kontrolou není nutné provedení blokády ve dvou krocích (téměř kolmá punkce, dotyk s kostí, přesměrování do kaudálního prostoru), ale že je jednoduše možné dosáhnout kaudálního prostoru při punkci více paralelně s kůží. Švédští dětští anesteziologové prokázali, že pomocí ultrazvuku lze v reálném čase sledovat distribuci lokálního anestetika u novorozenců a kojenců až do hrudního epidurálního prostoru [12].

TIPY A TRIKY

• Selhání kaudální blokády při punkci podle anatomických orientačních bodů je poměrně vysoké – dosahuje až 25 % [13]. Proto by ultrazvuková navigace, která je jednoduchá a dostupná i u lůžka, měla přinést zlepšení úspěšnosti blokády.
• Četnost výskytu intravaskulární injekce je mezi 10–14 % podle publikovaných studií [1, 2, 13]. Použití CFM při aplikaci pomůže odlišit kaudální aplikaci od intravaskulární. Při správné distribuci anestetika v kaudálním prostoru vidíme jednolitý plamen („jet“) směřující kraniálně kaudálním prostorem (obr. 7), zatímco při intravaskulární aplikaci je signál více rozptýlený až disperzní.

U obézních pacientů se nalézá kaudální prostor někdy velice hluboko – až 5 cm a často není možné vyhmatat ani cornua sacralia. V této indikaci je ultrazvuk jedinou možností (obr. 8).

Kromě použití CFM je možné při aplikaci do kaudálního prostoru použít ještě dvě jiné techniky – „whoosh“ a „swoosh“ test. „Whoosh“ test spočívá v tom, že položíme palec nad jehlu na kraniální část sakrokokcygeální membrány a při aplikaci cítíme vír. Při „swoosh“ testu položíme fonendoskop nad dolní část bederní oblasti a při aplikaci slyšíme šelest [14].

Ultrazvuková lokalizace kaudálního prostoru je výchozím bodem k více složitým technikám regionální anestezie v intervenční léčbě bolesti, jako jsou blokáda ganglion impar (Walther) [15] nebo blok kokcygeálních a dolních křížových nervů.

Na našem pracovišti provádíme kaudální blokády pod ultrazvukovou kontrolou již čtyři roky. Za tuto dobu jsme ultrazvukovou navigaci použili u více než 150 dětí a u 50 dospělých pacientů s chronickými bolestmi zad.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc

KARIM 1. LF UK a VFN Praha

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: pavel.michalek@vfn.cz