Změníme přístup ke zvládání dechové nedostatečnosti?

Dne 4. 6. 2014 se v Plzni z iniciativy firmy Cheiron uskutečnilo odborné setkání věnované mimotělní výměně krevních plynů v intenzivní péči. Hlavním přednášejícím byl dr. Georg Matheis, původním zaměřením hrudní a srdeční chirurg, nyní předseda představenstva a výzkumný pracovník firmy Xenios AG. Na setkání byli pořadatelem pozváni oboroví představitelé se zájmem o mimotělní technologie a umělou plicní ventilaci. Koncept, který byl na setkání představen, je velmi zajímavý a trochu mění v naší odborné komunitě dosud běžně sdílený názor na postup řešení dechové nedostatečnosti. Na většině pracovišť nejběžněji svoje úsilí eskalujeme podle příčiny a závažnosti stavu i podle účinku provedených léčebných opatření. Z počátku nasadíme kyslíkovou léčbu, poté (s možným mezičlánkerm neinvazivní plicní ventilace) se odhodláme k zajištění dýchacích cest tracheální intubací a k zahájení umělé plicní ventilace. Dnes nepochybujeme o jejím iatrogenním potenciálu: ventilací navozeném plicní postižení, ventilátorové pneumonii, biotraumatu se všemi dalšími důsledky. Umělá plicní ventilace vyžaduje analgosedaci a omezuje možnost pa-cientovy mobilizace. Přesto je však běžně a s úspěchem používána a nabízí časové okno ke zhojení výchozího plicního či jiného postižení. V řadě případů však zahájení umělé plicní ventilace obnoví výměnu dýchacích plynů jen zčásti či nedokonale – poté manipulujeme s endexspiračním přetlakem, podílem kyslíku ve vdechované směsi plynů a trváním i výší inspiračního plateau [1]. Neúspěch nás někdy nutí – tam, kde to je možné – k uložení pacienta do pronační polohy. To někdy vede ke zlepšení výměny krevních plynů, ke snížení invazivity vzorce umělé plicní ventilace a k lepšímu léčebnému výsledku [2]. Při trvání neúspěchu je namístě zvážit možnost mimotělní membránové oxygenace, nejčastěji ve venovenózním uspořádání. To umožní nejen obnovit výměnu krevních plynů, ale i snížit rizika spojená s extrémními parametry vzorce umělé ventilace plic [3]. Náš postup je logický, často úspěšný – nicméně může představovat předchozí dlouhou expozici nepříznivým shora zmíněným důsledkům umělé plicní ventilace. Jinými slovy, často zde čelíme škodám, k jejichž vzniku jsme sami v průběhu léčby přispěli. Na schůzce prezentovaný způsob vychází z dostupných medicínských technologií a apriorně se snaží nepříznivým důsledkům umělé ventilace plic vyhnout. Perkutánní punkční zavedení dvoustupňové kanyly do v. jugularis interna (případně zavedení samostatných heparinizovaných kanyl do v. femoralis či v. jugularis interna) a připojení pacienta k venovenózní membránové mimotělní oxygenaci předchází zavedení umělé plicní ventilace (a nutnosti zajištění dýchacích cest) – případně lze před tím ventilovaného nemocného od umělé plicní ventilace takto odpojovat [4]. Při nižších průtocích plynů výměníkem méně než 1 l/min. je odvětráván jen CO₂, při průtocích v rozsahu 1–3 l/min. je ovlivněna i oxygenace – a zbývá vždy dále možnost postoupit k plné mimotělní oxygenaci s průtoky vyššími [5]. Bez nutnosti intubace a připojení k ventilátoru jsou – pokud vůbec – podstatně nižší nároky na analgosedaci, pacient spolupracuje a lze jej mobilizovat [6]. Antikoagulace je dosahováno nefrakcionovaných heparinem, zkouší se i technologie, kdy postačí jen podávání aspirinu. První zkušenosti existují a jsou slibné. Nicméně, identifikace nejvhodnějších pacientů je otázkou. Jsme schopni rozpoznat ty, kde je takový postup nevhodný – nikoliv však naopak. Zdá se, že pacienti s chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou a jejími opakovanými exacerbacemi s průvodní dechovou nedostatečností by snad vhodnými kandidáty byli. Přístup byl také opakovaně úspěšně použit k přemostění u čekajících na vhodný štěp pro transplantaci plic [7].

Průkaz prospěšnosti – stejně jako u jiných indikací – však stále chybí a při heterogenitě příčin dechové nedostatečnosti se jej hned tak nedoč-káme. Nepominutelným faktorem je i nákladnost léčby a dostupnost nových zdravotnických technologií. Setkání však poukázalo na možnost užití nových nekonvenčních léčebných postupů a jistě i na to, že námi vnímaná paradigmata léčebného přístupu nejsou neměnná.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

e-mail: karel.cvachovec@fnmotol.cz