„Prodám ledvinu.Zn.: Potřebuji peníze!“

Souhrn

Intenzivní medicína je úzce spojena s transplantační medicínou jak v péči o dárce orgánů, tak o jejich příjemce. Narůstající nepoměr mezi nabídkou a zvyšující se poptávkou orgánů pro transplantaci vede k hledání nových způsobů zvýšení dostupnosti orgánů. Odběr a transplantace párových a regenerujících orgánů od žijících dárců se jeví jako jeden z nejvýhodnějších postupů nejen z hlediska medicínského, ale i ekonomického. V práci jsou diskutovány legislativní, etické a ekonomické otázky prodeje a finanční náhrady dárcům orgánů.

Klíčová slova:
dárce orgánů – transplantace – etika

1. ÚVOD

Transplantační medicína je součástí intenzivní medicíny ať už v oblasti péče o příjemce orgánů, tak v oblasti dárců orgánů. Narůstající rozdíl mezi rostoucím počtem pacientů na čekací listině na transplantaci a setrvalé nízké dostupnosti orgánů k transplantaci je realitou ve všech vyspělých zemích (obr. 1) [1]. Odběr orgánů od kadaverózního dárce s diagnostikovanou smrtí mozku je nejčastější způsob získání orgánů, který zdaleka nestačí pokrýt potřeby transplantační medicíny. Logicky jsou proto hledány další možnosti získání orgánů, kam patří odběr od zemřelého dárce po prokázané nevratné zástavě oběhu, který umožňují i zákony v ČR. Nejvíce nadějným se jeví, především v transplantaci párových a regenerujících orgánů, odběr od žijícího dárce. Tento typ odběru a transplantace, dříve nazývaný tzv. „příbuzenská“ transplantace je na vzestupu. Výsledky transplantací ledviny od žijícího dárce prokazují přesvědčivě výhody metody – časnější obnovení funkce ledviny, menší výskyt selhání funkce, delší přežívání graftu i delší přežití transplantovaného (obr. 2) Mimo vlastní transplantaci osobě blízké či příbuzné jsou praktikovány i tzv. zkřížené transplantace, kdy dárce chce darovat osobě blízké ledvinu, která je ale pro ni imunologicky nevhodná a současně existuje další dvojice dárce/příjemce s obdobným problémem. Dárci při shodě imunologických testů mohou věnovat ledviny „zkříženě“, tedy navzájem nemocnému z druhé dvojice. V praxi jsou prováděny i zkřížené, tzv. řetězové reakce s odběrem a transplantací ledvin mezi více páry. Rozšíření programu transplantace ledviny od žijících dárců je v současné době zřejmě jediná cesta zvýšení počtu transplantovaných orgánů.

2. PLATBA ZA DAROVÁNÍ ORGÁNU ANEB „PRODÁM LEDVINU“

Finanční náhrada a darování orgánů za účelem transplantace se stává často diskutovaným tématem na stránkách jak odborného, tak veřejného tisku. Definice „daru“ představuje dát něco z různých důvodů bez nároku na platbu, náhradu či reciprocitu. Darování tkání či orgánů je považováno za zcela altruistický čin, kdy darující věnuje svou tkáň či orgán bez nároku na odměnu, kdy jakýkoliv požadavek náhrady je mnohými osobami považován za neetický a amorální.

Je skutečně prodej orgánů neetický a nemorální?

Dárcovství/prodej tkání (složky krve, sperma, ženské pohlavní buňky apod.) za úplatu je většinou populace považován za přijatelný, není považován za neetický a nemorální, přestože se dárci/prodejci mnohdy netají tím, že je to jeden ze způsobů jejich obživy či přivýdělku. V čem je tedy rozdíl mezi prodejem tkání a prodejem orgánů? Diskuse o prodeji orgánů, respektive trhu s orgány a možnosti jejich legalizace lze sledovat na stránkách oficiálních periodik, především v USA. Zásadní argument proti prodeji orgánů je jediný: prodej orgánů za „vyšší než nízkou“ částku z důvodu získání finančního obnosu by mohl vést k psychickému tlaku až donucení ekonomicky slabých vrstev obyvatelstva k řešení své nepříznivé ekonomické situace. V diskusích jsou prezentovány názory, které hovoří o „vykořisťování“ chudých lidí bohatými na úkor jejich zdraví a tento postup je mnohými považován za zcela zavrženíhodný a hanebný. Jedná se skutečně o amorální přístup zneužívání obtížné situace jedné skupiny skupinou jinou, která se obohatí? V lednu 2014 byl publikován článek prof. Beckera (nositel Nobelovy ceny a profesor ekonomie na Univerzitě v Chicagu a „ senior fellow“ v Hooverově intstitutu) a prof. Eliase (profesor ekonomie na Univerzitě CEMA v Argentině) v The Wall Street Journal s názvem „Cash for Kidneys: The Case for a Market for Organs“ [1]. Článek hodnotí transplantace orgánu od živého dárce nejen z hlediska jeho medicínsky prokázaného a nesporného přínosu z hlediska jednotlivce – kvality života a délky života příjemce, ale i z pohledu společnosti. Z ekonomického hlediska je tento způsob jednoznačně pro společnost přínosný s možností znovuzařazení příjemce do pracovního procesu (snížení sociálních dávek, odvádění daní z příjmu), významného snížení nákladů na léčbu, kdy náklady na péči o dialyzovaného pacienta převyšují v časovém horizontu náklady spojené s transplantací (náklady na odběr a transplantaci jsou „splaceny“ náklady za cca 1–1,5 roku dialýzy). Téměř v celém světě je prodej orgánů zakázán, legální trh je otevřen pouze v několika zemích, např. v Iránu [2], kde ledvina „stojí“ přibližně ,000. Díky regulované a legitimní podpoře dárcovství došlo k výraznému snížení čekací doby na transplantaci. Extrapolací ekonomické situace v Iránu a v USA autoři článku odhadem hypoteticky předjímají „cenu“ ledviny na trhu cca ,000, spíše však cca  000, byť cenu lidského orgánu lze obtížně stanovit. Diskuse na toto téma jsou velmi zajímavé, kdy mimo opakující se argumenty o ekonomickém vydírání (provázené drastickými obrázky z rozvojových zemí) padají i konstruktivní návrhy právě ohledně možnosti např. veřejného/státního průhledného regulovaného trhu s orgány, kde by byl eliminován tržní mechanismus („bohatý si zaplatí a ekonomicky donutí chudého“). Veřejně známá cena, kterou by neplatil příjemce, ale státní veřejná instituce je jednou z možností, jak zvýšit počet transplantovaných ledvin s přínosem jak jednotlivcům, tak společnosti. Jsou dávány i návrhy možností delšího čekání dárců, aby byl eliminován vliv náhlého impulzivního rozhodnutí („prodám ledvinu, koupím si auto“), či využít jinou podporu či motivaci (vyšší platba v důchodovém věku, úleva na zdravotním pojistném apod.) [3]. Při průzkumech názoru veřejnosti je vidět liberálnější náhled právě mladších lidí [4], značný odpor k platbám za odběr orgánů je však zřetelný i u lékařů. Z etického hlediska se autoři článku ptají, co je více neetické a nemorální: proklamovaná nemorálnost prodeje orgánu, která může být plně vyvážena „morálkou“ prevence a záchrany mnoha předčasných úmrtí pacientů čekajících na transplantaci se zlepšením jejich kvality života. Jak může být platba za orgány s cílem zvýšení jejich dostupnosti více amorální než nespravedlnost současného restriktivního systému? Při vysokých platbách je jistě předpoklad vyššího zájmu o darování/prodej orgánů chudšími lidmi. Současně ale i tito lidé (data z USA) trpí více selháním orgánů s nutností náhrady jejich funkce včetně indikace transplantace. Navíc v dnešní době právě solventní pacienti využívají nelegálního černého trhu ve světě, cestují za více „dostupnými orgány“ (Tab 1). V USA využívají pacienti dalších možností, které jsou legální, ale eticky zpochybňované (jedná se o nákladnější proces slabším vrstvám obyvatelstva nedostupný) – využití možnosti zapsání se na čekací listiny ve více státech s různou čekací dobou, zkrácení čekání na transplantaci a „předběhnutí ve frontě“, jak tomu bylo např. u Steva Jobse.

„Černý trh“ s orgány ve světě

Vzhledem k přítomnosti poptávky a nabídky prodeje tkání a orgánů za účelem transplantace existuje ve světě, stejně jako u ostatních zakázaných „komodit“ plně rozvinutý „černý trh“ s orgány s tzv. „orgánovou či transplantační turistikou“. Na stránkách internetu lze nalézt řadu možností a odkazů, jak tento trh využít. Za pozornost stojí webová stránka http://www.havocscope.com/ The Global Black Market Information, která uvádí informace z hlediska ekonomického a stupně rizika ohledně „černého trhu“ všech produktů s uvedením zdrojů informací včetně kontaktů a zpráv přímo od uživatelů těchto produktů. V tabulce na obrázku 3 jsou uvedeny příklady cen orgánů na „černém trhu“ v jednotlivých zemích. Celkový obrat „černého trhu“ s orgány je obrovský, zisk prodejce, respektive zprostředkovatele je enormní (15- i vyšší násobek ceny, která je vyplacena dárci orgánů) – průměrná cena za ledvinu na „černém trhu“ dárci je  000, zprostředkovatel/prodejce získá v průměru kolem 0 000. „Orgánová turistika“ za dostupnými orgány je velmi nákladná a týká se pouze „bohatých pacientů“, kteří jsou schopni vysoké náklady uhradit. „Transplantační turistika“ se rozvíjí velmi intenzivně a profitují z ní především zprostředkovatelé. Dárci orgánů jsou mnohdy skutečně „vykořisťováni“, jak svědčí jejich vlastní výpovědi, kdy obdržená platba je zpravidla nižší než dohodnutá, perioperační péče je katastrofální, což vede k dlouhodobým následkům včetně zhoršení životní úrovně při nemožnosti pracovat, zhoršení fyzické kondice a mnohdy i psychických problémů včetně sociální izolovanosti plynoucí např. z velké jizvy (v některých komunitách označováno jako „Kidney man“). Seriózní studie se zabývají i výsledky příjemců, kteří získali orgán přednostně díky „transplantační turistice“. Až na výjimky mají tito pacienti vyšší výskyt komplikací, především infekčních jak perioperačních, tak dlouhodobých, vyšší výskyt akutní rejekce a horší přežívání štěpu [5, 6, 7]. Podle zastánců prodeje orgánů by legalizace trhu za přísně regulovaných podmínek umožnila zvýšit počty transplantací se všemi příznivými důsledky a současně by vedla ke zlepšení péče a zvýšení satisfakce dárce orgánů [8, 9].

Prodej orgánů v České republice?

Legislativa v České republice stejně jako v mnoha jiných státech výhradně zakazuje obchodování s tkáněmi a orgány odebranými za účelem transplantace a je rovněž zakázáno inzerování a reklama za účelem poptávky nebo nabídky orgánů. Případným kupcům či prodejcům hrozí až 8 let vězení. Inzeráty na prodej ledviny se objevily na internetu v minulých letech s vážnou nabídkou prodeje ledviny za účelem transplantace, byly medializovány a autoři inzerátů byli pro nelegálnost tohoto počínání stíháni (http://zpravy.idnes.cz/zena-prodava-svou-ledvinu-aby-splatila-dluhy-fnk-/domaci.aspx?c=A120723_1806967_zlin-zpravy_jog). Přesto i nadále probíhají na internetu nabídky na prodej či koupi ledviny např. na http://www.tribune.cz/clanek/14296/diskuse. Jistě lze spekulovat, zda se jedná o vážné nabídky či nikoliv, částky za ledvinu uváděné v diskusi se pohybují nejčastěji mezi 100 000–300 000 Kč (min. 30 000, max. 1 300 000 Kč).

Příklady inzerátů (http://www.tribune.cz/clanek/14296/diskuse ze dne 13. 5. 2014):

• Jsem muž je mi 41 let kr. skup. B+, zdravý 100%. Prodám svoji ledvinu a nebo i jinou část svého těla, potřebuji nutně peníze. Kontakt pouze SMS později i telefonický rozhovor, jenom vážné zájemce…
• Daruji ledvinu jsem universální dárce O Rh+ zdravá, nekuřačka, nealkoholička, sportovně založená, veškeré testy negativní, jen vážně, pokud se najde zájemce, tak urychleně, spěchám pište na email…
• Daruji ledvinu, chci pomoct, ale take potřebuji pomoct. krev B+…

Nemožnost legálního trhu s adekvátní finanční náhradou může vést vzhledem k existující nabídce i poptávce k možným případům neofi-ciálních vzájemných domluv jednotlivých osob, které využijí právní nabídku možnosti darovat párový orgán osobě blízké nebo i neblízké (viz § 3 Transplantačního zákona).

3. FINANČNÍ NÁHRADA DÁRCI ORGÁNŮ

V některých zemích byla legislativně uplatněna finanční náhrada žijícímu dárci orgánů, což je považováno za morální a přípustné [9]. Žijící dárci nesou nejen riziko zdravotní (byť je minimální), ale i finanční – náklady spojené s cestováním za vyšetřeními, pobyt v nemocnici, pracovní neschopnost s ušlým ziskem, některé náklady na léky (analgetika) apod. V Austrálii byl v loňském roce vyhlášen dlouhodobý federální vládní program ke snížení počtu osob na čekací listině. Prvním krokem byla legalizace finanční kompenzace žijícím pracujícím dárcům po dobu perioperačních 6 týdnů do výše minimální mzdy s maximem cca 00, projekt bude vyhodnocen v roce 2015. Snahou tohoto programu je kompenzace ušlého zisku pracujícím a snížení finančního tlaku v tomto období, nikoliv prodej orgánu či stanovení ceny orgánu. Specifickou podmínkou programu je přidělení finanční kompenzace pracujícím dárcům a současně relativně nízká částka, která by měla eliminovat největší etický problém náhrady, a to je riziko ekonomického nátlaku hraničícím s „vykořisťováním“ chudých obyvatel (prodeje orgánů z důvodu ekonomické tísně), což je obecně považováno za nepřípustné.

Finanční náhrady při odběru orgánů v České republice

Na rozdíl od prodeje orgánů jsou v České republice legalizovány v novém transplantačním zákoně finanční náhrady. V případě darování orgánu od zemřelého dárce je zákonem stanoven příspěvek na náklady související s vypravením pohřbu ve výši 5 000 Kč osobě, která vypravila pohřeb zemřelému dárci, kterému byl proveden odběr orgánu. Je rovněž hrazena doprava těla zemřelého dárce z místa pitvy do místa pohřbu, která je hrazena zdravotní pojišťovnou příjemce.

Žijícímu dárci orgánů náleží náhrada výdajů a ušlý výdělek v prokázané výši, nejvýše však ve výši dvojnásobku průměrné mzdy v národním hospodářství vyhlášené a zveřejněné Ministerstvem práce a sociálních věcí ve Sbírce zákonů pro účely zaměstnanosti. Je jistě dobře, že finační náhrady, které kompenzují ušlý zisk a výdaje s dárcovstvím spojené, jsou v naší legislativě zakotveny (viz dále). Vzhledem k výhodám nejenom pro jednotlivce, ale nesporně obrovské výhodě pro společnost je tato kompenzace z veřejných prostředků spíše povinností než satisfakcí.

4. TRANSPLANTAČNÍ ZÁKON

Možností finančních náhrad v rámci odběru orgánů se zabývá Předpis č. 285/2002 Sb., Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). V další části jsou uvedeny vybrané paragrafy týkající se problematiky přípustnosti odběru orgánů a finančních náhrad.

Odběr tkání a orgánů od žijících dárců

§ 3

(1) Přípustnost odběru tkání a orgánů od žijícího dárce

Odběr tkání nebo orgánů (dále jen „odběr“) od žijícího dárce, pokud dále není stanoveno jinak, lze provést, pouze pokud:

• je prováděn výhradně v zájmu léčebného přínosu pro příjemce,
• v době odběru není k dispozici vhodná tkáň nebo orgán od zemřelého dárce a neexistuje jiná léčebná metoda srovnatelného účinku,
• je dárcem osoba způsobilá dát způsobem stanoveným tímto zákonem svobodný, informovaný a konkrétní souhlas (§7) a tento souhlas skutečně vyslovila, a jedná se o obnovitelné tkáně nebo jeden z funkčních párových orgánů.

(2) Odběr orgánů od žijícího dárce, pokud dále není stanoveno jinak, lze provést ve prospěch příjemce, který:

• je osobou blízkou dárci, pokud dárce vyslovil svobodný, informovaný a konkrétní souhlas (§ 7) ve vztahu k této osobě,
• není osobou blízkou dárci, pouze za podmínek, že
• dárce prokazatelným způsobem výslovně projevil vůli darovat svůj orgán tomuto příjemci; výslovný projev vůle (dále jen „vyjádření“) musí být učiněn písemně a musí mít úředně ověřený podpis dárce; vyjádření je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace dárce,
• s tímto darováním vyslovila etická komise podle § 5 odst. 5 písm. a) souhlas.

Odběr od žijícího dárce nelze provést, pokud

• a) lze důvodně předpokládat, že provedení odběru by mohlo vážným způsobem ohrozit zdraví nebo život dárce,
• b) je dárce osoba nacházející se ve výkonu trestu odnětí svobody nebo ve vazbě ve výkonu zabezpečovací detence nebo v ochranném léčení, s výjimkou dárcovství mezi dětmi a rodiči, sourozenci a mezi manželi, nebo
• c) vzniklo na základě posouzení zdravotní způsobilosti dárce důvodné podezření, že dárce trpí nemocí nebo stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo život příjemce. To neplatí, pokud riziko poškození zdraví příjemce je zanedbatelné ve srovnání se život zachraňující transplantací. Podmínky prevence nákazy viru lidského imunodeficitu stanoví zvláštní právní předpis

§ 28

Zákaz finančního prospěchu nebo jiných výhod a obchodování s tkáněmi a orgány

(1) Lidské tělo a jeho části nesmějí být jako takové zdrojem finančního prospěchu nebo jiných výhod; tím nejsou dotčena ustanovení § 28a až 28d.

(2) Dárce ani jiné osoby nesmí uplatňovat vůči příjemci žádné nároky.

(3) Inzerování a reklama za účelem poptávky nebo nabídky orgánů jsou zakázány. Za inzerování a reklamu se nepovažuje postup podle § 27.

(4) Obchodování s tkáněmi a orgány odebranými za účelem transplantace je zakázáno.

§ 28a

Příspěvek na náklady pohřbu

(1) Osobě, která vypravila pohřeb zemřelému dárci, kterému byl proveden odběr orgánu, náleží příspěvek na náklady související s vypravením pohřbu ve výši 5000 Kč.

(2) Žádost o výplatu příspěvku na náklady pohřbu musí kromě obecných náležitostí podle správního řádu obsahovat:

• a) doklad o zaplacení nákladů na vypravení pohřbu dárci,
• b) údaje vztahující se k zemřelému dárci, a to jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození a datum úmrtí,
• c) název a adresu poskytovatele zdravotních služeb, ve kterém byl proveden odběr orgánu,
• d) určení, jakým způsobem má být částka vyplacena.

(3) Není-li žádost ministerstvu podána do 12 měsíců ode dne vypravení pohřbu zemřelému dárci, nárok na příspěvek na náklady pohřbu zaniká.

(4) Dopravu těla zemřelého dárce z místa pitvy do místa pohřbu hradí zdravotní pojišťovna příjemce.

§ 28b

Náhrada poskytovaná žijícímu dárci orgánu

(1) Dárci orgánu náleží náhrada účelně a prokazatelně vynaložených výdajů (dále jen „náhrada výdajů“) a rozdíl mezi ušlým výdělkem a obdrženou náhradou mzdy, platu nebo odměny a obdrženým nemocenským z nemocenského pojištění, který mu vznikl dočasnou pracovní neschopností v souvislosti s odběrem orgánu a poskytováním zdravotních služeb, které si tento odběr vyžádal (dále jen „ušlý výdělek“).

(2) Žádost o výplatu náhrady výdajů a ušlého výdělku musí kromě obecných náležitostí podle správního řádu obsahovat:

• a) datum provedení odběru orgánu a období, v němž mu byly poskytnuty zdravotní služby související s odběrem orgánu,
• b) název a adresu transplantačního centra, které provedlo odběr, a adresu poskytovatele zdravotních služeb, v jehož zdravotnickém zařízení byly dárci poskytnuty zdravotní služby související s odběrem orgánu,
• c) doklad osvědčující výši účelně a prokazatelně vynaložených výdajů a výši ušlého výdělku, popřípadě jeho ověřenou kopii,
• d) ověřenou kopii dokladu o ukončení dočasné pracovní neschopnosti související s odběrem; osoba, které se nevydává doklad o dočasné pracovní neschopnosti, doloží písemné vyjádření poskytovatele zdravotních služeb o době, po kterou nemohl vykonávat činnost, za niž vyžaduje náhradu ušlého výdělku.

(3) Ministerstvo požádá transplantační centrum, které provedlo odběr, a poskytovatele zdravotních služeb, který zajišťoval poskytnutí zdravotních služeb dárci, o potvrzení skutečností podle odstavce 2 písm. b) a dále o vyjádření, zda požadované výdaje a ušlý výdělek souhlasí s obdobím, kdy byl dárci proveden odběr orgánu a kdy mu byly poskytovány s odběrem související zdravotní služby. Transplantační centrum a poskytovatel zdravotních služeb jsou povinni poskytnout požadované informace do 10 dnů ode dne doručení žádosti.

(4) Není-li žádost o výplatu náhrady výdajů nebo ušlého výdělku podána do 24 měsíců ode dne provedení odběru orgánu, nárok na jejich náhradu zaniká.

(5) Dárci se uhradí náhrada výdajů a ušlý výdělek v prokázané výši, nejvýše však ve výši dvojnásobku průměrné mzdy v národním hospodářství vyhlášené a zveřejněné Ministerstvem práce a sociálních věcí ve Sbírce zákonů pro účely zaměstnanosti. Do náhrady výdajů se nezapočítává náhrada cestovních výdajů dárce hrazená podle zákona upravujícího veřejné zdravotní pojištění.

(6) Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zajistit, aby byl dárce před odběrem orgánu informován o možnosti požadovat náhradu výdajů a ušlý výdělek a za tím účelem podat žádost podle odstavce 2. Záznam o této informaci, podepsaný zdravotnickým pracovníkem a dárcem, je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace vedené o dárci.

5. ZÁVĚR

Otázka finanční náhrady či platby za poskytnutí orgánů je mimořádně aktuálním tématem transplantační medicíny, která se dotýká jak vyspělých, tak rozvojových zemí. Z probíhajících diskusí je zřejmý posun k vnímání problematiky od senzace v (bulvárním) tisku k racionální analýze argumentů pro a proti. Do určité míry je diskuse analogická s diskusí o legalizaci drog či prostituce – zakázat nebo dát pravidla? Je zřejmé, že i v otázce legalizace prodeje orgánů nebude nikdy existovat absolutně správné řešení, které by bylo přijatelné pro všechny. Stejně ale jako v jiných podobných situacích však historie učí jedno – kde je zájemce a prodejce, obchod vždy proběhne, bez ohledu na zákaz. Potřeba diskuse, zejména lékařů, etiků i veřejnosti k dané problematice je nanejvíc nutná a žádoucí, nečekejme ale žádné konečné řešení, protože to neexistuje. Konečné řešení problému není totiž v tom či onom konceptu, ale jen v dostatku (umělých či pěstovaných) orgánů, který povede k odstranění nepoměru mezi potřebou a dosažitelností („... elementary my dear Watson“).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: renata.parizkova@fnhk.cz