Patologická tekutinová kolekce mezenteria, diferenciální diagnostika mezenteriální cysty – kazuistika

Mezenteriální cysta je patologická tekutinová kolekce nacházející se mezi listy mezenteria tenkého a tlustého střeva. Etiologie je různorodá – přes nádorový, infekční, lymfatický, embryonální až po posttraumatický či pooperační původ. Symptomy onemocnění jsou nespecifické, většinou vyvolané útlakem gastrointestinálního traktu, diagnostika často náhodná a terapie výhradně operační.

V následujícím textu bude uvedena kazuistika padesátiletého pacienta po oboustranné nefrektomii pro polycystózu ledvin, sledovaného pro polycystózu jater a náhodně diagnostikovanou mezenteriální cystu velikosti cca 14 cm pravého mezo a hypogastria s nutností její histologické verifikace před plánovanou ledvinnou transplantací.

Klíčová slova:
mezenteriální cysta

Úvod

První zmínka o chylózní mezenteriální cystě je z roku 1842, kdy tuto nozologickou jednotku popsal Rokitanský [1]. První úspěšná operace cystické infiltrace mezenteria byla popsána roku 1880 Tillauxem [2].

Mezenteriální cysta je patologická tekutinová kolekce závěsu střeva s incidencí 1:140 000 hospitalizovaných dospělých a 1:20 000 hospitalizovaných dětí [3]. Nejčastěji se vyskytuje ve 4. dekádě života [4], častěji jsou postiženy ženy než muži [5]. Suverénní metodou léčby je chirurgická resekce. Pooperační prognóza je většinou dobrá v závislosti na pooperačních komplikacích a případné malignizaci ložiska [6].

Etiologie

Etiologie mezenteriálních cyst není dodnes zcela přesně objasněna. Její vznik může být přikládán k embryonální poruše vývoje lymfatických cév mezenteria, popřípadě jejich dysfunkci, ektopické lokalizaci či obstrukci [7,8]. Další příčinou vzniku může být předchozí operace, infekční proces, endometrióza nebo malignita [6].

Cysty je také možno klasifikovat jako embryonální, posttraumatické (pooperační) a degenerativní [9].

Vyskytují se kdekoliv v okruží od duodena po rektum, častěji v závěsu ilea a sigmatu, dále byly popsány ve velké a malé předstěře, jako omentální cysty a v retroperitoneu [10,11].

Mezenteriální cysty mohou být jednoduché nebo složené, unilokulární nebo multiokulární. Nabývají velikosti od několika milimetrů po desítky centimetrů a mohou obsahovat hemoragickou, serózní, chylózní nebo infikovanou tekutinu [12].

Příznaky onemocnění

Příznaky onemocnění jsou převážně nespecifické, spojené s abdominální distenzí, s tupou neostře lokalizovanou bolestivostí, nauzeou a zvracením, vzácně jsou prezentovány průjmy nebo zácpou, někdy lze palpačně hmatat rezistenci v dutině břišní.

Diagnostika je obvykle náhodná, nebo při laparotomii provedené z jiné indikace, literatura tak uvádí více než 40 % případů [13].

U akutních stavů může dojít ke střevní obstrukci spojené s volvulem a infarzací střeva [14], ruptuře cysty s krvácením do volné dutiny břišní nebo vyprázdněním infekčního obsahu cysty; v cca 10 % všech případů [11].

Diagnostika

Při klinickém palpačním vyšetření je možno hmatat tuhý infiltrát v dutině břišní (samozřejmě v závislosti na velikosti cysty a zkušenosti chirurga provádějícího vyšetření).

Neexistují žádné specifické laboratorní testy potvrzující diagnózu mezenteriální cysty. Na klasickém rentgenovém snímku břicha může být viditelná homogenní masa (zastínění) odtlačující střevní kličky, někdy je možno pozorovat kalcifikovanou stěnu cysty [15]. Vyšetřovací technikou první volby je UZ vyšetření (odliší cystu od solidní infiltrace).

Přesnější diagnostickou metodou je CT došetření (informuje nejen o lokalizaci, ale i denzitě, přítomnosti sept a vztahu k okolním strukturám) [16]. Selektivnější metodou je NMR.

V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet na možnost cysty pankreatu, ledvin, ovaria, sleziny, choledochu, ureteru, popř. cystický teratom, parazitární cystu nebo hydronefrózu, lymfangiom a ascites [11,16,17].

Terapie

Je výhradně chirurgická, jejím cílem je enukleace cysty. Svou lokalizací mezi listy mezenteria mohou cysty odtlačovat nebo zaujímat cévní zásobení s okolním střevem, popřípadě intimně naléhat na střevní kličky. Při resekci je třeba dbát dostatečné opatrnosti, někdy je nutno k úspěšné operaci provést resekci postiženého úseku střeva (cévní zásobení), je popisováno u 1/3 operovaných dospělých a více než 1/2 operovaných dětí [12,7]. Obnovení střevní kontinuity je obvykle end-to-end anastomózou. V rámci prevence vnitřní kýly je nutno defekt v mezenteriu po enukleaci zašít. Vzhledem k nemožnosti vyloučení nutnosti střevní resekce je vhodné provádět operaci mezenteriální cysty v ATB cloně.

Pokud není možno provést bezpečnou enukleaci cysty (velikost, popř. lokalizace v radixu mezenteria), je indikováno provedení marsupializace do dutiny břišní s následnou možnou sklerotizací zbývající cysty elektrokauterem, jodovou tinkturou nebo roztokem 10% glukózy [18]. Parciální resekce s nebo bez drenáže není indikována vzhledem k časté možnosti rekurence onemocnění [10].

V nedávných studiích je u vybraných pacientů, dle lokalizace a velikosti cysty, popisována možnost laparoskopické resekce se všemi výhodami miniinvazivního přístupu [19]. Jsou i kazuistiky popisující problematiku laparoskopických operací cyst u těhotných [20].

Prognóza

Rekurence onemocnění je popisována od 0–13,6 % s průměrem 6,1 %. Častěji je popisována u cyst vycházejících z retroperitonea. Mortalita a pooperační morbidita je minimální [3]. Otázkou je operabilita cyst diagnostikovaných prenatálně, tedy in utero, při diagnostickém UZ screeningu, kde hrozí střevní obstrukce [11].

Kazuistika

Dne 19. 2. 2013 byl odeslán pacient z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie k multioborové gastroenteroonkologické komisi k projednání pro náhodně diagnostikovaný cystický infiltrát v pravém mezo a hypogastriu před plánovanou transplantací ledvin.

Jednalo se o 50letého muže v dialyzačním programu, dialýza 3krát týdně, jemuž byla provedena v roce 2008 levostranná a 2009 pravostranná nefrektomie pro polycystózu ledvin; pacient hypertonik, současně sledován pro polycystózu jater, v době operace měl BMI 40.

Z rodinné anamnézy otec, bratr a obě dcery sledovány pro ledvinnou polycystózu, tři synové zdraví. Pacient fumator, medikující diuretika, antihypertenziva, analgetika (bolesti zad), bez alergické anamnézy.

Stěžoval si na intermitentní dyspeptické potíže, nadýmání, pobolívání břicha v epigastriu, občasnou zácpu, bolest nebyla vázána na stravu, nezvracel, nauzeu negoval, stolice byla v normě, bez teplot a váhového úbytku. Potíže přetrvávaly cca 2 roky, nebyl pro ně došetřován, nepřikládal jim velký význam.

V laboratorním došetření diagnostikována anemie a elevace urey a kreatininu, bez iontové dysbalance.

Dle UZ došetření dutiny břišní popisována zřetelně zvětšená, mnohočetně polycystická játra, v obou jaterních lalocích cysty průměru 3 cm s nástěnnými kalcifikacemi, dále popisována volná tekutina kolem jater a sleziny. V pravém mezogastriu ohraničená kulovitá cystická formace průměru cca 15 cm až charakteru cystického tumoru s popisovanými septy.

Vzhledem k výše popsanému nálezu bylo provedeno 4. 3. 2013 CT došetření s nálezem potvrzujícím polycystózu jater a suspektní mezenteriální cystu lokalizovanou paramediálně vpravo, ovoidního tvaru s průměrem 14 cm a s intimním vztahem k arteria iliaca communis l. dx (Obr. 1).

Dne 5. 3. 2013 po interním předoperačním došetření bylo přistoupeno k elektivní operaci. Do dutiny břišní bylo proniknuto střední laparotomií, kde byl verifikován infiltrát velikosti cca 15 cm vycházející ze závěsu ilea jdoucí částečně do retroperitonea, zcela hladkých okrajů, bez známek invazivity do parenchymových orgánů a ilea (Obr. 2). Byla provedena jeho bezproblémová exstirpace in toto za pomocí harmonického skalpelu.

Resekát byl ovoidního tvaru velikosti 150x100x90 mm. Na řezu byly patrny multicystické dutiny, v celém rozsahu opouzdřeny fibrózní kapsulou, variabilní šíře do 5 mm a vyplněny hnědavými gelatinózními hmotami a serózní tekutinou. Po jeho exstirpaci byl odebrán punktát na serologické a mikrobiologické došetření (Obr. 3).

Pacient byl propuštěn do domácí péče třetí pooperační den, stehy byly extrahovány desátý pooperační den. Poté již na naši ambulanci nezavítal, z čehož usuzujeme, že je nadále bez potíží.

Překvapivým nálezem byla histologická verifikace infiltrátu, jednalo se o fibrózně enkapsulovaný hematom v resekátu mezenteria s reaktivními změnami okolní tukové tkáně.

Domníváme se, že s největší pravděpodobností je etiologie hematomu pooperační, tedy po předchozí provedené pravostranné nefrektomii. Kultivační nález obsahu cysty byl sterilní, serologické došetření (TAG, AML) negativní, cytologické došetření nebylo provedeno. Pacient byl zařazen do transplantačního programu.

Diskuze

Jak bylo uvedeno výše, v diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet na možnost cysty pankreatu, ledvin, ovaria, sleziny, choledochu, ureteru a v našem případě zejména cystický teratom, parazitární cystu, lymfangiom, ascites a posttraumatickou (pooperační komplikaci) [11,16,17].

Možnost cysty solidních orgánů jsme vyloučili vzhledem k negativnímu CT nálezu. Při stanovení předoperační diagnózy byla zvažována punkční biopsie, jež by vzhledem k velikosti infiltrátu neměla v našem případě činit obtíže. Nebylo tak učiněno, dle CT popisu se jednalo o septovanou cystu. Výše uvedenou modalitu bychom zvažovali v případě měkkotkáňové infiltrace s nutnou diferenciací sarkomu a lymfomu.

V případě parazitární cysty by punkční biopsie mohla vést k rozsevu onemocnění v dutině břišní a možné anafylaktické reakci. Septovaný charakter ložiska neumožňoval jeho kompletní drenáž a v případě mezenteriálních cyst ani není doporučována, vzhledem k riziku rekurence s opětovným doplněním cysty [10].

Stanovení etiologie cysty předoperačně je tedy velmi obtížné, zvláště u nemocného, který je léčen pro orgánovou polycystózu. V našem případě jsme uvažovali o diagnóze lymfangiomu.

Otázkou je, zdali neměla být na prvním místě zvažována pooperační komplikace, anamnesticky (nefrektomie 2008 a 2009).

Pro minimální klinické příznaky a jasný CT nález byla indikována operační revize bez dalšího došetření, v úvahu ještě připadala možnost došetření NMR.

Operace byla provedena klasicky, tedy laparotomií vzhledem k velikosti ložiska > 14 cm a nutnosti jeho exstirpace in toto (nejasná etiologie). Laparoskopická revize je zvažována u menších ložisek s nejasnou lokalizací [19].

Závěr

Přestože se v našem případě jednalo o histologicky verifikovaný opouzdřený hematom následkem předchozí operace, je třeba k mezenteriálním kolekcím přistupovat obezřetně. Diagnostickou metodou volby je CT došetření a terapeutickou metodou chirurgická revize s kompletní exstirpací.

Etiologie mezenteriální kolekce je variabilní a vždy je třeba myslet na možnost malignity.

Účelem této kazuistiky bylo připomenout toto vzácné onemocnění.

MUDr. Zdeněk Chovanec

Moravská 62

696 11 Mutěnice

e-mail: zdenek.chovanec@fnusa.cz