Vplyv mechanoterapie na opuch po plastike LCA

Cieľom príspevku bolo dokázať vplyv manuálnej lymfodrenáže na redukciu opuchu po artroskopickom riešení poškodenia predného skríženého väzu (LCA). Výberový súbor tvorilo 42 vrcholových športovcov po operácii predného skríženého väzu s rozdielnym postupom rehabilitačnej liečby. Všetci športovci realizovali cielenú kinezioterapiu, u 21 z nich sme pridali manuálnu lymfodrenáž (ML) s lymfotapom. Kontrolu predstavovala neoperovaná končatina. Metódou získavania údajov bolo meranie obvodov dolných končatín, ktoré sme vyhodnotili párovým T-testom. Počas 6-týždňového sledovania došlo pôsobením manuálnej lymfodrenáže so súčinnosťou lymfotapu k štatisticky významnej redukcii opuchu vo všetkých meraných obvodoch (p<0,01). Bez aplikácie lymfodrenáže pretrvával štatisticky významný rozdiel obvodov.

Klúčové slová:

kolenný kĺb, manuálna lymfodrenáž, opuch, lymfotaping

ÚVOD

Kolenný kĺb je z anatomického hľadiska najzložitejším kĺbom ľudského tela. Vyrovnanie kĺbových plôch zabezpečujú dva menisky a na prednej ploche je do úponovej šľachy m. quadriceps femoris vložená patela. Významnú úlohu v rámci intraartikulárnej stabilizácie majú skrížené väzy, ktoré zaisťujú stabilitu kolena a obmedzenie pohybu do intrarotácie. Za najmohutnejší stabilizátor kolenného kĺbu v predozadnom smere sa považuje predný skrížený väz (LCA), ktorý odstupuje v blízkosti predného rohu mediálneho menisku, prechádza šikmo hore a druhým koncom sa upína na laterálny kondyl femuru. Tvoria ho vlákna rôznej dĺžky, pričom predné vlákna sa upínajú na femur vpredu dolu a zadné vlákna sa upínajú viac zhora. Pre fyziologickú funkciu kolenného kĺbu je dôležité správne funkčné a biomechanické postavenie vnútorných štruktúr, ktoré sú závislé od pasívnych a aktívnych stabilizátorov. Predný skrížený väz je napínaný počas extenzie kolenného kĺbu, čím chráni kĺb pred hyperextenziou a intrarotáciou predkolenia. Priebeh rotácie je vždy kontrolovaný napätím predného skríženého väzu a jeho prerušením sa centrum rotácie mení.

Častým zranením vrcholových športovcov býva poškodenie meniskov a ruptúra predného skríženého väzu (LCA), ktoré negatívne ovplyvňujú všetky kĺbové štruktúry a významne oslabujú stabilizátory. Poranenie predného skríženého väzu (predná luxácia) vzniká pri väčšom násilí pri kontaktných športoch, kde dôležitým momentom je mechanizmus vzniku poranenia. Pri náraze v rotačnom postavení predkolenia sa poškodzujú hlavne menisky a pri náraze z boku postranné väzy. Poranenie sa často kombinuje s prepnutím kolena a jeho rotáciou. Subjektívne sa prejavuje pocitom prasknutia v koleni, neistotou pri pohybe s následným zmnožením intraartikulárnej tekutiny. Zvýšená produkcia synovialnej tekutiny vzniká na základe dráždenia kĺbnej výstielky a vzniku drobných erózií kĺbnych a meniskových povrchov. Poranenia kolena patria medzi najčastejšie úrazy a tvoria cca. 5 % všetkých poranení (11).

Počas 6-týždňovej rehabilitačnej intervencii sme sledovali vplyv manuálnej lymfodrenáže s aplikáciou lymfotapu na opuch kolenného kĺbu po plastike LCA u 42 vrcholových športovcov. Rozdelili sme ich do dvoch rovnakých skupín s rozdielnym postupom rehabilitačnej liečby, ktorú absolvovali 5x týždenne. Všetci športovci realizovali cielenú kinezioterapiu, u 21 z nich sme pridali manuálnu lymfodrenáž (ML) s lymfotapom. Pre získanie údajov sme merali a porovnávali obvody oboch dolných končatín (DK) v oblasti 15 cm nad patelou, 10 cm nad patelou a v oblasti pately. Na spracovanie, porovnanie a vyhodnotenie nameraných hodnôt sme použili postupy popisnej štatistiky, parametrický T-test. Výsledky sme posudzovali na 1% hladine štatistickej významnosti. Všetky výpočty boli realizované prostredníctvom software IBM SPSS 20.

VÝSLEDKY

Predpokladali sme rýchlejšie vstrebanie opuchu pri kombinovanom rehabilitačnom postupe, ktorý pozostával okrem cielenej pohybovej liečby aj s aplikovaním  ML a lymfotapu. Pri porovnaní výsledkov merania obvodov DK 15 cm nad patelou s aplikáciou ML a vstupných hodnôt operovanej a kontrolnej končatiny, sme zaznamenali štatisticky významný rozdiel na hladine p<0,01. Pri výstupných meraniach sme štatisticky významný rozdiel nezaznamenali, čím sme potvrdili účinnosť terapie po aplikácii ML. Pri realizácii kinezioterapie bez ML bol rovnako pri vstupných meraniach zaznamenaný štatisticky významný rozdiel hodnôt na hladine významnosti p<0,01. Ale pri výstupe sa štatistická významnosť potvrdila na rovnakej hladine štatistickej významnosti, čo poukazuje na to, že redukcia opuchu nebola preukázateľná (tab. 1). Výsledky možno sledovať porovnaním obvodov operovanej končatiny v obidvoch skupinách vstupných a výstupných hodnôt (graf 1, graf 2). Je prítomný štatisticky významný rozdiel (p<0,01) v obvodoch medzi vstupom a výstupom v skupine s aplikáciou ML.

Veľmi podobné výsledky sme zaznamenali aj v meraniach obvodov 10 cm nad patelou a cez stred pately (graf 3, graf 4). Pri porovnaní obvodov operovanej a kontrolnej končatiny pri výstupe bez ML vyšiel štatisticky významný rozdiel nameraných hodnôt (tab. 2, tab. 3, graf 3, graf 4). Potvrdili sme významnú redukciu opuchu iba v skupine s aplikáciou ML.

DISKUSIA

Úrazy v oblasti kolenného kĺbu patria pri kontaktných športoch k veľmi častým zraneniam. Dôvodom je fakt, že kolenný kĺb je výnimočnou formou prenosného rotačno–kladkového kĺbu a flexia sa skladá z valivých a kĺzavých pohybov (10). Už pri miernej flexii je možná rotácia kĺbu a kopnutie väčšou silou do oblasti flektovaného kolena je najčastejším momentom pre vznik poranenia. Príčinou úrazu môže byť aj dopad na extendované koleno s rotáciou kostí predkolenia voči femuru, kedy dochádza k natiahnutiu, parciálnej lézii, alebo totálnej ruptúre väzov. Podľa toho sa navrhuje postup, ktorý vychádza zo súčasných neurofyziologických a biomechanických poznatkov (13). Pri rozhodovaní medzi konzervatívnou a operačnou liečbou sa musí brať do úvahy vek, stupeň aktivity, pridružené poranenia, stupeň nestability a motivácia (3). Existujú však dôvody, kedy nie je konzervatívna liečba doporučovaná, nakoľko v mnohých prípadoch dochádza k chronickej instabilite kolenného kĺbu, významnému oslabeniu svalových skupín v oblasti kolenného kĺbu a k posttraumatickej osteoartróze (13). V súčasnosti najužívanejšími plastikami sú náhrada voľným štepom z ligamentum patellae, alebo plastika štepom m. semitendinosus a m. gracilis (8). Výhodou náhrady LCA štepom z ligamentum patellae je rýchlejšie vyhojenie, pretože dochádza ku vhojovaniu kosť na kosť (12). Po plastike LCA je v rámci rehabilitačného procesu dôležitý správny výber techník a pomôcok. Predchádzajú tomu, aby v budúcnosti nedošlo k opakovanému poškodeniu kolenného kĺbu a oslabeniu mäkkých štruktúr v danom kĺbe. Prvým cieľom je zmierniť bolesť a opuch a vo včasnej fáze po poranení obnoviť plnú extenziu. Nedostatočná liečba a rehabilitácia môže viesť k vzniku instability kolenného kĺbu, ktorého následky pretrvávajú celý život (13). Nie je to len prítomnosť opuchu, ale aj vznik sekundárnych zmien v statike kĺbu. Instabilita kĺbu zaťažuje a preťažuje jednu stranu tela, vzniká svalová dysbalancia a následne funkčné poruchy. Nerovnováha medzi posturálnym a fázickým svalstvom často vedie k vzniku dolného skríženého syndrómu.

Na redukciu opuchu má pozitívny vplyv manuálna lymfodrenáž, ktorá patrí medzi významné techniky v rehabilitácii. Ide o rýchlo účinný mechanoterapeutický prostriedok ovplyvňujúci tok lymfy z periférnych kapilár cez ductus thoracicus smerom do cisterna chyli a následne do krvného riečišťa. Jej špeciálne hmaty s pomalou frekvenciou na koži a v podkoží majú kruhový a špirálový charakter a priaznivo ovplyvňujú povrchový lymfatický systém i regionálne uzliny. Lymfatické cievy udržujú tkaninové napätie a zlepšujú tran­sport produktov metabolizmu, čím znižujú riziko prolongovaného hojenia (2). Cieľom manuálnej lymfodrenáže je zvýšenie lymfokinetickej aktivity zachovaného lymfatického systému, alebo stimulovanie funkčné jednotky lymfatických ciev ku častejšej kontrakcii, ktorá vedie k zvýšenému odtoku lymfy (9).

Vplyvom lymfodrenáže dochádza k rýchlej redukcií opuchu a bolesti, čo v priebehu rehabilitácie pomáha k rýchlejšej obnove aktívnej pohyblivosti a k prinavráteniu svalovej sily (5). Tým, že sa v kratšej dobe eliminuje bolesť a opuch, je možné sa venovať aktívnemu posilneniu šľachového a väzivového aparátu, ktorý zohráva dôležitú úlohu pri stabilite kĺbu. Cieleným tréningom sa zlepší koordinácia a zvýšenie svalovej sily (1). Pri aplikácii techník lymfatickej drenáže súčasne so štandardnou starostlivosťou je štatisticky významná redukcia opuchu oproti skupine, u ktorej je realizovaná iba štandardná starostlivosť (4, 6). Už po prvom ošetrení pacienti s ML udávali významné zníženie bolesti a objektívne bola zistená redukcia opuchu. Počas rehabilitácie treba využiť taping, aby sa chránili poranené väzy (14).

ZÁVER

Úrazy kolenného kĺbu a poškodenia jeho mäkkých štruktúr, hlavne väzov, sa veľmi často vyskytujú u športovcoch. Vznikajú pri nefyziologických doskokoch, na základe nadmerného mechanického zaťaženia a kladenia stále väčších nárokov na zvyšujúcu sa rýchlosť a tvrdosť hry. Odzrkadľuje sa to na stabilite a dynamike kolenného kĺbu. Následkom úrazov a poranení bývajú športovci často vyradení zo športovej činnosti na pomerne dlhú dobu, čo má za následok zníženie podávania výkonu až úplné ukončenie aktívnej vrcholovej kariéry športovca.

Preto rehabilitácia zohráva u nich dôležitú a neoddeliteľnú súčasť v liečbe takýchto poranení (7). Z výsledkov vyplynulo, že po artroskopickom riešení poranení predných skrížených väzov sa nám osvedčila včasná cielená manuálna lymfodrenáž, ktorej benefitom je odstránenie nežiaducich pooperačných komplikácií, rýchlejšie prinavrátenie k aktívnej pohyblivosti a obnovenie pôvodnej svalovej sily. Zistili sme, že efektívny manažment po úraze kolena pre urýchlenie zlepšenia klinického stavu spočíva vo včasnej pravidelnej rehabilitácii s aplikovaním manuálnej lymfodrenáže so správne aplikovaným lymfotapom (obr. 1, obr. 2). Komplexným fyzioterapeutickým prístupom s aplikovaním techník manuálnej lymfodrenáže v kombinácii s lymfotapom sa opuch rýchlejšie vstrebáva a bolesti v kĺbe zmierňujú. Obdobie rekonvalescencie sa skracuje a včasná stabilizácia kolenného kĺbu umožňuje športovcom sa čo najskôr dostať do tréningového procesu a naplno sa venovať športovej činnosti bez obmedzení.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Musilová, PhD.

Katedra športovej kinantropológie

Fakulta telesnej výchovy a športu

Univerzita Komenského v Bratislave

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: eva.musilova@uniba.sk