Standardizace patologického vyšetření resekátu pankreatu

Overview

Úvod:
Zastoupení R1 resekcí karcinomu pankreatu (KP) ve studiích užívajících nestandardizovaný protokol patologického zpracování resekátu se pohybuje v širokém rozmezí. Cílem naší studie je zavedení standardizovaného (tzv. Leedského) protokolu patologického zpracování resekátu pankreatu a zhodnocení, zda tato standardizace ovlivní procentuální zastoupení R1 resekcí.

Materiál a metodika:
Do studie bylo zařazeno 91 pacientů, kteří podstoupili pankretoduodenektomii pro KP. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny. Pacienty bez standardizovaného protokolu patologického zpracování resekátu pankreatu (n=71) a nemocné, u kterých byl užit standardizovaný, Leedský protokol (n=20). Hodnoceno bylo zastoupení R1 resekcí v obou skupinách. Ve skupině Leedského protokolu byla hodnocena četnost pozitivity jednotlivých resekčních linií a vztah mezi četností pozitivity resekčních linií a parametrem „vzdálenost tumoru-okraj linie“. Ve skupině bez standardizace byla stanovena četnost nádorové infiltrace peripankreatického tuku.

Výsledky:
Ve skupině Leedského protokolu byl výkon označen jako R1 v 60 % (12/20) případů. U 40 % (8/20) pacientů byla resekce hodnocena jako R0. Četnost pozitivity jednotlivých resekčních linií byla následující: dorzální 45 % (9/20), ventrální 35 % (7/20), VMS 20 % (4/20), krček 20 % (4/20), AMS 15 % (3/20). Korelace mezi parametrem vzdálenosti tumoru od okraje linie a četností R1 resekcí byla následující: přímá infiltrace 30 % R1, vzdálenost tumor-okraj linie ≤0,5 mm 50 % R1, ≤1 mm 60 %, ≤1,5 mm 75 % R1, ≤2 mm 80 % R1, >2 mm 80 % R1. V případě zvolení kritéria vzdálenost tumor-okraj linie 1 mm a více byl rozdíl v zastoupení R1 resekcí mezi oběma skupinami statisticky významný.

Ve skupině „bez standardizovaného protokolu“ (n=71) byla R1 resekce zaznamenána u 25 (35,2 %) pacientů. Z toho v 26,8 % (19/71) případů byl nádorem infiltrován peripankreatický tuk a u 8,5 % (6/71) linie v oblasti VMS, AMS či retroperitonea. U 46 (64,8 %) pacientů byla resekce hodnocena jako R0.

Při srovnání četnosti R0 a R1 resekcí byl prokázán statisticky významný (p=0,046) rozdíl v zastoupení R0 a R1 resekcí mezi oběma skupinami (Leedský protokol a bez standardizace: R0 40,0 % vs. 64,8 %, respektive R1 60,0 % vs. 35,2 %).

Závěr:
Při užití standardizovaného (tzv. Leedského) protokolu patologického zpracování resekátu pankreatu byl ve všech dosud publikovaných studiích, včetně naší, zaznamenán nárůst zastoupení R1 resekcí, které se blíží četnosti lokálních recidiv. Aplikace Leedského protokolu tak může přinést reálnější posouzení lokální radikality pankreatoduodenektomie a následně přesnější hodnocení klinického efektu chirurgické a adjuvantní onkologické léčby karcinomu pankreatu.

Klíčová slova:
slinivka břišní – rakovina – patologie

ÚVOD

Zastoupení neradikálních (R1) pankreatoduodenektomií (PD) pro karcinom pankreatu (KP) ve většině publikovaných studií nepřevyšuje 40 % (Neoptolemos 19 %, Raut 17 %, Sohn 30 %, Milikan 29 %). Toto nízké procento R1 resekcí kontrastuje s vysokým (70–80 %) výskytem lokálních recidiv po „radikálním“ (R0) výkonu [1,2,3,4].

Jednou z možných příčin této disproporce je nejednotnost v technice zpracování a hodnocení resekátu pankreatu patologem. Za R0 tak mohou být označeny výkony, které ve skutečnosti radikální nejsou. V roce 2006 byla britskými autory publikována studie, v rámci které byly resekáty pankreatu zpracovávány a hodnoceny dle předem stanoveného, standardizovaného protokolu. Resekáty byly prokrajovány vždy v transverzální rovině. Přesně definovány a vyšetřeny byly vždy celkem 4 resekční linie na pankreatu. Kromě dosud vyšetřované transekční linie v oblasti krčku byla vyšetřena linie pankreatického sulku v místě naléhání vena mesenterica superior, dále linie dorzální a ventrální. Jako pozitivní byly označeny linie přímo infiltrované tumorem, ale i ty, kde vzdálenost (hodnoceno mikroskopicky) tumoru od okraje linie byla ≤1 mm. Zastoupení R1 resekcí při užití tohoto „Leedského“ protokolu bylo výrazně vyšší než v dosud publikovaných sestavách, dosáhlo 85 % [5]. Nárůst zastoupení R1 resekcí byl po zavedení výše uvedeného protokolu potvrzen i dalšími autory (Esposito 76 %, Campbell 79 %, Jamieson 74 %) [6,7,8]. Klinicky významné je zjištění, že pacienti, kteří byli i po zavedení tohoto „přísnějšího“ protokolu označeni jako R0, přežívali významně déle (Verbeke: medián přežití 37 m, Jamieson: medián 26 m, Campbell: medián 25 m) než R0 resekovaní nemocní před zavedením standardizace [5,8,7].

Cílem naší studie bylo aplikovat modifikovaný (navíc vyšetřena i linie proc. uncinatus přiléhající k arteria mesenterica superior) Leedský protokol do chirurgicko-patologické praxe a na vlastním souboru pacientů nezávisle posoudit, zda po jeho zavedení dojde ke změně v zastoupení R1 a R0 pankreatoduodenektomií prováděných na Chirurgické klinice LF MU FN Brno-Bohunice.

MATERIÁL A METODIKA

Do studie bylo zařazeno 91 pacientů, kteří v období 1/2004–8/2013 na Chirurgické klinice LF MU FN Brno podstoupili pankretoduodenektomii pro karcinom pankreatu. Soubor byl dle způsobu histopatologického zpracování a hodnocení resekátů pankreatu rozdělen na dvě skupiny. Pacienty operované v období 1/2004–8/2012, u kterých nebylo užito standardizovaného protokolu patologického zpracování (n=71), a nemocné operované v časovém intervalu 8/2012–8/2013, u kterých byl pro zpracování a hodnocení resekátů užit Leedský protokol (n=20). Klinicko-patologická charakteristika obou skupin je uvedena v tabulce 1. Zastoupení klinických stádií bylo v obou skupinách srovnatelné.

Ve všech případech byla PD provedena laparotomicky. Resekční linie krčku pankreatu a choledochu byla standardně vyšetřena peroperační kryobiopsií.

Technika histopatologického zpracování dle Leedského protokolu

Resekáty byly přímo na operačním sále obarveny a po odeslání na patologii zpracovány a vyšetřeny dle Leedského protokolu. Pro barvení byly užity barevné tuše značky KOH-I-NOOR^© (Obr. 1a, 1b). Vyšetřeno bylo vždy celkem 8 resekčních linií (transekční linie v oblasti krčku pankreatu, ventrální linie tvořená ventrální plochou pankreatu přiléhající k mesocolon trasversum, dorzální linie, linie v oblasti žlábku pankreatu přiléhajícího k vena mesenterica superior, linie processus uncinatus přiléhající k arteria mesenterica superior, linie choledochu, duodena a jejuna). Za pozitivní byly označeny resekční linie přímo infiltrované nádorem, ale i ty, u kterých byla vzdálenost tumoru od linie ≤1 mm. Pokud byla jakákoliv z resekčních linií dle výše uvedených kritérií pozitivní, byla resekce označena jako R1. Prokrájení bylo ve všech případech provedeno v transverzální rovině (Obr. 2). Následně byly zhotoveny histo-topogramy (Obr. 3).

U skupiny pacientů s KP, u kterých nebyly resekáty zpracovány a hodnoceny standardizovaným protokolem (n=71), byla patologem hodnocena resekční linie v oblasti krčku pankreatu, choledochu, duodena a jejuna. Popsána byla také případná přímá nádorová infiltrace peripankreatického tuku a retroperitonea. V některých případech byla nádorová infiltrace patologem popsána v „oblasti“ VMS a AMS. Anatomická orientace (ventrální, dorzální atd.) v případě pozitivity peripankreatického tuku specifikována nebyla. Jako pozitivní byly označeny pouze linie přímo infiltrované nádorem.

Hodnoceno bylo zastoupení R1 resekcí v obou skupinách. Ve skupině Leedského protokolu byla navíc vyhodnocena četnost postižení jednotlivých resekčních linií a také vztah mezi četností pozitivity resekčních linií a parametrem „vzdálenost tumoru od okraje linie“.

Statistické metody:

Srovnání kategoriálních charakteristik pacientů podle protokolu (bez standardizace vs. Leedský protokol) bylo provedeno pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu, rozdíl ve věku byl testován t-testem pro dva výběry. Zastoupení R0 a R1 resekcí podle protokolu bylo hodnoceno pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu. Stejným způsobem byl testován rozdíl zastoupení R0 a R1 resekcí mezi oběma skupinami v závislosti na kritériu vzdálenosti tumoru od resekční linie u standardizovaného vyšetření. Jako hranice pro statistickou významnost byla použita hladina významnosti 5 %.

VÝSLEDKY

Skupina Leedského protokolu (n=20)

Ve skupině pacientů, kde byl resekát zpracován a hodnocen dle Leedského protokolu, byl výkon jako R1 označen v 60 % (12/20) případů. U 40 % (8/20) pacientů byla resekce hodnocena jako R0. Nejčastěji byla pozitivita konstatována u linie dorzální, ventrální a linie VMS (Graf 1).

Co se týče vztahu frekvence R1 resekce a parametru „vzdálenost tumoru od okraje linie“, zpřísnění tohoto kritéria ve smyslu prodloužení vzdálenosti tumor-okraj linie, při které byla již linie považována za pozitivní, bylo spojeno s nárůstem četnosti R1 resekcí. V případě, že jako kritérium pro R1 resekci byla zvolena pouze přímá infiltrace nebo vzdálenost tumoru od okraje linie do 0,5 mm, nebyl pozorován statisticky významný rozdíl v zastoupení R1 resekcí mezi nestandardizovaným a standardizovaným (Leedský protokol) vyšetřením. V případě zvolení kritéria (≤1 mm) byl již rozdíl v zastoupení R1 resekcí mezi oběma skupinami statisticky významný.

Skupina bez standardizovaného protokolu (n=71)

Ve skupině „bez standardizovaného protokolu“ (n=71) byla R1 resekce zaznamenána u 25 (35,2 %) pacientů. Z toho v 26,8 % (19/71) případů byl nádorem infiltrován peripankreatický tuk. U 8,5 % (6/71) resekátů byla infiltrována linie v oblasti VMS, AMS či retroperitonea. U 46 (64,8 %) pacientů byla resekce hodnocena jako R0.

Při srovnání četnosti R0 a R1 resekcí byl prokázán statisticky významný rozdíl v zastoupení R0 a R1 resekcí mezi oběma skupinami (Tab. 3).

DISKUZE

Prognóza pacientů s karcinomem pankreatu (KP) zůstává špatná i u minority nemocných pacientů, kde lze provést radikální (R0) resekci. Medián celkového přežití se v těchto případech pohybuje kolem osmnácti měsíců. Pravděpodobnost 5ti-letého přežití v klinickém stadiu 2b (nejčastěji resekované stadium) nepřevyšuje dle dat ÚZIS ČR 10 % [9].

Význam R0 resekce byl prokázán ve studii ESPAC 1 na souboru 541 pacientů (R0 – medián 16,9 m, R1 – medián 10,9 m). Za R0 (radikální) byl výkon označen u 81 % případů. Proč je ale prognóza KP i po resekčním výkonu, který je označen za kurativní, tak špatná? A jak lze vysvětlit nápadně nízké procento neradikálních (R1) výkonů, které kontrastuje s častým výskytem lokálních recidiv?

Vysvětlení špatné prognózy pacientů po „kurativní“ resekci karcinomu pankreatu je možné hledat na dvou úrovních. Systémové a lokální. Systémová úroveň je reprezentována diagnostickým deficitem I. typu (DD1), na který poukazuje Žaloudík. Jeho podstatou je absence diagnostických metod schopných zachytit mikrometastázy KP. Následkem je, že lokálně léčíme (resekujeme) již generalizované onemocnění. Karcinom pankreatu spolu s karcinomem jícnu a žlučových cest patří dle dat ÚZIS ČR mezi nádory s nejvyšším DD1 s více než 50% pětiletou letalitou nemocných ve zdánlivě časných stádiích [10]. Systémový charakter karcinomu pankreatu dokladují studie prokazující metodikami PCR mikrometastázy v játrech, které nebyly standardními zobrazovacími metodami, ani peroperačně diagnostikovány [11]. Obdobně byly buňky KP prokázány i v kostní dřeni [12]. Přítomnost po těle roztroušených buněk KP nezachytitelných konvenčními zobrazovacími metodami, které lze prokázat pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce), RT-PCR, flow-cytometrií či imunohistochemicky i po „radikální“ resekci, je v literatuře označována jako minimální reziduální choroba (MRD – minimal residual disease). V České republice je problém MRD řešen na I. Chirurgické klinice FN Olomouc [13]. Dosud však neexistuje standardní, rozšířená a rutinně užívaná metoda stanovení MRD. Diagnostický deficit I. typu lze tedy v současné klinické praxi obtížně ovlivnit.

Lokální úroveň je reprezentována radikalitou chirurgické resekce. Přes systémový charakter KP byl vliv lokální radikality chirurgického výkonu na dlouhodobé přežití prokázán. Pacienti po R0 resekci přežívají statisticky i klinicky významně déle než nemocní po R1 výkonu s ponecháním mikroskopického nádorového rezidua (ESPAC1 medián 16,9 m vs. 10,9 m) [1]. Publikovány byly ale i práce, které význam R0 resekce zpochybňují [14,15]. Raut v prospektivní studii na souboru 360 pacientů, kteří podstoupili PD pro KP (R0 83,3 %, R1 16,7 %) v rámci multivariantní analýzy, neprokázal rozdíl v přežití ani v riziku lokální recidivy mezi radikálně (R0) a neradikálně (R1) resekovanou skupinou. Tyto výsledky podporují teorii systémového charakteru KP a mohly by být východiskem chirurgického nihilismu, v rámci kterého je snaha o dosažení R0 resekce u KP zbytečná. Vysvětlení těchto překvapivých závěrů lze nalézt ve vlastní definici R1, respektive R0 resekce. V Rautově studii byla ve všech případech vyšetřena transekční linie v oblasti krčku pankreatu a linie v oblasti AMS. Dorzální ani ventrální resekční linie v rámci studie vyšetřována nebyla! Přitom právě dorzální resekční linie bývá při užití Leedského protokolu infiltrována nejčastěji (Menon 48 % (13/27), Esposito 47 % 39/83) [16,6]. V naší studii: dorzální linie 45 % (9/20), ventrální linie 35 % (7/20). Lze předpokládat, že skutečná incidence R1 resekcí by v Rautově studii byla po vyšetření resekátů dle Leedského protokolu vyšší než udávaných 16,7 %. Část pacientů, kteří byli nesprávně označeni jako R0 a zhoršovali tak přežití skutečně radikálně resekovaného souboru, by byla zařazena do skupiny R1. Rozdíl v přežití obou skupin (R0 a R1) by pak velmi pravděpodobně prokázán byl. Analogicky by bylo možné očekávat zvýraznění rozdílu v přežití R0 a R1 resekovaných pacientů u většiny studií (včetně ESPAC 1), kde nebyla ventrální ani dorzální linie vyšetřena.

Není to ale jen počet vyšetřených resekční linií, který ovlivňuje radikalitu resekce. Hodnocení radikality může být ovlivněno také vlastní definicí „pozitivity“ resekční linie. Jean-Robert Delpero na kongresu IHPBA, konaném v roce 2012 v Paříži, prezentoval francouzskou studii, do které bylo zařazeno 150 pacientů s KP. Všichni podstoupili PD. Pokud byly jako pozitivní označeny linie pouze přímo infiltrované nádorem, dosáhla relativní četnost R1 resekcí 25 %. Když byla kritéria zpřísněna, a jako pozitivní byly označeny i linie s nádorem v určité vzdálenosti od jejich okraje, došlo k nárůstu zastoupení R1 resekcí (vzdálenost tumor-okraj linie ≤1 mm 65 % R1, ≤1,5 mm 67 % R1, ≤2 mm76,4 % R1) [17]. Podobná tendence byla zaznamenána i v naší studii (přímá infiltrace 30 % R1, vzdálenost tumor-okraj linie ≤0,5 mm 50 % R1, ≤1 mm 60 % R1, ≤1,5 mm 75 % R1, ≤2 mm 80 % R1). Klinicky významné je, že vzdálenost tumoru od okraje linie může korelovat s přežitím. Jamieson ve studii na souboru 217 pacientů, kteří podstoupili PD pro KP, dosáhl následujících výsledků: přímá infiltrace linie 51 % případů = medián přežití 16 měsíců, vzdálenost nádor-linie ≤0,5 mm 59 % případů = medián 16 měsíců, ≤1 mm 72 % případů = medián 17 měsíců, ≤1,5 mm 83 % případů = medián17 měsíců, ≤2 mm 86 % případů = medián 18 měsíců. Prokázal tak, že větší vzdálenost tumoru od okraje resekční linie je spojena s delším přežitím [8].

Otázka stanovení parametru vzdálenosti tumoru od okraje linie, při které je resekce označena již za pozitivní, zůstává otevřena. Z jakého důvodu byla v Leedské studii užita vzdálenost „tumor-okraj linie“ právě 1 mm, autoři neuvádějí [5]. Jako logické se jeví použití takové vzdálenosti, při které se zastoupení R1 resekcí pohybuje kolem 80 %, což odpovídá pozorované frekvenci lokálních recidiv po PD pro karcinom pankreatu. Z toho pohledu se dle Delperovy studie i našich vlastních výsledků jako vhodnější jeví vzdálenost tumor-okraj linie ≤2 mm.

ZÁVĚR

Nízké zastoupení neradikálních (R1) pankreatoduodenektomií prováděných pro karcinom pankreatu ve studiích, kde nebyl užit standardizovaný protokol patologického zpracování resekátu pankreatu, neodpovídá četnosti lokálních recidiv a je velmi pravděpodobně podhodnoceno. Při užití standardizovaného (tzv. Leedského) protokolu patologického zpracování resekátu pankreatu byl ve všech dosud publikovaných studiích zaznamenán nárůst zastoupení R1 resekcí, které se blíží četnosti lokálních recidiv. Aplikace Leedského protokolu tak může přinést reálnější posouzení lokální radikality pankreatoduodenektomie a následně přesnější hodnocení klinického efektu chirurgické a adjuvantní onkologické léčby karcinomu pankreatu.

MUDr. Jan Hlavsa, Ph.D

Komenského 314

679 04 Adamov

e–mail: hlavsjan@seznam.cz