Novinky v UPV v pediatrii

Souhrn

Umělá plicní ventilace je běžně používanou metodou na pediatrických jednotkách intenzivní péče. Existuje však jen málo pediatrických studií, a proto je většina postupů odvozena od dat dospělých pacientů. Umělá plicní ventilace s limitovaným tlakem a malým dechovým objemem se stává rutinní praxí. Vysokofrekvenční oscilační ventilace je považována za metodu vhodnou k „otevření“ plic a jistě splňuje kritéria protektivní ventilace. Budeme potřebovat další studie a více údajů o neinvazivní ventilaci, pronační poloze, aplikaci surfaktantu a odpojení od ventilátoru, abychom znali správné místo těchto metod v klinické praxi.

Klíčová slova:
děti – umělá plicní ventilace

Úvod

Potřeba umělé plicní ventilace (UPV) je častou indikací k přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče (JIP), nedávno publikovaná práce [1] ukazuje, že asi 17 % dětí na JIP vyžaduje UPV po dobu nejméně 24 hodin. Přesto o UPV u dětí neexistuje dostatek údajů založených na důkazech, které by byly použitelné v každodenní klinické praxi, a většina postupů používaných v pediatrické intenzivní medicíně je odvozena z osobních klinických zkušeností nebo extrapolována ze studií u dospělých pacientů [2].

Neinvazivní ventilace

V posledních letech přibývá důkazů, že neinvazivní ventilace (NIV) může oddálit nebo umožní se zcela vyhnout intubaci u dospělých pacientů. Začínají se objevovat práce o použití NIV v pediatrii, hlavně u dětí s neuromuskulárními onemocněními [3], obstrukcí horních cest dýchacích [4], těžkým astmatem [5] a cystickou fibrózou [6]. Všechny tyto práce dokazují, že určité skupině dětí s respirační insuficiencí a schopností spolupracovat skutečně může NIV pomoci oddálit, nebo se vyhnout endotracheální intubaci. Nicméně je zapotřebí ověřit, jestli má NIV vliv na důležité parametry, jako jsou délka umělé plicní ventilace, délka hospitalizace, výskyt ventilátorové pneumonie a mortalita.

Protektivní ventilace plic

Lung protective ventilation strategies (LPVS) je té tématem, kterého se týká nespočet prací. Jako příklad lze uvést studii Villara [7], který randomizoval pacienty s ARDS do skupiny terapeutické (dechový objem 5–8 ml/kg, PEEP 2 cm H2O nad dolním inflekčním bodem) a skupiny kontrolní (dechový objem 9–11 ml/kg, PEEP 5 cmH2O a více). Studie musela být ukončena předčasně, protože mortalita terapeutické skupiny byla výrazně nižší než kontrolní skupiny (32% vs 53,5%). V pediatrické intenzivní medicíně nebyla publikována žádná práce o LPVS. Domnívám se, že se jedná o typický příklad extrapolace výsledků studií u dospělých pacientů – přesto, že studie dosud neexistují, většina autorit ventilaci malým dechovým objemem a limitovaným tlakem doporučuje.

Vysokofrekvenční oscilační ventilace

Častější používání malých dechových objemů a rozšíření LPVS vrátilo pozornost zpět k vysoko frek - venční oscilační ventilaci (HFO), protože pomocí HFO je jistě možné bezpečně „otevřít plíci a držet ji otevřenou“. HFO je používána u dospělých pacientů i dětí a existují důkazy, že časné použití HFO v průběhu závažného respiračního selhání je účinnější než použití HFO jako rescue technika při selhání konvenční umělé plicní ventilace [8, 9]. V minulém roce byly publikovány dvě důležité studie. Dani et al. prokázali, že HFO ve srovnání s tlakovou podporou s garantovaným objemem snižuje u nezralých novorozenců plicní zánětlivou odpověď [10]. Jaballah acuet al. ukázali úspěšné použití HFO jako rescue techniku na malém souboru dětí, u kterých selhala konvenční umělá plicní ventilace; oxygenace byla zlepšena u 19 z 20 pacientů, ventilace u všech [11].

Pronační poloha

Zajímavé srovnání použití pronační polohy u dospělých a dětí umožňují dvě studie, velmi podobné svým designem.
Nedávno byly zveřejněny výsledky rozsáhlé multicentrické randomizované studie o pronační poloze u pediatrických pacientů s akutním plicním postižením [12]. U všech pacientů byla použita LPVS, pacienti v terapeutické skupině byli v akutní fázi onemocnění otáčeni do pronační polohy na 20 hodin denně po dobu maximálně 7 dnů, kontrolní skupinu tvořili pacienti v supinní poloze. Mezi oběma skupinami pacientů nebyly nalezeny rozdíly ve ventilator-free dnech, počtu dnů bez orgánového selhání a mortalitě.
Podobnou studii u dospělých pacientů provedl Mancebo et al.Kontrolní skupina pacientů byla v supinní poloze, terapeutická skupina v pronační poloze 20 hodin denně. Autoři zaznamenali statisticky nevýznamné snížení mortality v terapeutické skupině (43% vs 58%), nicméně analýza výsledků prokázala signifikantní snížení mortality v terapeutické skupině (33% vs 53%) u pacientů v nejméně závažném stavu hodnoceným podle SAPS II skóre [13].
Zdá se tedy, že pronační poloha může být prospěšná pro určitou skupinu pacientů, nicméně na potvrzení těchto zjištění v kontextu pediatrického akutní plicního postižení budeme muset ještě počkat.

Surfaktant

Aplikace surfaktantu zlepšuje oxygenaci u pacientů s ARDS, nicméně dosud nebyl prokázán vliv této metody na mortalitu [14]. Slibnou v tomto směru se ukazuje práce Wilsona et al. [15]. Použili calfactant (upravený přírodní surfaktant) a prokázali nejen zlepšení oxygenace, ale i snížení mortality v terapeutické skupině (19% vs 36%). Tato zjištění jistě zasluhují velkou pozornost, calfactant by mohl být do budoucna vhodným doplněním LPVS u dětí s akutním plicním postižení.

Odpojení od ventilátoru a extubace

Na rozdíl od studií u dospělých pacientů, které se zabývají protokoly pro odpojení od ventilátoru a prokazují zkrácení délky umělé plicní ventilace a snížení mortality, jsou data z pediatrických pracovišť podstatně méně častá a nejednoznačná. Několik prací z poslední doby [16–18], které srovnávaly odpojení dětí od ventilátoru podle protokolu nebo bez protokolu, došlo k podobným výsledkům: nebyly nalezeny rozdíly v délce umělé plicní ventilace ani v délce odpojení od ventilátoru.
Dalším tématem, které souvisí s odpojení od ventilátoru, je neúspěšná extubace a nutnost reintubace. V současnosti uváděné procento neúspěšných extubací na pediatrických JIP se pohybuje mezi 4–19 % a je ovlivněno mnoha faktory [19]. Zdá se, že nižší věk a délka umělé plicní ventilace jsou dva nezávislé faktory, které zvyšují riziko neúspěšné extubace [20]. Některými autory navrhovaný nepříznivý vliv pozitivní tekutinové bilance na délku odpojení pacienta od ventilátoru a neúspěch extubace se v rozsáhlé multicentrické studii nepotvrdil [21]. Naopak, 76 % dotázaných pracovišť rutinně používá „air-leak“ test k určení možného postextubačního stridoru a neúspěchu extubace [22] a existují údaje, které potvrzují, že nepřítomnost úniku kolem endotracheální rourky při tlaku nad 30 cm H2O zvyšuje riziko postextubačního stridoru nebo neúspěšné extubace [23]. Suominen et al. prokázali u dětí po celkové anestezii až trojnásobný výskyt postextubačního stridoru a neúspěchu extubace, pokud nebyl při tlaku
25 cm H2O přítomen air-leak [24].
Podávání kortikoidů v periextubačním období je stále diskutovaným tématem, nicméně začínají se objevovat práce, které dokládají příznivý vliv systémově podávaných kortikoidů na snížení výskytu postextubačního stridoru a nutnosti reintubace [25, 26].

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Michal Fedora, Ph.D.

Klinika dětské anesteziologie a resuscitace

Fakultní nemocnice Brno

Pekařská 56

656 91 Brno

e-mail: mfedor@med.muni.cz