Neurourologické vyšetření a léčba

Overview

Neurourologie představuje specializovanou disciplínu, jež vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci. Primárním cílem péče o neurourologické pacienty je identifikovat ta zdravotní rizika, kterým lze předcházet, jako jsou například rizikové faktory pro poškození funkce ledvin, alergie na latex nebo autonomní dysreflexie. Symptomy dolních cest močových jsou velmi časté, existuje však celá řada modalit pro podporu plnicí i mikční funkce. Všechny modality mohou být potenciálně spojeny s výskytem nepříznivých vedlejších účinků, jejich volbu je tedy nutné uvážit v kontextu pacientových možností, jako jsou pohyblivost, zručnost a kognitivní funkce.

Klíčová slova:
neurourologie, neurogenní inkontinence, detruzo-sfinkterická dyssynergie, autonomní dysreflexie

Úvod

Úvodní klinické vyšetření pacienta s neuro­urologickým onemocněním má, vzhledem k celé řadě projevů onemocnění a rozdílných prognóz, zásadní význam. Výsledek léčby tedy závisí na přesném a pečlivém vyšetření. Hlavní cíle by měly zahrnovat

• detekci rizikových faktorů (zejména rizikových faktorů pro selhání ledvin) pro zabezpečení optimální délky očekáva­ného zbytku života pacienta
• volbu léčby na základě hodnocení symptomů pro zabezpečení optimální kvality života pacienta

Mezinárodní organizace jako např. Inter­national Consultation on Inconti­nen­ce a Evropská urologická asociace vydaly pro tyto účely užitečná guidelines [1–2]. K dispozici máme rovněž konsenzuální doporu­čení na národní úrovni [např. 1,3,4].

Co je však nejdůležitější – pacient s neurologickou poruchou by měl být vyšetřován speciálně školeným odbor­ní­kem, který disponuje odbornými znalostmi v oblasti dysfunkce dolních cest močo­vých. Dále je nezbytné zajistit adekvátní sledování pacienta v pravidelných intervalech.

Lékařská anamnéza

Z domény neurologických onemocnění se urolog nejčastěji setkává s poraněním míchy (SCI), roztroušenou sklerózou (RS) a spina bifida (meningomyelokéla). Škála potenciálních neurologických onemocnění je široká – s řadou z nich nemusí mít uro­log dostatečné zkušenosti. Obecně lze one­mocnění klasifikovat do následujících skupin

• úroveň nervového systému: mozek, horní míšní motorický neuron, dolní míšní motorický neuron, periferní systém, kombinace výše uvedených možností
• deficit senzorické a/nebo motorické funkce
• úplné/částečné neurologické postižení
• kognitivní funkce
• pravděpodobná progrese neurologické poruchy

Po stanovení neurologické poruchy je třeba se zaměřit na následující aspekty celkové anamnézy

• sociální faktory a motivace pacienta
• související operační výkon
• anamnéza medikace
• střevní funkce
• gynekologická/porodnická anamnéza a snaha o brzké dosažení gravidity
• sexuální funkce

V oblasti močových cest je třeba se zaměřit na následující

• případné varovné znaky, jako např. bo­lest, infekce, hematurie nebo horečka, vyžadují provedení dalších specifických diagnostických testů
• symptomy dolních cest močových, související s plnicí a mikční fází (včetně močové inkontinence a senzitivity močo­vého měchýře)
• nejnovější metody léčby močového mě­chýře (včetně intermitentní katetrizace)
• infekce močových cest (je třeba však mít na paměti, že symptomy nejsou spoleh­livé, jestliže je citlivost pod úrovní neurologické léze narušena) [5]

Instrumenty pro hodnocení symptomů umožňují klasifikovat jednotlivé obtíže a jejich závažnost. Mikční diář poskytuje informace týkající se frekvence močení bě­hem dne i noci, vymočeného objemu, in­kon­tinence a nutkání močit. Všechny výše uvedené parametry jsou užitečné při volbě terapie a hodnocení odpovědi na léčbu.

Klinické vyšetření

Cílem vyšetření je

• lokalizovat neurologické léze
• posoudit, zda jsou postiženy i ostatní orgánové systémy, např. střevní systém
• posoudit funkci dolních cest močových (plnicí, mikční funkce)
• detekovat jakékoli neočekávané obtíže, např. deficit dolního motoneuronu může nasvědčovat přítomnosti sekundárních změn vyžadujících časnou intervenci (např. syringomyelia u poranění míchy)
• testy zaměřující se na koordinaci a ko­gnitivní funkce pacienta jsou indikovány pouze výjimečně, mohou však pomoci při volbě terapeutické modality

V rámci běžného urologického vyšet­ření se lékař zaměřuje na případnou distenzi močového měchýře/hydronefrózu, velikost prostaty, prolaps pánevních orgánů (POP), kontinenci/zácpu, kožní defekty v sakrální oblasti.

Fokusované neurologické vyšetření by se mělo zaměřit na následující aspekty

• reflexy dolních končetin a bulboka­vernózní reflex, senzorická reakce dermatomů (jemný dotek a bodnutí špen­dlíkem) v dolních končetinách a perianálně pro detekci postiženého míšního segmentu
• anální tonus a volní stahy pánevního dna
• vyšetření dalších aspektů jako např. koordinace, krevní tlak (v poloze vleže a vestoje)

Zobrazovací vyšetření

Indikace speciálních testů závisí na výsledcích klinického vyšetření. Ve většině případů je vhodná indikace následujících testů

• ultrazvukové vyšetření s cílem identifikovat jakékoli změny v horních cestách močových, hydronefrózu, postmikční reziduální objem, kalcifikace a další léze
• měření průtoku moči. Charakter průtoku lze klasifikovat jako: normální, přerušovaný, ovlivněný přítomností překážky v podobě obstrukce prostaty nebo striktury. U pacientů s neurologickou anamnézou je obvykle přítomen přerušovaný proud, jenž svědčí o špatné kontraktilitě detruzoru, namáhání svaloviny při močení nebo dyssynergii. Dále je nutné vyloučit přítomnost artefaktů
• rozbor moči pomocí testovacího proužku
• sérový test funkce ledvin

Na základě speciálních klinických po­ža­davků mohou být vyžadovány další testy

• IVU/CTU. Řada pacientů s neurologic­kým onemocněním má riziko vzniku močových konkrementů
• v případě pochybností ohledně lokali­zace nebo progrese neurologické léze zobrazovací vyšetření míchy/mozku, vhodná konzultace s neurologem

Riziko selhání ledvin u pacientů s neurologickým onemocněním

Poškození horních cest močových, jenž může být až do pokročilého stadia v kli­nicky „tiché“ fázi, představuje při léčbě neurourologického onemocnění významný faktor. U pacientů s roztroušenou sklerózou byly identifikovány 4 hlavní rizikové faktory pro poškození horních cest močových [6]

• délka trvání roztroušené sklerózy
• zavedení močového katétru
• kontrakce neurogenního detruzoru o vysoké amplitudě
• trvale vysoký tlak v detruzoru

Rovněž jsou významné

• detruzoro-sfinkterová dyssynergie (DSD)
• věk > 50 let
• mužské pohlaví

V případě přítomnosti těchto faktorů je vhodné zvážit aktivnější sledování horních cest močových. Je však nutné uvážit kontext, v němž se tyto faktory vyskytují, např. při SCI zavedení katétru ve skutečnosti chrání pacienta před dalším zhoršením onemocnění [7].

Urodynamické vyšetření

Urodynamické vyšetření je invazivní test spojený s řadou rizik, je tedy nutné pečlivě uvážit indikaci formální plnicí cystometrie a tlakově-průtokové studie. Guidelines Evropské urologické společnosti uvádějí, že urodynamické vyšetření je nezbytné pro dokumentaci (dys)funkce dolních cest močových. Tuto skutečnost klasifikují jako doporučení stupně A.

Videourodynamické vyšetření může pomoci zodpovědět na tyto dvě klíčové otázky

1. Představuje dysfunkce dolních cest močových riziko pro pacientovy ledviny?
2. Jaká je příčina symptomů dolních cest močových?

Pacienti s některými neurologickými poruchami (zejména SCI a spina bifida) mají obzvláště vysoké riziko, že u nich dojde k poškození horních cest močových. U těchto jedinců je obvykle nezbytné provedení tlakově-průtokových studií. U ostatních neurourologických pacientů s nižším rizikem renální dysfunkce, kteří trpí symptomy dolních cest močových, by měla být invazivní tlakově-průtoková studie indikována až po selhání konzervativní léčby v případě, že symptomy pa­cienta obtěžují, a v případě, že je pacient schopen případné léčebné intervence.

Invazivní urodynamické vyšetření by mělo splňovat kritéria International Conti­nence Society [8]. Klíčovým aspektem je užívat nižší rychlost plnění alespoň v počáteční fázi, čímž minimalizujeme riziko snížení kompliance. Pořízení video nahrávky je důležité pro zaznamenání celé škály abnormalit v plnicí a mikční fázi. Močový měchýř je obvykle před zahájením plnění vyprázdněn – tento postup však může vyšetřující lékař modifikovat na zá­kladě okolností

a. Plnicí cystometrie

• i) detekce hyperaktivity detruzoru
• ii) stanovení příčiny inkontinence
• iii) stanovení „leak point pressure“
• iv) detekce vezikoureterálního refluxu
• v) posouzení kompliance měchýře
• vi) stanovení cystometrické kapacityměchýře
• vii) posouzení aktivity pánevního dna

b. Mikční studie

• i) vyloučení přítomnosti obstrukce výtoku z močového měchýře, nebo naopak její lokalizace
• ii) změření kontraktility detruzoru
• iii) zhodnocení koordinace výtoku z močového měchýře a kontrakce močového měchýře (DSD)
• iv) změření objemu postmikční reziduální moči

Termín detruzorový LPP (Detrusor Leak Point Pressure) označuje pasivní únik moči v bodě, kdy křivka kompliance přesáhne odpor výtoku z měchýře, vysoká hodnota DLPP vyvolává obavy o další funkci horních cest močových [9]. Abdo­mi­nální LPP představuje indikátor závažnosti inkontinence.

Elektromyografie (EMG). Záznam akti­vity zevního uretrálního svěrače, periuretrální příčně pruhované svaloviny, análního svěrače nebo příčně pruhované svaloviny pánevního dna. Popisuje pacientovu způsobilost ovládat svalovinu pánev­ního dna a umožňuje objektivně identifi­kovat DSD.

Ambulantní urodynamické vyšetření využívá přirozené plnicí fáze ledvinami. Tuto techniku lze užít v případě, že běžná VUDS neumožní reprodukovat pacientovy symptomy.

Test ledovou vodou. Bylo prokázáno, že plnicí cystometrie (s plněním o vysoké rychlosti), při níž je užit chlazený fyziolo­gický roztok (tzn. „ice water test“), umožní rozlišit mezi lézemi horního motoneuronu (UMNL) a dolního motoneuronu (LMNL). Tato metoda se mimo výzkumné účely příliš neužívá.

Pacientova bezpečnost během urodynamické studie

Při provádění VUDS vyšetření u neuropa­tic­kých pacientů je třeba věnovat pozornost následujícím faktorům

1. Infekce močových cest – před zaháje­ním plnicí cystometrie by měl být proveden rozbor moči. V případě, že test odhalí bakteriurii, je vhodné vyšetření odložit až do jejího vyléčení, případně zahájit profylaktickou léčbu.
2. Autonomní dysreflexie. Komplikace SCI nad T6, ohrožující život pacienta, kdy v reakci na škodlivý stimul pod úrovní poranění dojde k extrémní hypertenzi. Obrovské bolesti hlavy mohou ústit do intracerebrálního krvácení a končit smrtí. Pakliže si pacient stěžuje na bolest hlavy, je nutné močový měchýř vyprázdnit, vyloučit další potenciální stimuly, zahájit aplikaci antihypertenziv (např. nifedipin sublinguálně) a zajistit monitorování.
3. Alergie na latex. Neuropatičtí pacienti mají riziko alergie na latex [12], které se projevuje anafylaktickou reakcí [13]. Během VUDS je tedy důležité zamezit užívání pomůcek obsahujících latex.
4. Chybné závěry. Pakliže se VUDS nepro­vádí podle vhodných standardů, může vést k volbě nevhodné léčby.

Léčba

Léčba obvykle představuje kompromis mezi dvěma cíli – ochranou horních cest močových před zhoubným vlivem vyso­kého intravezikálního tlaku a zlepšením symptomů souvisejících s plnicí a mikční funkcí. V současné době nejsme schopni, navzdory nadějím mnoha pacientů, dosáhnout obnovy funkce nervového systému.

Behaviorální léčba

Reflexní močení vyvolané určitým podnětem

Reflexní močení zahrnuje řadu technik, jimiž pacient vyvolá kontrakce detruzoru (obvykle se jedná o suprapubický poklep). Tato technika vyžaduje neporušenou dráhu sakrálních reflexů. Je vhodná u pa­cientů s lézemi v suprasakrálním míšním segmentu, kteří jsou schopni jímat moč společensky přijatelným způsobem. Je nutné vyloučit přítomnost závažné DSD.

Vyprazdňování močového měchýře (pomocí Credého a Valsalva manévru)

Vyprazdňování močového měchýře pomocí této techniky se doporučuje u pacientů s hypoaktivním detruzorem v kombinaci s hypoaktivním mechanizmem svěrače. Většina lékařů však tuto techniku vzhledem k riziku infekce, vzniku vezikourete­rálního refluxu, hernie a rektogenitálního prolapsu již nedoporučuje.

Úprava vylučovacích návyků

Cílem této metody je modifikace návyků pacienta spojených s příjmem tekutin a močením, umožňující zlepšit kontrolu nad močovým měchýřem ve chvíli, kdy pociťuje urgenci, a omezit počet epizod inkontinence. Tato metoda zahrnuje časované močení, močení na výzvu, přeučení návyků, posilování močového měchýře a reakce na urgenci podle naučených vzorců.

Katétry

Pro užívání katétru v neurourologii existují pouze omezené důkazy. Vynikající výsledky CIC u neurogenních pacientů s různými druhy dysfunkce dolních cest močových staví tuto modalitu mezi metody první volby.

Čistá intermitentní katetrizace (CIC)

CIC může chránit renální funkci a zároveň usnadnit dosažení močové kontinence – jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými možnostmi léčby. Frekvenci katetrizace je třeba stanovit individuálně na základě pří­jmu tekutin, kapacity močového měchýře a tlaku detruzoru. Ačkoli dochází často ke vzniku infekce močových cest (UTIs), nedoporučuje se profylaxe antibiotiky a aktivní léčba by měla být vyhrazena pouze pro pacienty se symptomatickou UTI. Pětina pacientů s dlouhodobě zavedeným reži­mem CIC se setká s uretrálními kompli­ka­cemi jako např. krvácení nebo striktura. Při sterilní intermitentní katetrizaci je nutné užívat sterilní materiál (rukavice i pinzety), CIC se obvykle doporučuje provádět na jednotkách intenzivní péče. Doma si pacient sám zavádí čistý katétr na více použití. Při domácím zavádění nebyla zaznamenána vyšší prevalence bakteriurie [15]. Pro většinu dospělých pacientů obou pohlaví je vhodný katétr o tloušťce 12–14 F.

Uretrální a suprapubický katétr

V počáteční fázi míšního šoku je nutné krátkodobé zavedení katétru, dlouhodobá katetrizace se však nedoporučuje. Zave­dení katétru může vést k dilatované („otevřené“) močové trubici u žen, u mužů může mít za následek vznik uretritidy, poranění a striktury. Pakliže pacient není schopen provádět CIC, upřednostňuje se zavedení suprapubického katétru (SPC). Vzhledem k riziku vzniku karcinomu mo­čo­vého měchýře [16] je nezbytné provádět pravidelně cystoskopii (po 5–10 letech).

Farmakoterapie

Preparáty vyvolávající relaxaci hladké svaloviny detruzoru

Antimuskarinika

Účinek antimuskarinik spočívá u pacientů, kteří jsou schopni spontánní mikce nebo močí pomocí reflexní techniky, v oslabení reflexní inkontinence. Oddálením mimo­volní kontrakce detruzoru u pacientů s DSD rovněž snižují vysoký intravezikální tlak. 70 % pacientů s méně závažnou ne­urogenní dysfunkcí LUT může při užívání antimuskarink v kombinaci s CIC dosáhnout kontinence. O této skupině pacientů však máme k dispozici pouze malé množství údajů založených na důkazech. Aplikace antagonistů muskarinních receptorů je spojena s celou řadou vedlejších účinků, včetně pocitu suchosti v ústech. Antimuskarinika jsou kontraindikována u pacientů se speciálním druhem glau­komu – glaukomem s uzavřeným úhlem. Při léčbě neurogenní dysfunkce LUT jsou nejčastěji indikovány oxybutynin, toltero­din, propiverin a trospium. Aplikace těchto preparátů signifikantně snižuje frekvenci mikce, počet epizod močové inkontinence a zvětšuje maximální cystometrickou ka­pa­citu. Pacienti v mnoha případech vyža­dují vyšší dávku, než uvádí výrobce preparátu.

Zajímavou možností je intravezikální aplikace léku, k dispozici je preparát s očištěným oxybutyninem, obvykle v 5mg dávkách. Ve většině států však tato forma není dostupná. 5mg tableta oxybutyninu je rozdrcena a rozpuštěna v 30 ml vody nebo fyziologického roztoku. Dávka se apli­kuje 2–3× denně, vždy je ponechána až do dalšího močení vzhledem k tomu, že maxi­mální účinek přetrvá po dobu 2–4 hod.

Inhibitory uvolňování acetylcholinu

Botulotoxin (BTX-A) blokuje uvolňování neurotransmiterů z nervových zakončení, díky čemuž se stále častěji užívá při léčbě dysfunkce LUT. Zatímco v močovém mě­chýři vyvolává blokáda uvolňování acetylcholinu hypoaktivitu detruzoru a rovněž může ovlivňovat funkci aferentních nervů, ve svěrači způsobuje aplikace BTX-A po­kles tlaku v uzávěru močové trubice.

BTX-A při léčbě neurogenního hyperaktivního detruzoru

Schurch et al [19] popsali aplikaci BTX-A do NDO (který má původ v míše) rezistentního na anticholinergika po vyprázdnění močového měchýře pomocí CIC. Všem pacientům bylo injekčně aplikováno 300 jednotek Botoxu®. ve fyziologickém roztoku (10 UI/ml) do 30 různých míst nad trigonem. Účinek v podobě signifikantního zvětšení kapacity a významného poklesu maximálního tlaku detruzoru při močení přetrval i po uplynutí 36 měsíců. Multi­centrická evropská studie testující aplikaci Botoxu®. u 200 pacientů s neurogenní LUTD (kteří měli zaveden katétr nebo prováděli CIC) prokázala 73% míru kontinence, u většiny pacientů benefit přetrval i po 9 měsících [20].

Pacienty užívající BTX-A je třeba upozornit na pravděpodobný vznik močové retence po zahájení léčby. Abychom minimalizovali riziko vzniku protilátek, dopo­ručuje se mezi aplikací BTX-A vynechat interval alespoň 3 měsíců. U pacientů s úplnou lézí krční míchy se může výji­mečně vyskytnout mírná svalová slabost v horních končetinách.

Preparáty potlačující odpor výtoku z močového měchýře

Tamsulosin

Důkazy pro podporu užívání alfa-1 adre­nergních blokátorů při léčbě dysfunkce dolních cest močových jsou ojedinělé. Užívání alfa blokátorů může rovněž omezovat nadměrné pocení, k němuž dochází sekundárně při autonomní dysreflexii [21].

Injekční aplikace BTX-A do močového svěrače

Injekce BTX-A do močového svěrače uvol­ňuje odpor výtoku z močového měchýře a usnadňuje vyprazdňování močového měchýře, představuje alternativu uretrální sfinkterotomii, může se provádět v kombinaci s aplikací BTX-A do močového měchýře [22]. Dochází k poklesu tlaku v místě uzávěru močové trubice, poklesu tlaku během močení, zmenšení objemu postmikční reziduální moči a snížení počtu příhod autonomní dysreflexie [23].

Polysynaptické inhibitory centrálního nervového systému

Baclofen – agonista receptoru GABAB – tlumí uvolňování senzorických neurotransmiterů v míše, což může teoreticky po­tlačovat aktivaci reflexů v močovém měchýři. Orální léčba neurogenní DO pomocí baclofenu však má pouze mini­mální účinek (možnou příčinou může být špatná penetrace do CNS). Naopak intratekální aplikace baclofenu vede ke zlepšení NDO.

Preparáty snižující senzorický signál

Vaniloidy, vaniloidní receptory a desenzitizace senzorických vláken v močovém měchýři

Mezi nejprozkoumanější vaniloidní látky patří extrakt z chilli papriček capsaicin a extrakt z rostliny podobné kaktusu Euphorbia resinifera hojně rozšířené v se­verní Africe resiniferatoxin (RTX). Název vaniloidy je odvozen od přítomnosti homovanilové funkční skupiny. Jsou zkou­mány nové sloučeniny s podobnými vlastnostmi, které tuto funkční skupinu neobsahují (Cruz, 02).

Vaniloidní sloučeniny se váží na receptor, který náleží do přechodné skupiny vaniloidů subtyp 1 (TRPV1 nebo VR1 podle starší terminologie), které se vyskytují v membráně nemyelinizovaných senzo­ric­kých vláken typu C, což způsobuje rychlé podráždění a déletrvající desenzitizaci, kdy neuron nereaguje na přirozené sti­muly. Tyto sloučeniny se užívaly s proká­zaným účinkem. V současné době nejsou k dispozici, ale nadále představují zdroj pro budoucí výzkum.

Chirurgická léčba

Řada pacientů s chronickými omezujícími LUTS, u nichž selhala konzervativní léčba, bude nakonec vyžadovat operační léčbu. Volba této modality závisí na pečlivém vyšetření a zhodnocení pacienta.

Výkony, jež snižují odpor z výtoku

Léčba DSD může být velmi obtížná a v současné době dostupné modality mají významná omezení [24].

Sfinkterotomie

Cíl transuretrální sfinkterotomie (TUS) spočívá ve snížení intravezikálního tlaku vyvolaného kontrakcemi močového mě­chýře oproti kontrahovanému svěrači. TUS může vést ke snížení počtu příhod autonomní dysreflexie. Vzhledem k tomu, že se po výkonu užívá kondomový katétr, je TUS indikována pouze u mužů. Přestože je TUS považována za permanentní řešení, byla zaznamenána signifikantní míra se­lhání operace [25]. Může dojít k závaž­nému krvácení nebo vzniku striktury.

Permanentní uretrální stenty

Zavedení permanentního uretrálního stentu do oblasti močového svěrače může představovat alternativu k TUS [26]. Za­ve­dení stentu však může vyvolat autonomní dysreflexii, migraci, zarůstání, vznik in­fekce nebo píštěle. Výsledky této techniky jsou nejisté.

Výkony umožňující snížení kontraktility detruzoru

Augmentace močového měchýře pomocí střevního segmentu

K augmentaci močového měchýře je vhodné přistoupit teprve v případě, že ostatní méně invazivní metody vytvoření kontinentního rezervoáru o nízkém tlaku a dostatečném objemu nebyly účinné. Zavedenou techniku představuje augmentace měchýře pomocí detubularizovaného střevního segmentu. Ve zkratce: po izolaci 20–30 cm ilea je tento segment detubularizován a přišit přes příčnou cystotomii [27]. Technika dosahuje dobrých výsledků, efekt však nemusí být trvalý [28]. Kom­pli­kace zahrnují reabsorpci moči, urolitiázu, obstrukci v důsledku hromadění hlenu, častý výskyt infekce močových cest, rupturu močového měchýře a riziko vzniku karcinomu ve střevním štěpu. Většina pacientů vyžaduje CIC.

Autoaugmentace močového měchýře

Autoaugmentace močového měchýře (my­ektomie detruzoru) [29] spočívá ve sloupnutí vrstvy detruzoru od vertexu a ante­rior­ního povrchu stěny močového měchýře, s jejichž pomocí je extraperitoneálně vytvořen velký epiteliální divertikl. Tato technika se v současné době užívá pouze ojediněle.

Neuromodulace a technika denervace

U pacientů trpících idiopatickou DO byla testována možnost neuromodulace posteriorních sakrálních míšních kořenů. Ačkoli některá centra publikovala výsledky u pacientů s NDO, tato technika se běžně neužívá. Denervace pod trigonum močo­vého měchýře aplikací fenolu se vzhledem k nekonzistentním výsledkům a závažným komplikacím neprovádí.

Výkony vedoucí ke zvětšení odporu svěrače

Artificiální močové svěrače jsou nejčastěji implantovány pacientům s vrozenými neuropatiemi. Míra úspěšnosti se pohybuje mezi 70–95 %, revizní operace je nutná u 16–60 % pacientů. Zatímco u většiny mužů je tato technika účinná, u žen může být spojena s významnými komplikacemi.

Výkony umožňující modulovat kontraktilitu detruzoru

Modulace kontrakce detruzoru prostřednictvím stimulace míšního sakrálního anteriorního kořene

Bridley a Craggs vyvinuli techniku stimulace sakrálního anteriorního míšního kořene, která je indikována u pacientů se suprasakrálními míšními lézemi, kteří trpí závažnou DSD a autonomní dysreflexií. Tato technika sestává z úplné rhizotomie v posteriorním segmentu S2–S4 a implantace stimulační elektrody na intaktní sakrální anteriorní kořeny. Stimulace anteriorního kořene aktivuje kontrakce detruzoru ve chvíli, kdy chce pacient močit, a rovněž aktivuje uzávěr močové trubice, jež se ovšem poměrně rychle unaví. Dosud byly publikovány povzbudivé výsledky [31], tuto techniku lze rovněž užít pro usnadnění vyprázdnění střevního obsahu a u ně­kterých mužů také pro navození erekce (Kerrebroeck).

Augmentace měchýře pomocí svaloviny

Elektrickou stimulací štěpu z příčně pruhované svaloviny lze dosáhnou obnovy funkce močového měchýře. Štěp vytvořený z m. latissimus dorsi je obalen kolem močového měchýře, díky čemuž je za­cho­váno jeho nervové a cévní zásobení [32]. Tato technika se však běžně neužívá.

Derivace moči

U dobře zvolené populace pacientů může být vhodným opatřením pro prevenci poškození horních cest močových vytvo­ření ileálního konduitu. Kontinentní stoma je vhodnou volbou pro pacienty s normální funkcí ledvin, kteří jsou dostatečně manuálně zruční na to, aby byli schopni katetrizace rezervoáru. Pacienti, u nichž je zachován močový měchýř in situ, mají riziko vzniku závažné pyocystitidy (nahromadění hnisu v nefunkčním měchýři).

Obnova nervového zásobení měchýře

Xiao et al se po sérii experimentů na zvířecích modelech pokusili obnovit nervové zásobení do močového měchýře u skupiny dobrovolníků trpících NDO a DSD přenosem motorických nervů z ventrálního kořene L5 do ventrálního kořene S2/3. Močení bylo vyvoláno stimulací dermatomu L5. Autoři uvádějí užitečné výsledky [33], které je však třeba potvrdit v dalších centrech.

Závěr

Neurourologie představuje důležitou podspecializaci, která vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci. Pomocí pečlivého vyšet­ření je nutné identifikovat rizikové faktory pro případné selhání ledvin. Volba realis­tic­kého řešení pro obnovu plnicí a vyprazd­ňovací funkce měchýře vyžaduje pečlivé diagnostické vyšetření a zhodnocení možností obnovy těchto funkcí.

Marcus Drake
University of Bristol
Bristol Urological Institute Southmead Hospital, Bristol
BS10 5NB, UK
marcus.drake@bui.ac.uk

Francisco Cruz
Department of Urology
Hospital São João
Alameda Hernani Monteiro
4200-Porto, Portugal.
cruzfjmr@med.up.pt