Hodnocení bolesti a kvality analgezie u kriticky nemocných na JIP

ÚVOD

Cílem analgezie na JIP je omezení či úplná eliminace algických pocitů provázejících jak základní onemocnění, pro něž je pacient hospitalizován, tak i v souvislosti s léčebnými či ošetřovacími postupy. Fyzický diskomfort a bolest vyvolávají běžné postupy jako odsávání z dýchacích cest, polohování a mobilizace pacienta, v nichž ošetřující personál zdroj bolesti zpravidla nespatřuje. Neléčená bolest narušuje spánek a přispívá k dezorientaci a výskytu deliria. Někdy ji nahrazuje sedace, dříve dokonce svalová relaxace. Přítomnost bolesti je často přehlížena i proto, že pacienti nejsou schopni své potíže ošetřujícím sdělit nebo bývají maskovány sedativy, někdy dokonce i svalovou relaxací. Nebo chybí empatie personálu. Neléčená bolest má závažné somatické důsledky (sympato-adrenergní odezvu, zvýšenou kyslíková spotřeba myokardu, imunosupresi a hyperkatabolismus).

SYSTÉM HODNOCENÍ

• 1. Subjektivní hodnocení bolesti (tzv. self reporting) je nejspolehlivější a nejvalidnější. Pokud to stav pacienta umožňuje, má přednost před ostatními metodami hodnocení.
• 2. Kvantitativní (jednorozměrná) měřítka jsou vhodná jen pro pacienty, kteří jsou schopni své potíže sdělit (neintubovaní, v plném kontaktu, bez sedativní medikace).
  • 2. a. Verbální číselná škála (Verbal Rating Scale – VRS)
  • 2. b. Vizuální analogová škála (VAS) – problematické je použití u starších pacientů.
  • 2. c. Numerická číselná škála (Numeric Rating Scale – NRS, Numeric Pain Scale) – preferovaná na JIP (0–10), lze použít jak verbální, tak písemnou formu (obr. 1) [1].
  • 2. d. Verbální deskriptivní škála bolesti (VDS) – poanestetické hodnocení (obr. 2).
  • 2. e. Wong-Bakerova škála tváří (hodnocení výrazu tváře) dětí (obr. 3) [2].
  • 2. f. Hicksova škála tváří (obr. 4) [ 3].
• 3. Vícerozměrové škály bolesti měří jak intenzitu bolesti, tak i její afektivní a behaviorální složku. V prostředí intenzivní péče je jejich použití obtížnější pro časovou náročnost a nebylo prověřeno. Vedle intenzity a lokalizace bolesti sledují i její komplexní dimenzi (senzitivní, afektivní a behaviorální složku), časové faktory (kontinuální-přechodný-intermitentní-periodický charakter) a další faktory zhoršující bolest.

• a. McGill Pain Questionnaire (MPQ) [4]

Dotazníkové vyhodnocení je časově náročné a není z praktické hlediska pro intenzivní péči vhodné. Jeho součástí je hodnocení:

• PRI (Pain Rating Index) – sleduje 4 kategorie bolesti:
  • senzitivní složku (kategorie 1–10), např. ostrá, bodavá, vystřelující, tupá, pálící, řezavá;
  • afektivní složku (kategorie 11–15), např. vyčerpávající, zničující, krutá;
  • hodnotící charakter bolesti (kategorie 16), např. protivná-obtěžující-intenzivní-nesnesitelná--ostatní; (kategorie 17–20), např. penetrující, mrazivá, mučící, agonizující, svírající, s nauzeou.

• PPI (Present Pain Index)

Intenzita přítomné bolesti – je hodnocena 0–5 (žádná, mírná, diskomfort-distres-děsivá--zničující). Posledním kritériem je časový profil (krátká, přechodná, rytmická,periodická, intermitentní, kontinuální, trvalá) a lokalizace (vnitřní–vnější).

• b. Visconsin Brief Pain Questionnaire (BPQ) – Brief Pain Inventory [5]

Součástí dotazníku je dotaz na předchozí zkušenost s bolestivými stavy, zakreslení místa bolesti do obrázku, číselná analogová škála hodnotící nejhorší, nejmenší a průměrnou intenzitu bolesti za 24 h, percentuální úlevu po medikaci a hodnocení číselnou analogovou škálou interference bolesti s celkovou aktivitou, náladou, pohyblivostí, pracovní aktivitou, vztahy s okolím, spánkem a životními radostmi.

• 4. Behaviorální škály

Jsou vhodné pro pacienty na JIP, kteří nemohou prožitek bolesti verbálně nebo graficky sdělit. Hodnotí algické chování – pohyby, výraz mimiky i obličeje a polohu na lůžku – a fyziologické indikátory (puls, tlak, dechovou frekvenci). Většinou bolest podhodnocují. První dvě (COMFORT a FLACC) byly vyvinuty pro dětské pacienty a jsou jen omezeně použitelné u dospělé populace.

PEDIATRICKÉ ŠKÁLY ADAPTOVANÉ PRO POUŽITÍ U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ

• a. COMFORT (Behavioral) scale

Rozsáhle testovaný systém pediatrické intenzivní péče Medical College of Wisconsin pro (0–18), který využívá fyziologické a behaviorální hodnocení v 8 kategoriích (5stupňových) umožňující neinvazivní monitorování stresu dětí. Hodnotí po 4 hodinách šest behaviorálních kategorií ( bdělost, klid-neklid, svalový tonus, pohyby, mimiku a odezvu dechu) a dvě fyziologické funkce (srdeční frekvenci a střední arteriální tlak) [6, 7].

8–16 bodů = hluboká sedace;

17–26 bodů = optimální sedace;

27–40 bodů = nedostatečná sedace

• b. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale [8]

Prověřená u dětí s kognitivním postižením a po operacích. Poslední dvě kategorie (pláč, utěšitelnost) nejsou použitelné u intubovaných pacientů. Ideální je použití v kombinaci se self-reportingem. Interpretace behaviorální složky je obtížná (tab. 1).

Tvář

0 – relaxovná, navazuje oční kontakt, zájem o okolí

1 – utrápený výraz, stažené obočí, částečně přivřené oči, sevřená ústa

2 – krčí čelo, zavření oči

Dolní končetiny

0 – normální tonus a hybnost

1 – zvýšený tonus a rigidita, střídá se flexe a extenze končetin

2 – hypetonus, extrémní flexe/extenze, tremor

Aktivita

0 – klidné volní pohyby, normální aktivita

1 – měnící se polohy

2 – fixní poloha, zmítá se, pohyby hlavy do stran, tře si části těla

Pláč

0 – bez pláče, naříkání, bdělý nebo spící

1 – občasný nářek, vzdychání, fňukání a kňourání

2 – soustavě naříká a pláče

Utěšitelnost, zklidnění

0 – klidný, nepotřebuje uklidňovat

1 – reaguje dočasně (na 30–60 sec) na dotek a oslovení

2 – vyžaduje trvalé uklidňování

0–1: relaxovaný, v pohodě;

1–3: mírný diskomfort;

4–6: středně silná bolest;

7–10: výrazný diskomfort a bolest

BEHAVIORÁLNÍ ŠKÁLY PRO DOSPĚLÉ PACIENTY

• a. Behavioral Pain Scale (BPS) [9, 10]

Hodnotí 3 kategorie (po 4 bodech) – výraz tváře, pohyby horních končetin a toleranci umělé plicní ventilace, maximum 12 bodů. Metoda byla poprvé testovaná u pacientů na UPV během bolestivých (odsávání a mobilizace) a nebolestivých výkonů (kompresní punčochy, převazy CŽK). Hodnoty BPS byly vyšší u bolestivých výkonů. Využitelnost je ztížena ovlivněním hloubkou sedace. Někteří autoři používají pro hodnocení pacientů na UPV jen první dvě kategorie – výraz tváře a aktivitu horních končetin, jelikož považují UPV za tzv. samostatnou doménu (tab. 2).

• b. Adult Non-Verbal Pain Scale (ANVPD)

Jde o modifikovanou FLACC škálu pro dospělé pacienty na UPV. Hodnocení probíhá po 4 hodinách.

1. výraz tváře (0–2),

2. aktivitu/pohyby (0‑02),

3. obranné postavení (0–2),

4. dvě skupiny fyziologických (vitálních) funkcí:

• nárůst systolického tlaku > 20, respektive > 30 mm Hg, pulzu > 20, respektive> 30/min v posledních 4 hod (0–2);
• stav pokožky/zornic nebo toleranci UPV (0–2).

Skóre

0: ( bez bolesti),

1–3: mírná bolest,

4–7: středně silná bolest,

8– 10: intenzivní bolest.

Zvýšení analgezie je indikováno při ANVS skóre > 3.

• c. Critical Care Pain ObservationalTool (CPOT)

Nejnovější škála CPOT má 4 domény a hodnotí výraz tváře (0–2) – obrázek 5 [12], pohybovou aktivitu (0–2), svalový tonus (0–2) a toleranci UPV (u intubovaných) nebo vokalizaci (0–2).Byla vytvořena adaptací starších systémů hodnocení – BPS, COMFORT a PACU BPRC [10], hodnotící neklid, svalový tonus, grimasování a vokalizaci [11, 12].

ZÁVĚR

Podle současného doporučení SCCM [13] z roku 2013 má být bolest rutinně monitorována u všech dospělých pacientů na JIP (+1B). Nejspolehlivějšími nástroji jsou BPS a CPOT u pacientů se zachovanými motorickými funkcemi, kromě pacientů s kraniotraumaty (B). Monitorování jen fyziologických parametrů je pro zhodnocení výskytu bolesti nedostatečné (-2C), nicméně jejich sledování může naznačit další potřebu monitorování bolesti (+2C). V současnosti se u většiny nekomunikujících pacientů doporučuje používat kombinaci NPS (nebo jiného self-reporting systému) s BPS nebo CPOT .

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Ivan Herold, CSc.

ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

V. Klementa 147

293 91 Mladá Boleslav

e-mail: ivan.herold@onmb.cz