Zobrazovací metody, jejich přínos pro zjištění rozsahu onemocnění karcinomem močového měchýře

Radiologické (RTG) zobrazovací metody jsou nezbytnou součástí diagnostiky karcinomu močového měchýře. Přestože se kvalita zobrazení, a tedy i spolehlivost těchto metod neustále zlepšuje, hlavní roli ve stanovení diagnózy hraje a ještě dlouhou dobu hrát diagnostická urethrocystoskopie s odběrem materiálu k histologické verifikaci. Předmětem tohoto sdělení je přehled dostupných zobrazovacích metod v dia­gnostice karcinomu močového měchýře.

Klíčová slova:
karcinom, močový měchýř, ultrazvuk, výpočetní tomografie, fluorescenční cystoskopie

Z hlediska zobrazovacích metod je rozhodující rozdělení tumorů v močovém mě­chýři na tumory rostoucí exofyticky a endofyticky. Exofyticky rostoucí tumory zachycujeme jako defekty kontrastní látky a exofyty v dutině močového měchýře. Druhou skupinu tvoří tumory rostoucí endofyticky, které zachycujeme jako infiltráty či zesílení stěny močového měchýře. Výtěžnost zobrazovacích metod u této skupiny je nižší, protože zesílení stěny je možno zaměnit za hypertrofii stěny močového měchýře či zánětlivé zesílení stěny. Mezi využívané zobrazovací metody v urologii náleží jednak metody radio­diagnostické – ultrazvuk, vylučovací urografie, výpočetní tomografie nativní či s aplikací kontrastní látky, virtuální cysto­skopie a magnetická rezonance. Mezi zobrazovací metody v urologii lze zařadit i fluorescenční cystoskopii.

Ultrazvuk je nejlépe dostupnou neinva­zivní metodou, která vůbec nezatěžuje organizmus pacienta zářením či kontrastní látkou. V současné praxi má ultrazvuk ve své ambulanci každý urolog, proto slouží pro orientační prvotní diagnostiku patolo­gic­kých nálezů v kavitě močového mě­chýře. Pro diagnostiku karcinomu močo­vého měchýře je nutné dostatečné rozepnutí dutiny močového měchýře, což může být v denní praxi problém. Orientačně posuzujeme náplň močového měchýře, sílu stěny, její trabekulizaci, přítomnost divertiklů a exofytů. Přesnost detekce exofytu závisí na velikosti a přesné lokalizaci tumoru v měchýři. Při dostatečném rozepnutí stěny jsou nejlépe detekovatelné tumory na bočních stěnách a ve vertexu. U suspektních ultrazvukových nálezů je nutno brát v potaz nález v močovém sedimentu (mikrohematurie, uroinfekce), ostatní ko­mor­bitidy (benigní hyperplasie prostaty – relativně častá záměna objemných středních laloků prostaty za tumor, těžká trabekulizace stěny). Jakékoli podezření na malignitu močového měchýře je nutné potvrdit cystoskopií. V případě lokálně pokročilých nálezů v močovém měchýři je důležitá ultrasonografie horních močových cest, kdy hydronefróza ledviny může být nepřímou známkou infiltrace ureterálního ústí, a tedy nepříznivým prognostickým faktorem dle EAU Guidelines. Jednou z možností, které nebývají prováděny zcela rutinně, je možnost provedení intrakavi­tální ultrasonografie. Tato metoda přispívá zejména k zjištění hloubky infiltrace u pokročilých tumorů.

Vylučovací urografie stále náleží v sou­časné době mezi základní metody posou­zení stavu horních močových cest, v dia­gnostice karcinomu močového měchýře je důležité posouzení eventuelní infiltrace ústí ureterů. Posuzujeme symetrii vylučo­vání kontrastní látky, dilataci dutých systémů, obstrukci defekty v náplni dutých systémů, ureterů a močového měchýře. Toto má význam zejména v posouzení duplicity s výskytem uroteliálního karci­nomu ledvinné pánvičky a ureterů. V sou­časné době je RTG vylučovací urografie na ústupu a začíná být nahrazována počítačovou tomografií CT vylučovací urografií. Indikace vylučovací urografie jsou obecně známé – makrohematurie, mikrohematurie, obstrukce horních močových cest, recidivu­jící uroinfekce, urolitiáza. Kontraindi­kace vylučovací urografie dělíme na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontra­indikace náleží alergie na jodovou kontrastní látku, insuficience ledvin (u pacientů s hladinou kreatininu 170 µmol/l a více je vyšetření nevýtěžné v důsledku snížené koncentrační schopnosti), maligní myelom (precipitace bílkoviny v ledvinách), těhotenství, v případě laktace se doporučuje přerušit kojení na 24 hod. Relativní kontraindikace jsou takové, u kterých můžeme za jistých podmínek k vyšetření přistoupit – medikace metforminu v posledních 48 hodi, hyperglykemie nad 8,3 mmol/l, insuficience jater, manifestní tyreotoxikóza (nutno podávat tyreostatika 3 dny před vyšetře­ním a 2 týdny po něm) [1]. Postup prová­dění vylučovací urografie je obecně známý. Nejprve je zhotoven nativní snímek k orien­tačnímu posouzení skeletu, kontury ledvin a psoatů a přítomnosti rentgen-kontrastní litiázy. Následně je aplikována jodová kontrastní látka. První snímek je zhotoven za 5–7 min, další snímek za 15 min, poslední za 20–30 min po aplikaci kontrastní látky, v případě sníženého vylučování se dopl­ňují odložené snímky po 120 a více minutách. Jak už bylo uvedeno, sleduje se symetrie vylučování, dilatace dutého systému (DS), obstrukce ureterů, defekty v náplni DS, ureterů, močového měchýře.

CT-vylučovací urografie (CT-IVU): v sou­časné době stále více nahrazuje standardní IVU. Evropská urologická společnost tuto metodu preferuje před standardní vylučovací urografií. Kromě přesnějšího posou­zení dutých systémů ledvin, ureterů a kavity močového měchýře se CT vylučovací urografie mnohem přesněji vyjadřuje k in­filtraci malignity do okolních tkání, lymfa­de­no­patii, přesně posoudí změny ledvino­vého parenchymu a tzv. kostní okno se vyjádří k změnám zachyceného skeletu. Před vyšetřením je důležitá dostatečná hydratace k maximální dilataci ureterů a dutých systémů, některé zdroje dopo­ručují pro lepší přehlednost rutinně aplikovat Furosemid. CT-IVU je schopna zachytit změny nad 5 mm [2].

CT-virtuální cystoskopie: tuto metodu lze využít v případě, že není možná klasická rigidní či flexibilní urethrocystoskopie (striktury uretry, akutní uroinfekce, akutní prostatitis, mnohočetné divertikly). Dobře znázorňuje léze nad 5 mm. Její nevýhodou je nízká senzitivita u nízkých stadií one­mocnění a nemožnost rozlišení etiologie zesílení stěny močového měchýře (zánět­livý infiltrát vs tumor) [2].

Magnetická rezonance (MR): v sou­časné denní praxi využíváme u pacientů, u kterých není možno aplikovat z různých důvodů jodovou kontrastní látku. Kon­trast­ní látka je paramagnetický kov – chelát ga­do­linia. Výhodou této metody je její velká rozlišovací schopnost, absence ionizujícího záření a aplikace kontrastní látky, která není na bázi jodu a dobré zobrazení důležitých cév. Mezi nevýhody náleží hlavně velká časová a ekonomická náročnost DCE-MR (Dynamic Contrast-Enhanced MR). Obraz DCE-MR je ovlivněn nádorovou angio­genezí. Zdá se, že mohou být pří­nosem při hodnocení angiogenní aktivity a neovaskularizace nádoru močového měchýře [4].

Fluoresceční cystoskopie: okrajově nutno zmínit i fluorescenční cystoskopii, která je též zobrazovací metodou. Princip fluorescenční cystoskopie je obecně známý. Kyselina 5-aminolevulová nebo její hexylester se aplikují do močového mě­chýře, kde v nádorových buňkách dochází k selektivní akumulaci jejich produktu protoporfyrinu IX, který při osvitu modrofia­lo­vým světlem intenzivně červeně fluores­kuje. K provedení fluorescenční cystoskopie je nutné speciální instrumentárium, jehož součástí je zdroj modrofialového světla, optiky s příslušnými filtry a videokamera. Přepnutím charakteru světla na jeho zdroji umožňuje instrumentárium i provedení klasického endoskopického vyšetření v bílém světle. Metodu obvykle využíváme během endoskopie v narkóze, kdy mů­žeme ihned odebrat vzorky z podezřelých o­b­lastí. Vyšetření samotné lze kombinovat i s flexibilní cystoskopií. Tato metoda zlepšuje diagnostiku tumorů močového měchýře, vede k jejich účinnějšímu odstranění a snížení počtu recidiv [3].

Úzkopásmové zobrazení („Narrow Band Imaging“ – NBI): metoda NBI je optická tech­nologie, která se pokouší zlepšit kontrast mezi abnormální (patologickou) a nor­mální sliznici měchýře pomocí restrikce světelného optického spektra použitého v průběhu cystoskopie. Zúžení světelného spektra na vlnovou délkou 415–540 nm se dosahuje filtry, které povolují transmisi. Hemoglobin preferenčně absorbuje tuto vlnovou délku, a zvyšuje se tak viditelnost kapilár a submukózních krevních cév. Modré světelné spektrum zvyšuje viditelnost povrchové kapilární sítě, zatímco zelené spektrum viditelnost hlouběji uložených kapilár. Výhodou metody je to, že není potřeba další fotosenzitizující substance. Podle prvních zkušeností metoda umožňuje lepší viditelnost hlavně drobných nádorů. Je to dáno vyšší koncentrací cév v jejich tkáni oproti zdravé sliz­nici. Protože hypervaskularita je nespe­c­ifickým nálezem, budou potřebné multicentrické kontrolované studie k potvrzení role NBI v diagnostice prekanceróz a maligních lézí měchýře [5].

ZÁVĚR

Radiodiagnostické metody jsou v diagnostice karcinomu močového měchýře me­tody pomocné, za základní vyšetření stále považujeme uretrocystoskopii. Radiodia­gnos­tické metody využíváme k upřesnění rozsahu, lokalizace onemocnění a po­sou­zení stavu horních močových cest. Fluores­cenční cystoskopie je již součástí evropských urologických guidelines.

MUDr. Kamila Karmašová

Urologická klinika FN Brno

LF MU Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

kamila.karmasova@brno.cz