Syndrom Dravetové u dětí: Co se aktuálně ví a řeší?
Současné poznatky o DS u dětí nastínil prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc., z Centra vysoce specializované péče pro farmakorezistentní epilepsii při Klinice dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha. Vyzdvihl při tom dvě nedávné publikace, a sice Mezinárodní konsenzus o diagnóze a managementu syndromu Dravetové a práci zaměřenou na definování syndromu Dravetové pro účely studií v oblasti precizní medicíny.
Přes 90 % mutací SCN1A u DS není zděděných
Incidence syndromu Dravetové (DS) činí 1 : 15 400 až 1 : 40 900, prevalence 1,5–6,5/100 000 a mortalita 3,7–20,8 %, nejčastěji z důvodu náhlé neočekávané smrti při epilepsii (SUDEP) či status epilepticus. Zhruba 3–8 % dětí, které měly první záchvat kolem 12. měsíce věku, pravděpodobně má sy Dravetové. Bývá nalézána mutace SCN1A, přičemž pouze 4–10 % mutací SCN1A se dědí od rodičů. Objevují se poruchy rovnováhy a ataxie, přikrčená chůze, postupný regres kognitivních schopností a pozornosti, opožděný vývoj řeči a komunikace, poruchy autistického spektra, porucha spánku a dysautonomie. Li et al. popisují závažnou intelektovou disabilitu u 45 % a poruchu autistického spektra u 38 %.
Záchvaty, zpoždění vývoje, poruchy osobnosti
V klinickém obrazu je důležitá rodinná anamnéza epilepsie nebo febrilních konvulzí, zprvu normální osobní anamnéza, záchvaty v 1. roce mohou být febrilní i afebrilní, generalizované a unilaterální, klonické nebo tonicko-klonické, později spojené s myoklony, mohou se vyskytnout atypické absence a parciální záchvaty. EEG ukazuje generalizovanou spike-wave a poly-spike-wave s fotosenzitivitou. Zhruba od 2. roku věku se zpožďuje (psychomotorický) vývoj pacienta, intelektový deficit a poruchy osobnosti jsou patrné u všech postižených dětí. Věk v době nástupu syndromu Dravetové může být až 20 měsíců.
Pokud se jedná o EEG, pozadí bývá typicky normální do 12 měsíců věku, po 5 letech jsou u většiny případů pozorovány změny. Magnetická rezonance (MRI) mozku je v době diagnózy typicky normální, v čase se objevuje různý stupeň kortikální atrofie, nicméně nemusí být rozpoznán, a u menšiny případů se může vyvinout skleróza hipokampu.
Možnosti léčby
Wirellová et al. se v mezinárodním konsenzu vyslovují pro používání kyseliny valproové v 1. linii terapie a klobazamu, fenfluraminu nebo stiripentolu v 1. či 2. linii a rovněž pro kontraindikace karbamazepinu, oxkarbazepinu, lamotriginu a fenytoinu. Další možnosti léčby zahrnují stimulaci vagového nervu, levetiracetam, zonisamid, bromidy, klonazepam a etosuximid (pro absence).
Riziko SUDEP, jeho prevence a predikce
Lze snížit riziko SUDEP u DS? Přednostka Kliniky dětské neurologie LF MU a FN Brno doc. MUDr. Pavlína Danhofer, Ph.D., konstatovala, že u DS je vyšší než u jiných epileptických syndromů a vyšší u dětí mladších 10 let. Příčiny mohou být dané mozkovou dysfunkcí, kardiogenní nebo dechové. Rizikové pacienty lze identifikovat například dlouhodobým monitorováním EKG s cílem zachytit změny EKG v periiktálním období. Mezi příčiny SUDEP patří postiktální respirační zástava – zde mohou protektivně zasáhnout serotoninergní léky; fenfluramin jako jeden z nich redukuje riziko SUDEP u dětí s DS z 9,3/1000 na 1,7/1000 ročně.
Profesor Komárek upozornil na výsledky průzkumu, podle nichž 85 % obětí SUDEP mělo před SUDEP vícečetné tranzientní subklinické změny – nejčastější byly v oblasti záchvatů a spánku, ty se objevily u více než 50 %. Častá byla také zhoršení fyzického či emocionálního stavu, dále pak kognitivních schopností (16 z 55), dýchání (9 z 55) a srdeční frekvence (8 z 55). Změny byly pozorovány během posledních 2 měsíců života u přibližně třetiny a více než 4 měsíce před SUDEP rovněž u třetiny případů.
Aktuální výzvy a vize
Pacienti s DS dnes potřebují rychlé zavedení nejnovějších protizáchvatových léčiv do klinické praxe, novou personalizovanou medikaci či modulaci a redukovat riziko status epilepticus, a zejména SUDEP. Co se týká budoucích výzev, zapotřebí je velmi časný záchyt potenciálních pacientů mezi kojenci s prvním záchvatem mezi 3. a 12. měsícem podle klinických kritérií, a proto zlepšit informovanost pediatrů, dětských neurologů, rodičů ad., dále se vyvarovat nevhodných protizáchvatových léčiv zhoršujících průběh a zvážit zařazení detekce mutace SCN1A do novorozeneckého screeningu. Jak pro současné, tak budoucí pacienty se DS by bylo zapotřebí zavést genovou terapii do klinické praxe.
Častěji a od více řečníků během summitu zaznělo, že terapie a pomoc dětským i dospělým pacientům s DS musí být komplexní – neurologická, rehabilitační, lázeňská, psychiatrická i podpůrná. Úspěšnost terapie musí být hodnocena nejen s ohledem na přítomnost záchvatů, ale také na celkový zdravotní stav pacienta a kvalitu jeho života.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Komárek V. Co víme o syndromu Dravetové u dětí? Rare Epilepsy Summit, Praha, 19. 1. 2024.
2. Danhofer P. SUDEP u syndromu Dravetové. Rare Epilepsy Summit, Praha, 20. 1. 2024.
3. Wirell E., Hood V., Knupp K. G. et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia 2022; 63 (7): 1761–1777, doi: 10.1111/epi.17274.
4. Li W., Schneider A. L., Scheffer I. E. Defining Dravet syndrome: essential pre-requisit for precision medicine trials. Epilepsia 2021; 62 (9): 2205–2217, doi: 10.1111/epi.17015.
5. Simeone K. A., Martenz D. M., Iyer H. S. et al. Personalisation of SUDEP risk: a survey of transient subclinical comorbidity changes. Epilepsy Res 2024 Jan: 199: 107259, doi: 10.1016/j.eplepsyres.2023.107259.
