Léčba akutní pooperační bolesti po torakotomii – současné možnosti

Pooperační analgezie představuje nedílnou součást perioperační péče v hrudní chirurgii bez ohledu na typ provedeného výkonu. Účinné odstranění pooperační bolesti významným způsobem snižuje pooperační komplikace tím, že umožňuje časnější mobilizaci, zlepšuje ventilační funkce a snižuje celkovou stresovou pooperační zátěž. V současné době existuje v hrudní chirurgii celá řada technik pooperační analgezie. Analgetika mohou být podávána systémově metodou pacientem řízené analgezie nebo sestrou řízené analgezie, lokální pomocí kontinuální incizionální analgezie, formou interpleurálního či interkostálního katétru, nebo technikou regionální – paravertebrální, spinální či epidurální blokády. Tento přehledový článek je zaměřen na rozbor jednotlivých metod pooperační analgezie u nemocných po torakotomii, jejich přínos ve světle současných doporučení a možná rizika.

Klíčová slova:
torakotomie – hrudní chirurgie – analgezie

Úvod

Torakotomie je obvykle provázena silnou pooperační bolestí, která může být příčinou různých pooperačních komplikací. Mezi nejobávanější patří respirační komplikace, které se zpravidla projeví tvorbou atelektáz a hypoventilací s následným rozvojem hypoxie a případnou nutností pooperační bronchoskopické toalety tracheobronchiálního stromu [1−4]. Intenzita pooperační bolesti je ovlivněna mnoha faktory. Významnou roli má rozdílná hodnota prahu bolesti u jednotlivých pacientů. Dále závisí na rozsahu a lokalizaci torakotomie (např. posterolaterální bývá spojena s větší bolestí než anterolaterální). Bolest může vycházet přímo z operační rány v důsledku poranění měkkých tkání, žebra nebo mezižeberního nervu. Dále může být výsledkem dráždění parietální či viscerální pleury samotným operačním zákrokem nebo následným umístěním hrudního drénu. Podráždění bráničního nervu bývá uváděno jako příčina ipsilaterální bolesti v oblasti pletence pažního. Za nejčastější příčinu akutní pooperační bolesti je uváděno poranění struktur hrudní stěny (svaly, vazy, žebra) nebo poranění interkostálního nervu při sutuře hrudní stěny či zavedení hrudního drénu [5]. Bolest vznikající na podkladě poranění mezižeberního nervu je známa jako interkostální neuralgie. Jedná se o velmi silnou, trvalou a vyčerpávající bolest, která prakticky zamezuje potřebné dechové rehabilitaci a výrazně ztěžuje toaletu dýchacích cest, což má dle některých studií výrazně negativní dopad na morbiditu a letalitu nemocných po hrudních chirurgických výkonech.U všech pacientů podstupujících torakotomii je tudíž adekvátní analgezie absolutní nezbytností. V tomto ohledu je třeba myslet i na léčbu chronické pooperační bolesti. Incidence závažné chronické pooperační bolesti je udávána v rozmezí 3–5 %, nicméně omezení v běžných životních aktivitách pro chronickou bolest v oblasti hrudníku udává až 50 % nemocných, kteří podstoupili torakotomii [6]!

Metody

Možnosti pooperační analgezie

V současné době existuje celá řada způsobů analgezie, které mohou být užity samostatně nebo v kombinaci. Systémová analgezie představuje perorální a/nebo parenterální podání farmak tlumících bolest. Jejich účinek se uplatňuje různými mechanismy a na různých úrovních. Analgetika pro systémové podání se dělí na opioidní, působící především přes opioidní μ1 receptory (morfin, sufentanyl, tramadol) a neopioidní (paracetamol, nesteroidní antiflogistika – NSA, koxiby, ketamin, gabapentin, centrální agonisté alfa-2 receptorů). Druhou možností je užití lokálních či regionálních anestetických/analgetických technik. Zde se uplatňuje infiltrace operační rány lokálním anestetikem, kontinuální incizionální blokáda, intrapleurální analgezie, blokáda interkostálního nervu, paravertebrální blok a techniky spinální či epidurální blokády. Výhody a nevýhody jednotlivých modalit a typů analgezie budou diskutovány dále.

A. Systémová analgezie

1. Paracetamol, metamizol a NSA (nesteroidní antiflogistika) jsou převážně slabá analgetika, která bývají dobře snášena a mají relativně nízký výskyt nežádoucích účinků. Je prokázáno, že jejich pravidelné podávání významně snižuje spotřebu opioidních analgetik [7]. Nežádoucí účinky těchto léčiv se mohou vyskytnout především tehdy, pokud jsou podávány ve vysokých dávkách či v nevhodné kombinaci. V této souvislosti bývají zmiňovány nežádoucí účinky především u NSA (peptický vřed, krvácení, renální dysfunkce, provokace astmatu).

Paracetamol je považován za slabé analgetikum s velmi malou protizánětlivou aktivitou. Z těchto důvodů není řazen k lékům ze skupiny NSA. Paracetamol zpravidla nebývá užíván v monoterapii, ale kombinuje se s jinými analgetiky neopioidními i opioidními. Podává se perorálně či parenterálně a maximální denní dávka by neměla překročit 4 gramy z důvodu potenciální hepatotoxicity. Větší opatrnosti je třeba u osob s onemocněním jater.

Metamizol je analgetikum s antipyretickým a spasmolytickým efektem, ale jen s malým protizánětlivým působením (podobně jako paracetamol). Metamizol lze použít samostatně nebo v kombinaci s jinými analgetiky. Obvyklá dávka je 0,5−1 gram à 6 hodin.

NSA jsou heterogenní skupinou léků s protizánětlivými, analgetickými a často i antipyretickými účinky, které jsou zprostředkovány inhibicí prozánětlivě působícího enzymu cyklooxygenázy a jeho izoenzymů. NSA je možné použít v kombinaci s jinými typy analgetik, ale neměly by být kombinovány vzájemně, jelikož takto nedochází k potenciaci analgetických účinků, ale pouze ke zvýšení rizika výskytu nežádoucích účinků. Nejčastěji používáme ketoprofen 100 mg à 12 hodin intravenózně, indometacin 100 mg à 12 hodin rektálně nebo diklofenak 50 mg à 8−12 hodin perorálně či intramuskulárně.

2. Ketamin je neopioidní antagonista Ca²⁺ iontových kanálů spojených s NMDA receptory, jejichž aktivace vede k centrální senzitizaci a hyperalgezii. Ostatní mechanismy účinku zahrnují snížení uvolňování glutamátu na presynaptické úrovni a také interakci s opioidními receptory [8]. V porovnání s opioidy je tak ketamin velmi efektivní v zajištění adekvátní analgezie bez narušení respiračních funkcí [9]. Ketamin lze užít samostatně či v kombinaci s opioidy.Nevýhodou ketaminu je halucinogenní efekt, aktivace sympatiku s rizikem tachykardie, hypertenze a zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu, což není v pooperačním období příliš výhodné. Je kontraindikován u epileptiků a osob se zvýšeným nitrolebním tlakem.

Úvodní dávka před operací se pohybuje okolo 1 mg/kg intravenózně. Následuje kontinuální podávání 1 mg/kg/h intraoperačně a 1 mg/kg/24 pooperačně.

3. Opioidní analgetika jsou převážně silná a velmi účinná analgetika, která mohou být podávána parenterálně (preferováno je i.v. podání), perorálně i formou regionální analgezie. Jejich hlavní analgetický efekt je zprostředkován centrálním působením na opioidní receptory, především μ1. Hlavní nevýhoda těchto látek je relativně úzké terapeutické okno a celá řada nežádoucích účinků. Mezi nejčastěji uváděné vedlejší účinky patří nevolnost a zvracení, retence moči, zácpa a somnolence. Útlum dýchání je nejnebezpečnějším nežádoucím účinkem v časném pooperačním období. Často se objevuje u starších nemocných, a to už při podání středně velkých analgetických dávek. Chronické podávání opioidů je dále spojeno se vznikem tolerance a/nebo závislosti, což může u příslušných pacientů léčbu bolesti výrazně ztížit. Podávání opioidních analgetik lze s výhodou kombinovat s podáním neopioidních analgetik i s užitím regionálních analgetických technik. Pravidelným podáváním neopioidních analgetik („around the clock“) lze docílit redukce dávek opioidů i výskytu jejich nežádoucích účinků [7,10].

Tramadol je středně silné opiodní analgetikum, které působí nejen aktivací μ-opioidních receptorů, ale rovněž působí jako centrální α₂-agonista a vykazuje i slabou serotoninergní aktivitu [11]. Obvyklá dávka je 50−100 mg každých 6−8 hodin.

Piritramid je účinné analgetikum se srovnatelným efektem v porovnání s morfinem, oproti kterému má však menší výskyt nežádoucích účinků. Může být podáván podkožně, intramuskulárně i pomalu intravenózně. Obvyklá dávka je 15 mg intramuskulárně à 6 hodin.

Sufentanil je v současnosti nejsilnější dostupný opioid, jehož účinnost je v porovnávání s morfinem přibližně dvousetnásobná. V pooperační analgezii je užíván v kontinuální intravenózní infuzi v dávce 5−10 μg/h.

B. Regionální a lokální analgezie

Techniky regionální analgezie představují významný nástroj v boji proti pooperační bolesti. Jejich výhodou je působení přímo v místě chirurgického zákroku, což výrazně snižuje incidenci systémových nežádoucích účinků užitých analgetik a anestetik. Nevýhodou těchto technik může být invazivita a komplikace s ní spojené (krvácení, neurologické obtíže). Další nevýhodou může být selhání některé z metod v souvislosti s chybným umístěním katétru nebo jeho následnou dislokací. Většina lokálních anestetik, zejména bupivakain, vykazuje významnou kardiotoxicitu při vysoké systémové hladině, která může být způsobena nechtěnou aplikací do žíly nebo překročením doporučené dávky.

1. Kontinuální incizionální anestezie

Princip této metody spočívá v kontinuální nebo bolusové infiltraci podkoží pomocí katétru, který má několik otvorů. Katétr se umístí do podkoží před uzávěrem operační rány a poté je připojen na lineární dávkovač s lokálním anestetikem. Používají se ředěná lokální anestetika, například 0,125−0,25% bupivakain (levobupivakain). Rychlost infuze je obvykle 4−6 ml/h. Provedená studie ovšem prokázala menší analgetickou účinnost ve srovnání s kontinuální paravertebrální blokádou [12].

2. Interpleurální a subpleurální analgezie

Interpleurální technika využívá umístění analgetického katétru do pleurální dutiny do prostoru mezi viscerální a parietální pleuru. Jedná se o poměrně často užívanou analgetickou metodu, nicméně analgetická účinnost je poměrně nízká. Hlavní výhodu představuje fakt, že katétr je umístěn chirurgem do pleurální dutiny pod kontrolou zraku před ukončením operačního výkonu, a tudíž je zde eliminován faktor selhání metody při chybném umístění katétru. Nevýhodu představuje nedostatečná analgezie při úniku anestetika z pleurální dutiny při zavedené hrudní drenáži. Jako další nevýhoda bývá uváděno naředění anestetika pooperačním výpotkem. Některé studie uvádějí poměrně vysoký výskyt systémových nežádoucích účinků při absorpci lokálního anestetika do krevního oběhu [13].

Subpleurální analgezie spočívá v chirurgickém zavedení katétru na konci výkonu pod vypreparovanou parietální pleuru. Katétr je položen na fascia endothoracica v blízkosti kostovertebrálního spojení. Účinnost analgezie se zdá být nižší ve srovnání s epidurální blokádou [14]. Komplikací může být podobně jako při interpleurální a paravertebrální blokádě zvýšené vstřebávání anestetika do systémového oběhu.

3. Interkostální blokáda

Blokáda mezižeberního nervu představuje poměrně často využívanou analgetickou metodu, u níž je prokázáno, že výrazně snižuje nutnost systémového podávání analgetik [15]. Blokáda nervu může být provedena pooperačně podáním jednorázové dávky anestetika před uzavřením torakotomie nebo může být realizována cestou katétru, který je umístěn do mezižeberního prostoru. Tento způsob preferujeme rovněž na našem pracovišti. K zajištění analgezie užíváme nejčastěji 0,25% bupivacain podávaný kontinuálně v dávce 7−10 mg/kg/den. Katétr umístěný do mezižeberního prostoru zajišťuje poměrně dobrou kontinuální analgezii v místě torakotomie a prokazatelně zlepšuje ventilační funkce v pooperačním období [16]. Selhání metody na podkladě špatného umístění katétru je výjimečné, jelikož katétr je zaváděn pod zrakovou kontrolou operatéra. Selhání této analgetické metody bývá způsobeno větším peroperačním traumatem hrudní stěny zasahující více mezižeberních prostor (sériové zlomeniny žeber, resekce žeber apod.). Další nevýhodou je poměrně často zmiňovaná systémová toxicita anestetika v návaznosti na vysokou místní resorpci anestetika [17].

4. Paravertebrální blokáda

Anestetika aplikovaná do paravertebrálního prostoru zajišťují jednostrannou blokádu sympatiku i somatických nervů v rozsahu několika míšních segmentů v závislosti na objemu a koncentraci podaného lokálního anestetika. Výsledný účinek je podobný epidurální analgezii, nicméně efekt je pouze jednostranný. Metoda může být realizována buď intraoperačně pod přímou vizuální kontrolou, nebo perkutánně naslepo, případně s využitím ultrazvukové navigace. Vpich jehlou bývá veden 2,5−3 cm laterálně od střední čáry spojující trnové výběžky obratlů a paravertebrálního prostoru bývá dosaženo zavedením jehly přibližně 1 cm pod nebo nad transverzální obratlový výběžek po proniknutí přes ligamentum transversale. Po aplikaci 3−5 ml 0,5% bupivacainu se efekt dostavuje zpravidla po 15−20 minutách a přetrvává přibližně 12−16 hodin. Paravertebrální blok představuje nižší riziko krvácení ve srovnání s epidurální anestezií u nemocných s přítomnou koagulopatií, nicméně existuje zde riziko vzniku pneumotoraxu při provádění metody perkutánně naslepo. Využití ultrazvukové navigace by potenciálně mohlo snížit riziko této komplikace.

5. Subarachnoidální blok

Intrathékální (subarachnoidální) podání opioidů je jednoznačně méně rizikové stran nežádoucích účinků ve srovnání s podáním systémovým. Výsledná segmentální analgezie je podobná analgezii epidurální, nicméně na rozdíl od epidurálního bloku, subarachnoideální blok se nesmí provádět nad úrovní segmentu L2 (riziko poranění míchy). Nejfrekventněji užívaným opioidním analgetikem pro intrathékální užití je morfin podávaný v jednorázové dávce 0,1−0,2 mg. Efekt se projeví zpravidla 30−60 minut po podání a přetrvává 12−30 hodin. Nežádoucí účinky se objevují v závislosti na podané dávce a výši spinálního bloku. Mezi nejčastěji zmiňované patří útlum dýchání, nevolnost, pruritus a retence moči [16]. Komplikace spojené s vlastní punkcí jsou vzácné, ale závažné. Jedná se především o subarachnoidální hematom nebo infekci.

6. Epidurální blok

Epidurální analgezie je jednou z nejužívanějších metod perioperační i pooperační léčby bolesti a v současné době je stále považována za zlatý standard, jelikož se ukázala být velmi účinnou v boji proti akutní i chronické pooperační bolesti. Epidurální blokáda může být aplikována v oblasti bederní, hrudní a výjimečně i krční páteře.

Pro dosažení vyhovující pooperační analgezie mohou být epidurálně aplikována samotná lokální anestetika nebo v kombinaci s opioidními analgetiky. Nejčastěji námi používaná kombinace je směs 5 ml 0,5% bupivakainu s 50 μg sufentanilu. Tato směs je doplněna fyziologickým roztokem do 50 ml a podávaná perfuzorem v dávce 2−10 ml/hodinu kontinuálně. Kontraindikací zavedení epidurálního katétru je kromě nesouhlasu pacienta také porucha hemokoagulace nebo užívání léků s antikoagulačním účinkem (zejména warfarin). Aplikace nízkomolekulárního heparinu musí být provedena nejméně 12 hodin před zavedením/vytažením katétru a nejdříve 24 hodin po jeho zavedení (2 hodiny po vytažení) [18].

Rizika v souvislosti s epidurálním blokem jsou důsledky komplikací punkce epidurálního prostoru nebo nežádoucích účinků podaných léčiv. Ke komplikacím spojeným se zavedením katétru patří zejména poranění míšních kořenů a krvácení do epidurálního prostoru, které může sekundárně způsobit kompresi míchy. Za komplikaci je nutné považovat rovněž chybné umístění katétru vedoucí k selhání analgetické metody. Tato komplikace vznikající v souvislosti se zaváděním katétru je uváděna jako nejčastější [19]. Rozsah epidurální blokády a koncentrace lokálního anestetika jsou klíčové pro případné ovlivnění motoriky dolních končetin – svalové slabosti, nemožnosti vertikalizace a chůze v časném pooperačním období.

Při malfunkci katétru, jeho povytažení, obtékání, krvácení okolo katétru nebo při známkách kožní infekce je vhodné katétr ihned odstranit. Bupivakain má výraznou afinitu k sodíkovým kanálům buněk myokardu, a má tudíž kardiodepresní účinky [20]. Kardiotoxicita se zpravidla projeví hypotenzí, vznikem A-V blokády nebo v závažnějších případech až fibrilací komor s velmi závažnou prognózou stran úspěšné resuscitace. Alternativně lze využít k epidurální analgezii levobupivakain – levotočivý optický izomer bupivakainu – nebo ropivakain, které vykazují výrazně nižší kardiotoxicitu. Nežádoucí účinky spojené s užitím opioidů jsou podobné jako u subarachnoidálního bloku.

Redukce potřebných analgetických dávek lokálních anestetik a opioidů lze dle některých autorů dosáhnout přidáním látek působících synergicky s analgetiky. V této souvislosti bývá zmiňován především klonidin [21,22]. Někteří autoři zmiňují pozitivní efekt neostigminu [23].

Závěr

V současné době neexistuje žádná analgetická modalita, o které bychom mohli říci, že je pro kontrolu nejlepší. Epidurální blokáda je mnohými autory stále považována za „zlatý standard“ léčby akutní pooperační bolesti po hrudních chirurgických výkonech, nicméně v několika studiích i v metaanalýze [24] vykazuje kontinuální paravertebrální blokáda srovnatelnou účinnost a nižší četnost komplikací (především plicní komplikace, hypotenze, nevolnost a zvracení). U každého pacienta by nicméně měla být aplikována individuální analgetická strategie za současného zvážení všech výhod i potenciálních rizik analgetické metody a nežádoucích účinků užitých farmak. Individuální strategie peroperační analgezie by měla být zvažována multidisciplinárně již před vlastním operačním zákrokem [25]. Stěžejní je v tomto ohledu především spolupráce chirurga a anesteziologa či algeziologa. Navzdory faktu, že pooperační analgezie je dosaženo především aplikací cílené a účelné farmakotepie, je třeba si uvědomit, že nedílnou součástí léčby pooperační bolesti je rehabilitace a psychosociální péče. Při přetrvávání pooperační bolesti po propuštění z nemocnice je nutné indikovat centrum léčby bolesti k nastavení vhodné domácí analgetické léčby.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Matek

Dr. E. Beneše 965

277 11 Neratovice

e-mail: matek.jan@seznam.cz