Novinky v nefrologii u kriticky nemocných

Souhrn

Akutní selhání ledvin (AKI) u kriticky nemocných představuje rostoucí klinický problém s významnými klinickými a ekonomickými důsledky. Incidence AKI na jednotkách intenzivní péče se zvyšuje a několik recentních studií sice prokazuje určité zlepšení v klinickém výsledku, ale i tak zůstává mortalita u nemocných s AKI nepřijatelně vysoká, a sice kolem 40 %. Konsenzuální definice AKI (RIFLE škála) byla otestována v klinické praxi a je hodnocena jako velmi užitečná pro orientaci ve vývoji AKI. Během rozvoje AKI, které je nejčastěji způsobeno u kriticky nemocných v těžké sepsi jako součást multiorgánového selhání, se posuzují dvě komponenty: alterace v perfuzi ledvin a funkce tubulů. Změny v sérových hodnotách kreatininu a velikosti diurézy v krátkém časovém intervalu (6–12 h) dávají velmi užitečný signál k časnému zahájení podpory nebo náhrady funkce ledvin.

Klíčová slova:
akutní selhání ledvin – sepse – multiorgánové selhání – hemofiltrace – RIFLE

K rozvoji akutní dysfunkce/selhání ledvin (AKI) dochází nejčastěji u kriticky nemocných v rámci multiorgánového selhání (MOF) při těžké sepsi a MOF je nejčastější příčinou smrti nemocných na jednotkách intenzivní péče mimo koronární jednotky [1]. Náhrada funkce ledvin je nutná u 50–70 % nemocných, u kterých došlo k rozvoji akutní renální dysfunkce. Mortalita MOF – i přes moderní způsoby léčby a různé varianty orgánové podpory nebo náhrady – převyšuje 50 % [2, 3, 4]. Alterace orgánové perfuze spojené s orgánovou dysfunkcí jsou klíčové příznaky septického šoku. Vlastní patofyziologický základ rozvoje MOF se odehrává v mikrocirkulaci, respektive na subcelulární úrovni v důsledku mitochondriální dysfunkce. Ledviny jsou při rozvoji MOF velmi snadno zranitelné nejen vlivem hypoperfuze, ale i přímým toxickým účinkem zánětlivých mediátorů. Po plicích je AKI druhá nejvíce frekventovaná orgánová dysfunkce, která, pokud si vyžádá podporu funkce mimotělními metodami, výrazně zhoršuje prognózu nemocných [5]. Vazopresory (noradrenalin) jsou často užívány k obnovení dostatečné perfuze, pokud sama tekutinová resuscitace nestačí [6]. Experimentální a klinická data naznačují, že nejen obnovení perfuze dané středním arteriálním tlakem (MAP), ale i podání selektivního postsynaptického DA-1 agonisty (fenoldopam 0,1 μg/kg/min) může mít protektivní vliv na ledvinné funkce [7]. Tento protektivní efekt fenoldopamu je však nutno ověřit dalšími studiemi.

Aktuální klasifikace vývoje akutního selhání ledvin

Laboratorní a klinická kritéria akutního selhání ledvin jsou v současné době formulována a v klinické praxi validizována podle RIFLE škály – Risk-Injury-Failure-Loss-End stage [E. Hoste et al., Crit. Care, 2006] – tabulka 1.

Léčba akutního selhání ledvin v rámci MOF:

• tekutinová resuscitace s optimalizací hemodynamických parametrů na globální a regionální úrovni s účinnou hemodynamickou podporou (vazopresory a inotropní látky);
• adekvátní výměna krevních plynů;
• kontrola infekce, tj. včasná a v dostatečné dávce podaná antibiotická léčba;
• kontrola glykémie a kontrola homeostázy;
• časná podpora/náhrada funkce ledvin (renal replacement technique-RRT);
• adekvátní nutriční podpora.

Prvním krokem při léčbě AKI v rámci MOF je nutnost odstranit tekutinový deficit a optimalizovat hemodynamické parametry s následnou stabilizací oběhu při dostatečném perfuzním tlaku. Pokud po odstranění tekutinového deficitu není ani nadále pacient hemodynamicky stabilní, je nutno rozšířit monitorování hemodynamiky a zahájit podávání vazoaktivních látek (katecholaminy – noradrenalin při nízkém středním arteriálním tlaku, dobutamin při nízkém srdečním výdeji). Volba eliminační metody k podpoře nebo náhradě funkce ledvin se řídí hemodynamickou stabilitou. V současné době došlo k jistému konsenzu, že kontinuálních techniky (continuous renal replacement technique – CRRT) mají přednost před intermitentními technikami u hemodynamicky nestabilních nemocných.

CRRT jsou velmi efektivní v udržování homeostázy u kriticky nemocných s AKI a po stránce globální a regionální hemodynamiky jsou lépe tolerovány než metody intermitentní. Efektivita je dána jednak zvoleným způsobem eliminace (difuze, konvekce, adsorpce), typem a kvalitou hemofiltru a zvoleným režimem kontinuální eliminace s jasnou preferencí venovenózních technik.

Základní limity intermitentních technik (intermitentní hemodialýza – IHD):

• insuficientní kontrola volémie,
• insuficientní kontrola azotémie,
• insuficientní kontrola acidobazické rovnováhy mezi jednotlivými procedurami.

Nejčastěji používaná kritéria k napojení kriticky nemocného s AKI:

• snižování diurézy při vyloučeném tekutinovém deficitu,
• pozitivní trend v sérových hladinách urey a kreatininu (urea > 20 mmol/l, kreatinin > 200 μmol/l),
• hemodynamická instabilita při odstraněném tekutinovém deficitu s nutností katecholaminové podpory.

Pokud po zahájení CRRT dochází ke stabilizaci hemodynamiky, pak je možný přechod na extendovaný režim IHD (prodlužuje se čas IHD na 6–8 h a IDH jsou denně). Pokud ke stabilizaci hemodynamiky nedochází během CRRT, je nutno v léčbě touto metodou pokračovat.

Výsledným stavem může být:

• úprava funkce ledvin ad integrum (u více než 85 % kriticky nemocných – BEST studie, 2007),
• chronická renální nedostatečnost bez nutnosti náhrady funkce ledvin,
• chronická renální nedostatečnost s nutností náhrady funkce ledvin (u kriticky nemocných s preexistujícím onemocněním ledvin – např.diabetická nefropatie).

Indikace kontinuálních eliminačních technik a indikace intermitentních technik

a) Intermitentní dialyzační techniky (IHD)

Indikace IHD ke zvládnutí urgentního stavu:

• tekutinové přetížení,
• hyperkalemie,
• acidóza při poklesu systémového pH pod 7,0,
• akutní intoxikace: metylakohol, etylenglykol, lithium.

IHD při přechodu z kontinuálních na intermitentní techniky.

b) Kontinuální eliminační techniky

Indikace CRRT u kriticky nemocných s AKI:

• všichni nemocní s AKI v rámci multiorgánové dysfunkce, při hemodynamické nestabilitě a porušené výměně krevních plynů;
• CRRT mohou být indikovány i u intoxikací látkami, jejichž eliminační kinetika je charakterizována rebound fenoménem, respektive redifuzí z hlubokého kompartmentu nebo pomalou ekvilibrací přes buněčné membrány (např. lithium, metanol, metotrexát, prokainamid, glutethimid, paraquat aj.).

Podmínky ukončení kontinuálních eliminačních technik

K ukončení kontinuálních dialyzačních technik se přistupuje v okamžiku dosažení oběhové stability.

Podmínky ukončení intermitentních dialyzačních technik

Podpora či náhrada funkce ledvin dialyzačními technikami se ukončuje při dosažení kontroly azotémie ledvinami, které jsou schopny udržovat kontrolu homeostázy.

Nové modality eliminačních technik

V posledních několika letech se soustřeďuje výzkum na jednu z nonrenálních indikací CRRT, a sice hemopurifikaci krve u nemocných v těžké sepsi, tedy v případech, kdy je velké riziko vývoje selhání ledvin. Vedle logické snahy kontrolovat stav vnitřního prostředí je zde zřejmá snaha o eliminaci zánětlivých mediátorů, a tím snížení intenzity systémové zánětlivé odpovědi. V klinické praxi bylo a také v současné době se testuje několik experimentálních variant hemopurifikace v sepsi: velkoobjemová filtrace, pulzní velkoobjemová hemofiltrace, vysokopropustná hemofiltrace, hemoadsorpce (CPFA) nebo i plazmaferéza [8–16].

Velkoobjemová hemofiltrace (HVHF) se stále ukazuje jako metoda, která ve stávající klinické praxi může najít širšího uplatnění při současném technickém vybavení. Intenzivisté nyní na základě Roncovy studie akceptují to, že míra ultrafiltrace by měla být při CRRT minimálně > 35 ml/kg/hod [17]. V celkovém kontextu léčby kriticky nemocných v těžké sepsi jsou akceptována doporučení k razantnímu a časnému zahajování intervencí [3]. Podpora nebo náhrada funkce dysfunkčních ledvin se stále více prosazuje v léčebné strategii s cílem kontrolovat homeostázu v časné fázi systémové zánětlivé odpovědi s velkým rizikem vývoje MOF (vůči léčbě rezistentní septický šok).

HVHF je vnímána a vysvětlována jako imunomodulační léčba sepse per se, která v iniciální fázi zánětu může ovlivnit plazmatické hladiny zánětlivých mediátorů. HVHF však může vést k eliminaci látek, které v určité fázi septického šoku sehrávají pozitivní roli. Z recentních studií vyplývá, že se koncept HVHF nejvíce používá s pozitivním efektem u nemocných v septickém šoku, který je rezistentní k podávaným tekutinám i katecholaminům. Dosud však nejsou k dispozici žádná data, jakým způsobem je ve skutečnosti ovlivněna mikrocirkulace a energetický metabolismus. Honore ukázal, že tzv. pulzní HVHF (HVHF po dobu 6 h, pak návrat ke konvenčním parametrům ultrafiltrace – 35 ml/kg/hod) je nejúčinnější v refrakterní fázi septického šoku, kde téměř u 50 % nemocných dochází k dramatickému zlepšení hemodynamiky. Určitým nedostatkem této studie je nízký počet nemocných. Studie Coleové rovněž prokázala, že během HVHF dochází u nemocných v septickém šoku ke snížení potřeby noradrenalinu a ke snížení zánětlivých mediátorů. V další studii Ronco pozoroval u nemocných v sepsi se selháním ledvin, že čím byla vyšší míra ultrafiltrace, zlepšoval se trend přežití [17]. Výše zmíněné studie jsou konzistentní s aktuální studií Piccinniho et al., která akcentuje časnost zahájení (do 12 hod od přijetí) izovolemické ultrafiltrace (UF > 45 ml/kg/hod). Skupina nemocných s časnou intervencí měla incidenci přežití 70% vs 40% v kontrolní skupině. Validitu studie oslabuje fakt, že byla užita historická skupina, která byla léčena podle stejného protokolu a která sice byla srovnatelná přes všechny důležité parametry, ale nebyli to po sobě následující nemocní [18].

Závěr

V blízké budoucnosti je třeba koncept časné a pulzní HVHF prokázat dalšími jak experimentálními, tak klinickými studiemi. Nicméně to, co aktuálně víme, je fakt, že časné zahájení podpory renálních funkcí a kontrola homeostázy dává šanci zlepšit osud nemocných v refrakterní fázi septického šoku.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620819 (Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Novák

JIP I. interní kliniky FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: novaki@fnplzen.cz