Etiologie a diagnostika nádorů horních močových cest

Overview

Uroteliální karcinom močových cest tvoří 10 % všech diagnostikovaných nádorů ledvin. Typickým pacientem s diagnostikovanou malignitou je muž-kuřák ve věku 60–70 let. Článek shrnuje dostupné poznatky o rizikových faktorech, genetických změnách a diagnostických metodách

Klíčová slova:
TCC, epidemiologie, etiologie, diagnostika

SYMTOMATOLOGIE

Uroteliální karcinom horních močových cest (TCC ) se projevuje až v 98 % případů hematurií, a to buď mikroskopickou, či makroskopickou. 30 % pacientů přivedou k lékaři lumbalgie či kolika renální s ná­sled­nou detekcí hydronefrózy. Pomalu vznikající obstrukce vyvolává obvykle mírné či pouze intermitentní lumbalgie [1]. V případě infekce se malignita horních močo­vých cest může klinicky manifestovat i obstrukční pyelonefritidou. Pokročilé formy onemocnění se projevují únavou, slabostí, váhovým úbytkem či bolestmi (15 % případů). Jako všechny tumory můžeme i nádory horních močových cest rozdělit na benigní a maligní. Mezi benigní tumory náleží vzácné nálezy jako invertovaný papilom ledvinné pánvičky, nefrogenní adenom, jež může být spojen s urolitiázou, fibroepiteliální polyp [2] vznikající typicky v pyeloureterální junkci. Maligní tumory hor­ních močových cest dělíme na uroteliální karcinom, adenokarcinom ledvinné pánvičky, který vzniká na pokladě chronického zánětu, a dlaždicobuněčný karcinom, jehož předchůdcem je dlaždicobuněčná metaplazie a chronický zánět. Nejčastěji se vyskytující uroteliální karcinom vzniká často multifokálně a je spojen s uroteliálním karcinomem močového měchýře – tu má v anamnéze až 50 % nemocných [3].

ETIOLOGIE

Až 90 % tumorů je diagnostikováno u bílé rasy, endemicky se tato malignita vysky­tuje v balkánských zemích jako důsledek tzv. balkánské nefropatie. Výskyt v této oblasti je 5× vyšší oproti jiným lokalitám. Jako původce je označován vysoký výskyt ochratoxinu A ve skladovaných potravi­nách. Tuto látku produkují plísně Penicillinum a Aspergillus. Další lokalitou se zvýšeným výskytem je Tchai-wan, tam je výskyt dáván do souvislosti s přítomností arzenu v pitné vodě [4]. Uroteliální karcinom hor­ních močových cest tvoří 5 % uroteliálních nádorů a až 10 % všech tumorů ledviny [5]. Typickému pacientovi s uroteliálním karcinomem ledviny je mezi 60 a 70 lety. Bilaterálně se tumor vyskytuje synchronně u 2 % pacientů a asynchronně u 6 % pa­cietů. Až 70 % pacientů, kterým byl dia­gnostikován uroteliální karcinom horních močových cest, jsou kuřáci. Dle dostupných zdrojů kouření zvyšuje riziko vzniku této malignity 2,5–7×. Na vině jsou polycyklické uhlovodíky jako benzpyren, které jsou známé svými karcinogenními účinky i u karcinomu plic [6]. Mezi další látky, které prokazatelně zvyšují riziko uroteliálního karcinomu horních močových cest, náleží v současné době již minimálně využívaná fenacetinová analgetika. Toto riziko je zvýšeno 3–12×. Za nejvíce riziko­vou kombinaci je považována kombinace fenacetin + fenazon + kofein. Latence vzniku tumoru od počátku abúzu je 25 let [6]. Opomíjenými, ve všeobecné populaci hojně užívanými látkami, které prokázaně zvyšují riziko karcinomu horních močových cest, jsou laxativa. Udáváno je až 9× vyšší riziko při medikaci déle než jeden rok. Náleží mezi ně macrogol, metylparaben, bisacodyl, antra­noidy. Za riziková jsou pova­žována i některá umělá sladidla (ky­se­lina cyklamová, sacharin). Z rizikových látek využívaných v lékařství jsou nej­roz­šíře­nější údaje o alkylačních cytostatických – cyklofosfamid a iso­fosfamid. Jejich riziko­vost spočívá v meta­bolizaci na akrolein, který se váže na puriny DNA, a vede tedy k chybným inkorporacím purinových bází během replikace DNA. Proto se v onkologii na ochranu urotelu apli­kuje mesna. Dříve se v radiodiagnostice hojně využívalo thorium, které tvoří sub­epiteliálně uložená depozita s následným rozvojem karcinomu ledvinné pánvičky. Určitá malá skupina pacientů je zatížena familiárním výskytem této malignity [7].

Jako i v jiných oblastech onkologie, tak i u uroteliálního karcinomu se část malig­ních změn dává na vrub chronické infekce. Zvýšení aktivity cyklooxygenázy 2 mění četné tkáňové produkty na mutageny, a tím dochází ke genetickým změnám, které v konečném důsledku způsobují nádorové bujení. Nejčastěji profesní kontakt s karcinogeny typu aromatických aminů (benzidin, 2-naftylamin, 4-amino­bife­nyl, dianisidil), který se dotýká zaměstnanců kožedělného, textilního průmyslu, natěračů či kadeřnic, je jedním z nej­zná­mějších rizikových faktorů vzniku uroteliálního karcinomu obecně. Z genetických změn způsobených již uvedenými noxami bývá typická ztráta nebo těžké poškození chromozomu 9, mutace genu p53, aktivace bcl2 genu či trizomie 7 a 20, monozomie 9 a ztráta chromozomu Y. Aktivace protoonkogenu bcl2 koreluje s histologic­kým gradem a je spojena s horší prognózou. Zvýšená exprese onkogenu p53 je naopak spojena s vyšším klinickým sta­diem [8].

DIAGNOSTIKA

Z diagnostických metod využíváme celé dostupné spektrum od sonografie, vyšet­ření močového sedimentu, vylučovací urografie, výpočetní tomografie, cystoskopie, ureterorenoskopie, odběr proplachové cytologie. Ultrazvuková diagnostika karcinomu močového měchýře má význam u pokročilých nálezů (obr. 1), kde může detekovat hydronefrózu s ev. přítomností hmot v cetrálním echokomplexu a slouží k orientačnímu posouzení stavu kontra­laterální ledviny. Vylučovací urografie ukáže defekt kontrastní látky, ev. znázorní místo obstrukce, v takovém případě dife­renciálně diagnosticky musíme uvažovat o rentgen nekontrastní litiáze, nekróze papily, IVU také slouží k posouzení funkčnosti kontralaterální ledviny. Metoda CT IVU je přínosnější než obyčejná RTG IVU, zobrazí léze nad 5 mm, u kterých je udávána senzitivita 100 %, specificita 60 %, tato metoda také s 60% přesností pomůže k zařazení malignity do TNM klasifikace. Diferenciálně diagnosticky také odliší defekt nádorového původu (denzita 10–70 HU) od defektu způsobeného nekontrastní litiázou (80–250 HU) [9]. K dokončení diagnostiky provádíme cystoskopii k vyloučení koexistujících nálezů v močovém měchýři a ureterorenoskopii k verifikaci tumorózního ložiska a odběru biopsie. Pokud se nám ložisko nedaří verifikovat, odebereme alespoň proplachovou cytologii. Definitivní diagnózu je vhodné vždy potvrdit bioptickou verifikací. Dia­gnózu je ale možno stanovit i na základě proplachové cytologie.

ZÁVĚR

Uroteliální karcinom horních močových cest je relativně vzácnou diagnózou. Projevuje se hematurií, lumbalgiemi či intermitentními lumbalgiemi. Diagnostika spočívá ve verifikaci tumoru zobrazovacími a následně endoskopickými metodami s histologickým nebo cytologickým potvr­ze­ním diagnózy.

MUDr. Kamila Karmašová

Urologická klinika FN Brno

LF MU Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

kamila.karmasova@brno.cz