Nativní nefrektomie u pacientů s autozomálně dominantní polycystickou nemocí ledvin v programu transplantací ledvin – retrospektivní výsledky z jednoho centra mezi roky 2000–2020

Overview

Úvod: Autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin je geneticky podmíněné onemocnění, které asi u poloviny pacientů vede k chronickému renálnímu selhání. Jedná se o multisystémové onemocnění s predominancí postižení ledvin a výrazně zhoršující zdravotní stav nemocného. Kontroverzní otázkou je indikace, načasování a technika nefrektomie nativních polycystických ledvin.

Metody: Retrospektivní observační studie zaměřená na chirurgické aspekty pacientů s ADPKD, kteří podstoupili na našem pracovišti nativní nefrektomii. Do souboru byli zařazeni pacienti operovaní v období 1. 1. 2000 – 31. 12. 2020. Celkem bylo zařazeno 115 pacientů s ADPKD (14,7 % ze všech transplantovaných). V souboru jsme u pacientů zhodnotili základní demografická data, typ operačního výkonu, indikace, komplikace.

Výsledky: U 68 pacientů z celkových 115 (59 %) byla provedena nativní nefrektomie. U 22 pacientů (32 %) z nich byla provedena unilaterálně, u 46 (68 %) bilaterálně. Nejčastější indikace byly infekce (42 pacientů, 36 %), bolesti (31 pacientů, 27 %), hematurie (14 pacientů, 12 %), gastrointestinální důvody (1 pacient, 1 %), respirační důvody (1 pacient, 1 %), získání místa pro transplantaci (17 pacientů, 15 %) a podezření na tumor (5 pacientů, 4 %).

Závěr: K provedení nativní nefrektomie se doporučují symptomatické ledviny, asymptomatické při potřebě získání místa k transplantaci ledviny a ledviny, kde je podezření na tumor.

Klíčová slova:

transplantace ledvin – ADPKD – autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin – nativní nefrektomie

ÚVOD

Autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin (autosomal dominant polycystic kidney disease – ADPKD) je nejčastější dědičné onemocnění ledvin vyskytující se v populaci s incidencí 1:400–1:1000 a celosvětově postihující až 15 milionů lidí. V Evropě je okolo 800 000 pacientů s ADPKD [1]. U poloviny z těchto pacientů dochází v šesté dekádě života k selhání ledvin, což má mnoho ekonomických a sociálních důsledků. Pacienti s ADPKD představují 8–10 % dialyzované populace v Evropě a je také čtvrtou nejčastější příčinou chronického selhání ledvin u dospělých pacientů. Jde o geneticky heterogenní onemocnění způsobené mutacemi v genu PKD1 (na 16. chromozomu) nebo v genu PKD2 (na 4. chromozomu), vzácně i v jiných [2]. Typickým nálezem jsou zvětšené ledviny prostoupené cystami. Senzitivní neinvazivní diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření ledvin. Již ve stadiu normálních renálních funkcí je přítomna arteriální hypertenze až u 70 % pacientů. Mezi další renální komplikace patří infekce močových cest, nefrolitiáza, hematurie, krvácení do cyst a další. ADPKD je systémové onemocnění s častými extrarenálními projevy. Nejčastěji se jedná o cysty v jiných orgánech (játra, pankreas, semenné váčky). Nejzávažnější komplikací je ruptura mozkového aneuryzmatu vedoucí k subarachnoidálnímu krvácení. Kauzální terapie není známa. V současné době je věnována pozornost různým terapeutickým možnostem, jak zamezit růstu cyst, progresi onemocnění a možnostem léčby komplikací. Léčba ve fázi chronického renálního selhání zahrnuje náhradu funkce ledvin – hemodialýzu/peritoneální dialýzu a transplantaci ledviny. Kontroverzní otázkou je indikace, načasování a technika nefrektomie nativních (vlastních) polycystických ledvin. Ta s rozvojem medicíny a operačních technik již není tolik zatížená morbiditou a mortalitou jako v minulosti. Realizuje se u symptomatických pacientů s rekurentními obtížemi (bolesti, krvácení, infekce, urolitiáza, respirační insuficience, gastrointestinální obtíže), případně u asymptomatických pacientů pro získání dostatečného prostoru pro štěp nebo při podezření na tumor, ale jasná doporučení neexistují (Obr. 1 a 2).

Nativní nefrektomie

Obecná doporučení nebo shoda ohledně indikací pro nativní nefrektomii (NN) u pacientů s ADPKD neexistují. Většina studií ale uvádí jejich rozřazení do 3 širších kategorií [3]:

1. Abdominální symptomy – typicky důsledkem komprese lokálních struktur a prasknutí nebo krvácení cysty, které vystavují pacienta opakujícím se infektům močových cest, život ohrožující urosepsi a krvácením. Symptomy ve formě chronické bolesti mohou také být důsledkem distenze ledvinné kapsuly. V neposlední řadě se může jednat o důvody gastrointestinální a respirační.
2. Anatomické důvody – pokud výrazně zvětšené ledviny zasahují do pánve, může být NN nevyhnutelná k získání místa pro následnou transplantaci.
3. Podezřelé cystické léze – tyto léze z obavy z tumoru představují nejmenší, ale důležitou skupinu pacientů. Další otázka ohledně NN zahrnuje její načasování – dle toho lze dělit pretransplantační nefrektomie (uninebo bilaterální), konkomitantní, posttransplantační a tzv. sandwichovou techniku (unilaterální nefrektomie před transplantací, kontralaterální po). Srovnání všech metod viz Tab. 1.

Starší práce uváděly závažná až nepřijatelná procenta morbidity i mortality u otevřených výkonů ve srovnání s nynějšími (Bennett, et al. u 38 % pacientů závažné komplikace a 3% úmrtnost, Mendelssohn, et al. 12% morbiditu a 5% úmrtnost [4,5]). Se zdokonalením otevřených operačních postupů a technik se ale rizika výrazně zmenšila. Pokud to bude technicky možné, lze v budoucnu toto riziko dále snížit minimálně invazivními přístupy – rukou asistovanými výkony a laparoskopickými operacemi [6].

METODY

Provedli jsme retrospektivní observační studii zaměřenou na chirurgické aspekty pacientů s ADPKD, kteří podstoupili na našem pracovišti nativní nefrektomii. Do souboru byli zařazeni pacienti operovaní v období 1. 1. 2000 – 31. 12. 2020. Retrospektivní identifikace pacientů byla provedena v nemocničním informačním systému. Celkem bylo v daném období provedeno 780 transplantací ledvin. Pacienti s ADPKD zahrnovali 14,7 % z tohoto počtu (115 pacientů).

V souboru jsme u pacientů zhodnotili základní demografická data, typ operačního výkonu, indikace, komplikace.

VÝSLEDKY

U 68 pacientů z celkových 115 (59 %) byla provedena NN. U 22 pacientů (32 %) z nich byla provedena NN unilaterální, u 46 (68 %) bilaterální. Nejčastější indikace byly infekce (42 pacientů, 36 %), bolesti (31 pacientů, 27 %), hematurie (14 pacientů, 12 %), gastrointestinální důvody (1 pacient, 1 %), respirační důvody (1 pacient, 1 %), získání místa pro transplantaci (17 pacientů, 15 %) a podezření na tumor (5 pacientů, 4 %), viz Tab. 2. 28× byla NN provedena pretransplantačně (25 %), 5× konkomitantně (4 %), 63× posttransplantačně (55 %) a 9× sandwichovou technikou (tedy 18 NN, 16 %), viz Tab. 3. Akutně byla NN provedena 25× (22 %, z toho 18× pro infekci, 5× pro hematurii a 2× k akutnímu získání místa), plánovaně 89× (78 %). U unilaterální nefrektomie byla průměrná operační doba 76 minut (min. 23 minut, max. 145 minut) a krevní ztráta 158 ml (min. 50 ml, max. 1200 ml) u plánovaných výkonů a 176 ml (min. 50 ml, max. 500 ml) u akutních. U bilaterální NN byla průměrná operační doba 86 minut (min. 50 minut, max. 140 minut) a krevní ztráta 190 ml (min. 50 ml, max. 500 ml) u plánovaných výkonů a 125 ml u akutních, které byly provedeny ale pouze 2×. Všechny výkony byly provedeny otevřeně. Při unilaterální NN byl 56× využit retroperitoneální a 26× transperitoneální přístup, u bilaterálních NN 10× Chevronův řez, 5× střední laparotomie (data ale nejsou kompletní pro chybějící operační záznamy starších výkonů). Neznamenali jsme podstatné rozdíly mezi komplikacemi uni- a bilaterálními NN, ale mezi akutními a plánovanými výkony, v neprospěch akutních. Vážné komplikace (Tab. 4) byly: 3× urosepse, 3× nutnost transfuze (a tedy potenciální nežádoucí imunizace k transplantaci ledviny), 1× perforace ilea s přechodnou stomií, 1× sutura dolní duté žíly, 1× splenektomie, 1× plicní embolie. Méně závažné komplikace byly: 3× dehiscence rány a resutura rány, 1× recidiva kýly, 2× natržení nadledviny, 3× IMC/epididymitida, 1× poranění bránice s nutností sutury, 6× deserozace střeva (2× duodena, 4× ilea nebo colon). Žádný z pacientů nezemřel na základě provedení NN. Specifické chirurgické aspekty při NN shrnuje Tab. 5.

DISKUZE

V našem souboru měli pacienti podstupující akutní NN horší výsledky než pacienti podstupující plánovaný výkon. Mezi skupinami rozdělenými dle načasování vůči transplantaci a skupinami rozdělenými dle unilaterality/ bilaterality jsme výraznější rozdíly neshledali.

Při rešerši literatury jsme také porovnávali naše výsledky s jinými autory [7−11]. Retrospektivní povaha a variabilní design těchto dostupných studií činí vyvozování závěrů poměrně náročné. Každá studie byla vytvořena na základě zkušeností jednotlivých autorů a jejich center a parametrů, které se rozhodli zkoumat. Podle současné literatury se v symptomatických případech jeví provedení pretransplantační uni- nebo bilaterální NN jako vhodné ke zmírnění symptomů, které narušují každodenní život pacientů. Případná doba pacientů na dialýze však negativně ovlivňuje přežití štěpů i pacientů, proto je důležité provést transplantaci ledviny co nejdříve, je tu také riziko nutnosti podání krevní transfuze a potenciální imunizace pacienta před samotnou transplantací. V případě transplantace od žijícího dárce by konkomitantní postup byl výhodou. Pokud je hlavní indikací NN získání prostoru pro štěp, pak různé studie vyzdvihují bezpečnost konkomitantní uni- nebo bilaterální NN. Tento postup také umožňuje preemptivní transplantaci. Další parametr, který je nutné vzít v úvahu, je spokojenost pacientů – ta byla také vyšší u těch, kteří podstoupili konkomitantní transplantaci.

Na druhou stranu existuje mnoho autorů, kteří se snaží vyhnout jakýmkoli pretransplantačním nebo konkomitantním výkonům, argumentují nízkým procentem jejich pacientů, kteří NN potřebují (kolem 20 % [12]; pozn. v našem centru ale 59 %), většina komplikací, které vedly k NN, se objeví po transplantaci.

Výběr vhodné chirurgické techniky je také věc kontroverze, přičemž laparoskopický a rukou asistovaný přístup postupně získává na popularitě, může být ale obtížný u masivně zvětšených ledvin.

V Obr. 3 je předložen zjednodušený algoritmus k rozhodnutí o načasování NN. V tomto rozhodovacím procesu je nutno pomýšlet na důležitost reziduální diurézy, potřebu dialýzy, délku operačního času, míru komplikací i potenciální budoucí komplikace při ponechání kontralaterální ledviny.

ZÁVĚR

Jednoznačný názor a konsenzus, jestli a kdy uskutečnit NN u potenciálních kandidátů s ADPKD na transplantaci ledviny, stále není. Dostupné studie jsou většinou pouze na menších skupinách pacientů a často omezeny observačním a retrospektivním designem. Vždy je potřeba postupovat individuálně. Rutinně prováděná NN se nedoporučuje. NN lze doporučit u symptomatických pacientů s rekurentními obtížemi (krvácení, infekce, urolitiáza…), u asymptomatických v případě nutnosti získání místa k transplantaci a při podezření na tumor. U laparoskopických přístupů (který u některých pacientů není technicky možný) je stejné riziko komplikací, ale kratší doba hospitalizace a nižší potřeba krevních transfuzí ve srovnání s otevřeným přístupem, výkon je ale podstatně delší. Vždy je s výhodou mezioborová konzultace urolog, transplantační chirurg, nefrolog. Co se týká optimálního načasování NN, rozdíl v přežívání pacientů a štěpů, ve výskytu pooperačních komplikací a délky hospitalizace, nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty, kteří NN podstoupili před, při nebo po transplantaci. Horší výsledky mají pacienti, u kterých je nutno NN provést akutně (masivní krvácení nebo hematurie, infekce až urosepse).

Seznam zkratek:
ACEi − inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
AD − autozomálně dominantní
ADPKD − autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin
AR − autozomálně recesivní
ARPKD − autozomálně recesivní polycystická choroba ledvin
cAMP − cyklický adenosin monofosfát
CNS − centrální nervový systém
CT − computed tomography, výpočetní tomografie
ESRD − end-stage renal disease, konečné stadium selhání ledvin
HLA − human leukocyte antigen

CHRI − chronická renální insuficience
IMC − infekce močových cest
MRI − magnetic resonance imaging, magnetická rezonance
NN − nativní nefrektomie
PKD1, 2 gen − gen Polycystic Kidney Disease 1, 2
TxL − transplantace ledviny
UZ − ultrazvukové vyšetření

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG. Nebyl podpořen žádným grantem.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Pavel Navrátil, FEBU
Urologická klinika FN HK
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: pavel.navratil2@fnhk.cz

Rozhl Chir. 2023;102:11–16