Intraparietální hemoragie tenkého střeva při antikoagulační terapii pacienta jako neobvyklá příčina hemoperitonea

Overview

Autoři prezentují případ náhlé příhody břišní, spontánního hemoperitonea, kde příčinou byla intraparietální hemorhagie tenkého střeva pří hypokoagulačním stavu pacienta, který byl farmakologicky navozený antikoagulační terapií warfarinem. Zamýšlí se nad možnou etiologickou příčinou stavu.

Klíčová slova:
spontánní hemoperitoneum – hypokoagulační stav

Úvod

Spontánní hemoperitoneum je vzácný, ale život ohrožující stav netraumatického původu. Obvykle se vyskytuje u pacientů s poruchami koagulace v důsledku jaterní, slezinné, cévní či gynekologické patologie [1]. V literatuře se nejčastěji setkáváme se spontánním hemoperitoneem u extrauterinních gravidit [8], děložních ruptur při graviditě [7] včetně raritního případu intraabdominální gravidity u pacientky po hysterektomii [10]. Typickými projevy jsou v mnoha případech známky nitrobřišního krvácení nebo rozvoj břišního kompartmentu. Při vyloučení gynekologických příčin jsou nejčastější příčinou spontánního hemoperitonea jaterní patologie jako např. adenom, fokální nodulární hyperplazie nebo velké hemangiomy. Maligní jaterní léze, ať již primární nebo metastatické, mohou způsobit spontánní hemoperitoneum svou rupturou. V těchto případech je spouštěcím faktorem obvykle antikoagulace nebo těhotenství. Dalším orgánem spojeným se spontánním hemoperitoneem je slezina, a to z cévních příčin – aneuryzma, pseudoaneuryzma, arteriální disekce. V první linii léčby se uplatňují radio-intervenční metody – angiografie s případnou embolizací. Chirurgická intervence přichází v úvahu tam, kde selže konzervativní či intervenční terapie, nebo pokud jde o pacienta s velkou krevní ztrátou, oběhovou nestabilitou [2]. Méně časté jsou případy intraabdominálních tumorů, například neurofibromů, kde jsou také popisovány případy ruptur s následnou hemorhagií do dutiny břišní [3,4]. Dále jsou popsána kazuistická sdělení hemoperitonea při krvácení z hemangiomů [10]. Samostatnou kapitolou pak mohou být případy abdominální apoplexie, což jsou raritní, ale často fatální případy spontánního hemoperitonea na podkladě ruptury vaskulárních anomálií, či spontánních ruptur jinak postižených cév (nejčastěji aterosklerózou) v dutině břišní [5,6,]. V našem případě byla příčinou spontánního hemoperitonea intraparietální hemorhagie do stěny tenkého střeva při antikoagulační terapii warfarinem z interní indikace.

Kazuistika

82letý muž byl přijat 24. 1. 2015 cestou chirurgické ambulance na JIP chirurgických oborů pro den trvající bolesti břicha. Anamnesticky se jednalo o polymorbidního pacienta s poměrně těžkou demencí, sick sinus syndromem, chronickou fibrilací síní na antikoagulační terapii warfarinem, s anamnézou levostranných kardiálních dekompenzací, diabetem mellitem, hypertenzí II. st. dle WHO, stav po cholecystectomii. Bolesti břicha byly difuzní, poměrně výrazné, pacient opakovaně zvracel, byl afebrilní, stolice normální. Z patologických laboratorních nálezů: CRP 38 mg/l, urea 13,9 mmol/l, kreatinin 155 mikromol/l, leukocyty 18 l0exp9/l,hemoglobin 107 g/l, INR 9,65. Byl proveden prostý snímek břicha a plic, který byl bez patologického nálezu. Dále bylo provedeno sonografické vyšetření dutiny břišní, kde byla popsána infiltrovaná střevní klička a volná tekutina v dutině břišní. U pacienta jsme provedli CT břicha s kontrastem, na kterém byla popsána infiltrovaná střevní klička s vyslovením podezření na zánět, dále popsáno větší množství volné tekutiny v dutině břišní (Obr. 1, 2). Po nezbytné přípravě, zejména po úpravě koagulačních parametrů, byl pacient v den přijetí indikován k operační revizi. Peroperačně jsme nalezli masivní hemoperitoneum a prokrvácení stěny tenkého střeva od duodenojejunálního přechodu v rozsahu 30 cm. Ohraničení mezi patologicky změněným úsekem a nepostiženým tenkým střevem bylo ostré (Obr. 3). Jinou patologii jsme v dutině břišní nenalezli. Provedli jsme resekci tohoto úseku s anastomózou duodenojejunální end to side. Z chirurgické stránky byl pooperační průběh nekomplikovaný, rána se zhojila p.p.i., pasáž byla obnovena třetí pooperační den. Celkově se stav komplikoval těžkým psychomotorickým neklidem při těžké demenci pacienta. Komplikujícím faktorem byla minimální spolupráce. Šestý pooperační den dochází k rozvoji pravostranné bronchopneumonie s respiračním selháváním. Stav si vynutil intubaci pacienta a UPV. Pro obtížný weaning bylo přistoupeno třináctý pooperační den k punkční tracheostomii. V dalším pooperačním průběhu byl přeléčen plicní infekt. U pacienta přetrvávala kvalitativní porucha vědomí při těžké demenci. Pacient byl spontánně ventilující, stabilní, následně byl přeložen do LDN. Histologický nález: stěna tenkého střeva s nezvyklým nálezem, kde ostře kontrastuje zachovalá normální sliznice s muscularis mucosae a hlubší vrstvy stěny střevní (submucosa, svalovina a subserosa), které jsou splývavě prokrvácené, místy počínající nekróza. Lumina cév jsou volná. Jde o nezvyklý nález, mimo prokrvácení není jiná patologie. Jednoznačný původ popsaných změn není jasný.

Diskuze

Spontánní hemoperitoneum zcela jistě nepatří mezi časté příčiny náhlých příhod břišních. V literatuře najdeme většinou kazuistická sdělení, kde největší procento případů souvisí s gynekologickými patologiemi, nejčastější a jistě nejběžnější je ruptura tuby u extrauterinní gravidity. Ostatní případy se svými příčinami jsou zastoupeny značně méně. V našem případě jsme k pacientovi přistupovali se suspekcí na zánětlivé onemocnění dutiny břišní, i když na CT i sonografii byla volná tekutina, nebylo radiologem vysloveno podezření na hemoperitoneum. Vstupní hodnota hemoglobinu nebyla u pacienta s chronickými chorobami, u kterých anemii předpokládáme, nijak alarmující. Navíc na CT byl nález velmi sugestivní ve smyslu zánětlivého postižení střeva. Zajímavé je, že i histologický nález je hodnocen jako „nezvyklý“. Cévní zásobení nebylo tangováno, sliznice byla vitální, ani při podrobném zaměření patologa zde nebyl nález nějaké abnormality, která by vysvětlovala prokrvácení stěny střevní zrovna v daném místě. Zcela jistě se zde uplatnil vliv antikoagulační terapie warfarinem, respektive kdy hodnota INR byla mimo terapeutické rozmezí.

Závěr

Předkládáme zde kazuistické sdělení raritního případu spontánního hemoperitonea, kde spoluúčastí byl jistě farmakologicky navozený hypokoaglační stav medikací warfarinu. Přesto není jasné, proč došlo k hemorhagii do stěny střevní, z jaké příčiny. Prezentovaný případ rozšiřuje pole možných příčin spontánního hemoperitonea, manifestující se jako náhlá příhoda břišní, se kterou se můžeme v praxi setkat. Popisovaný případ je pro chirurga zajímavý, radost kazí jen skutečnost, že se nepodařilo pacienta vrátit do běžného života, překážkou a komplikujícím faktorem byla již preexistující těžká demence pacienta.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Leo Puszkailer

U Vrby 16

78501, Šternberk 1

e-mail: l.puszkailer@post.cz