Přínos robotického systému da Vinci v abdominální onkochirurgii – naše předběžné výsledky

Overview

Úvod:
Od počátku třetího milénia je patrna robotizace miniinvazivních výkonů v mnoha chirurgických oborech. Autoři prezentují současné hodnocení přínosu robotického systému da Vinci v léčbě abdominálních malignit.

Materiál a metodika:
Autoři sumarizují literárně dostupné studie srovnávající výsledky roboticky asistovaných, laparoskopických a otevřených operací pro abdominální onkologická onemocnění ze světových databází Medline, Pubmed. Na vlastní sestavě 30 nemocných s karcinomem rekta jsou sledována epidemiologická data, intraoperační krevní ztráta, komplikace a onkologické parametry.

Výsledky:
Výsledky hodnocených parametrů (konverze na laparotomický výkon, perioperační a nechirurgické komplikace, intraoperační krevní ztráta, výsledky patologa, letalita) jsou v publikovaných studiích obdobné, resp. bez signifikantních rozdílů u obou skupin nemocných (operovaných roboticky nebo laparoskopicky). Operační čas robotických výkonů je mírně (nesignifikantně) delší ve většině zveřejněných pracích. Roboticky asistovanou operační léčbu pro karcinom rekta na našem pracovišti podstoupilo 30 nemocných: 14 mužů a 16 žen průměrného věku 60 let (33–80 let). Neoadjuvantní onkologická léčba byla indikována u 50 % pacientů. Průměrná krevní ztráta činila 260 ml, u jednoho nemocného byly podány transfuzní přípravky. Dvě operace jsme byli nuceni konvertovat, u 4 pacientů jsme zaznamenali komplikace. Žádný nemocný nezemřel. Rekurenci maligního onemocnění jsme do současnosti ve sledovaném souboru neidentifikovali.

Závěr:
Da Vinci systém je při chirurgické léčbě nemocných s abdominálními malignitami (včetně hepato – pankreato – biliární oblasti) bezpečným manipulátorem. Randomizované kontrolované studie (RCT) potvrdily srovnatelné krátkodobé klinické i onkologické výsledky s operacemi laparoskopickými či otevřenými. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm evidence based medicine (EBM). Realizace dostatečného množství RCT je do budoucna nezbytná. Naše předběžné výsledky jsou obdobné jako závěry literárně uveřejněných prací.

Klíčová slova:
robotický systém da Vinci – abdominální onkochirurgie – randomizované studie

Úvod

V naučné literatuře je robotem označován stroj, který ulehčuje nebo nahrazuje lidskou práci (v podmínkách pro člověka nepříznivých či nebezpečných). Jde tedy o zařízení, která jsou vyvíjena k ulehčení lidské práce a snížení rizika z ní plynoucí, ale i systémy vnímající okolní prostředí, vytvářející si vnitřní počítačový model. Podle tohoto modelu jsou do jisté míry schopny dopředu plánovat svou činnost. Člověk ovšem vždy zadává program, cíle a celkové podmínky. V 70. letech minulého století tak vznikl obor zabývající se základními principy funkce a využití robotů v pracovním procesu označovaný jako robotika.

Robotický systém da Vinci

V 80. letech dvacátého století dochází ve Spojených státech amerických k rozvoji robotických systémů (NASA – operace kosmonautů, armáda – léčba raněných v místech válečného konfliktu). V druhé polovině devadesátých let dochází k uvolnění robotických systémů pro civilní sektor. Hlasem navigované přístroje (AESOP), které ovládaly pouze laparoskopickou optiku, byly nahrazeny modernějšími a technicky vyspělejšími systémy. V roce 1997 americký Intuitive Surgical, Inc. prezentoval první klinický prototyp robotického systému da Vinci, který nevyžaduje bezprostřední přítomnost operatéra u operačního stolu. Prostřednictvím této soustavy byla v roce 1997 provedena první úspěšná roboticky asistovaná cholecystektomie [1]. Satelitní přenos signálu umožnil realizovat myšlenku operujícího chirurga na značnou vzdálenost. V září 2001 byla provedena první transkontinentální operace (robotická laparoskopická cholecystektomie) – robota navigující chirurg se nacházel v New Yorku, nemocný na operačním sále ve francouzském Štrasburku [2]. První roboticky asistovaná operace byla v České republice realizována 31. 10. 2005 v pražské Nemocnici na Homolce. První publikované srovnání laparoskopického a roboticky asistovaného přístupu při resekci jater v ČR byl publikován autory této původní práce v roce 2006 [3]. Úvodní zkušenosti s roboticky asistovanými cévními operacemi v ČR byly uveřejněny v roce 2006 [4]. O dvě léta později byly otištěny primární výsledky roboticky asistované léčby onemocnění kolorekta v ČR [5].

Robotický operační systém je využíván týmy různých odborností (urologie, gynekologie, břišní, hrudní, cévní chirurgie, kardiochirurgie, ORL). Mezi základní robotické komponenty patří část s pracovními rameny, ovládací konzole se systémovým počítačem, u které sedí operatér, a věž obsahující elektronická zařízení. Veškeré pohyby chirurga v konzole jsou počítačem zpracovány tak, aby výkonná ramena s nástroji provedla jemný a bezpečný pohyb. Operační systém je tedy „prodlouženou rukou“ chirurga – manipulátorem, nikoliv „pravým“ robotem s prvky umělé inteligence. V době vzniku této práce bylo v 52 zemích světa instalováno 2341 (v USA 1707, v Evropě 389 a v ostatních zemích světa 245) robotických systémů da Vinci, se kterými bylo provedeno více než 1 360 000 operací. Česká republika má v současné době k dispozici 8 robotických soustav da Vinci na 7 pracovištích. V ČR bylo (k 15. 10. 2012) zaznamenáno celkem 6481 roboticky asistovaných operací.

Robot da Vinci v abdominální onkochirurgii

Laparoskopický chirurgický přístup, do široké klinické praxe uvedený začátkem 90. let minulého století, byl v období přechodu milénia doplněn na řadě pracovišť ve světě, především ve Spojených státech amerických, o robotický systém da Vinci [6, 7]. Robotizace laparoskopických výkonů postupně pronikala do jednotlivých chirurgických oborů a spektrum robotických operací se v krátkém období vyrovnalo škále laparoskopických výkonů. Chirurgická léčba s robotickou asistencí, primárně využívaná pro benigní onemocnění, byla časně zařazena mezi léčebné modality malignit. V současné době se abdominální robotické operace uplatňují při léčbě nádorů žaludku, slinivky břišní, jater a kolorekta.

Orální část trávicí trubice

V roce 2011 Caruso et al. [8] publikoval práci, ve které srovnával výsledky roboticky asistované a klasické (otevřené) operační léčby u nemocných s karcinomem žaludku, kteří podstoupili potenciálně kurativní resekci žaludku s lymfadenektomií (D2). 29 pacientů bylo operováno miniinvazivně a 120 nemocných z přístupu laparotomického. U skupiny miniinvazivně ošetřených nemocných byla kratší doba hospitalizace (9,6 vs. 13,4 dne, p < 0,0009), nižší krevní ztráta (197,6 ml vs. 386,1 ml, p = 0,0001) a delší operační čas (290 min. vs. 222 min., p = 0,004). Chirurgické komplikace (leak z oblasti anastomózy či pahýlu duodena) i onkologické výsledky byly v obou skupinách srovnatelné.

Aborální část trávicí trubice

V distální části trávicí trubice je da Vinci systém využíván při operační léčbě kolorektálního karcinomu. První zkušenosti s robotickou asistencí u resekcí tračníku (pro benigní onemocnění) byly publikovány Weberem v roce 2002 [9]. Následně uveřejněné práce hodnotily bezpečnost a proveditelnost robotických kolorektálních výkonů, výhody a nevýhody robotického systému [10]. Pilotní randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) srovnávající laparoskopické a robotické provedení totální mesorektální excize (TME) u nemocných s karcinomem rekta publikoval v roce 2008 Baik [11]. Porovnávanými hodnotami byly klinické i onkologické parametry, které nevykazovaly signifikantní rozdíl u sledovaných skupin. V loňském roce byly publikovány výsledky projektu srovnávající robotické a laparoskopické provedení TME (RTME vs. LTME) při operační léčbě karcinomu rekta [12]. Klinické i onkologické výsledky byly u obou skupin srovnatelné (Tab. 1). Finální ekonomická zátěž byla (statisticky nevýznamně) vyšší u robotické skupiny operantů. S asistencí robotického systému da Vinci byly provedeny intersfinkterické resekce konečníku pro velmi nízce lokalizovaný karcinom [13].

Hepato – pankreato – biliární oblast

Evoluce robotické chirurgie byla zaznamenána i v oblasti hepato – pankreato – biliární. V roce 2009 byla publikována práce Patritiho s kolektivem [14], která referovala o jednodobém ošetření nemocných s metastázujícím kolorektálním karcinomem. Skupina 7 pacientů podstoupila laparoskopickou resekci kolorekta (pro primární novotvar) se simultánním miniinvazivním (laparoskopickým či robotickým) ošetřením synchronních jaterních metastáz (bisegmentektomie, segmentektomie, metastasektomie nebo RFA). Prospektivní studie srovnávající robotickou a laparoskopickou jaterní resekci pro nádorová ložiska byla prezentována v roce 2010 [15]. Během jednoho roku bylo do projektu zařazeno 32 nemocných s periferně lokalizovanou (primární či sekundární) jaterní malignitou (kolorektální sekundarity, hepatocelulární karcinom [HCC] a jiné), jejíž průměr nepřesahoval 5 cm. Perioperační i onkologické výsledky byly u obou skupin selektovaných nemocných obdobné. V roce 2011 byl otištěn článek [16], ve kterém byly prezentovány výsledky 70 robotických resekcí jater, které provedl autor (Giulianotti) na dvou pracovištích (Itálie, USA). U 60 % operovaných se jednalo o zhoubná onemocnění. Velké jaterní resekce (≥ 3 jaterní segmenty) byly provedeny ve 27 (38,5 %) případech (4 konverze na výkon otevřený). Pooperační komplikace byly pozorovány u 21 % pacientů a byly léčeny konzervativně. Z prezentovaného souboru žádný pacient nezemřel. V loňském roce byla uveřejněna práce hodnotící robotické resekce jater provedené jihokorejskými autory u 30 po sobě jdoucích pacientů [17]. V 21 případech byla indikací k operaci malignita (13x HCC). Pravá či levá hepatektomie byla provedena u 20 (66,7 %) pacientů (2 konverze na výkon otevřený). Perioperačně bylo nutné podat transfuzi u 4 operantů (Tab. 2 a 3). Komplikace byly zaznamenány u 43,3 % operovaných (2krát biliární leak). Rekurence choroby u nemocných s HCC během dispenzárních 11 měsíců zjištěna nebyla.

Bezpečnost roboticky asistované (velké) resekce jater byla demonstrována literární zmínkou o využití da Vinci systému při příbuzenské transplantaci jater [18].

V roce 2010 byla publikována práce prezentující výsledky roboticky asistované léčby u nejpočetnější sestavy pacientů s onemocněním pankreatu [19]. Ze 134 nemocných byla pro nádorové onemocnění operována téměř polovina (47,8 %). Operace byly provedeny na dvou pracovištích (Itálie, USA) v období 2000–2009 jedním chirurgem, resp. autorem. Ve škále operačních výkonů dominovaly operace resekční (pankreatoduodenektomie 60krát, levostranná pankreatektomie 46krát). Publikované výsledky byly srovnatelné se závěry prací hodnotícími léčbu z laparotomického přístupu. O rok později byla Buchsem a spol. prezentována studie srovnávající výsledky roboticky asistované a otevřené pankreatoduodenektomie na jednom pracovišti [20]. Indikace k operaci byly u obou skupin („laparotomická“ – 39, „robotická“ – 44) identické. U robotické skupiny byl ve srovnání se skupinou otevřenou kratší operační čas (444 min. vs. 559 min.; p = 0,0001), nižší krevní ztráta (387 ml vs. 827 ml; p = 0,0001) a vyšší počet identifikovaných mízních uzlin z resekátu (16,8 vs. 11; p = 0,02). Komplikace i délka hospitalizace byly u obou skupin srovnatelné. Da Vinci systém byl využit u technicky obtížných operací pankreatu s vaskulární resekcí [21]. Celkem 5 onkologicky nemocných (věkového rozmezí 52–74 let) podstoupilo roboticky asistovanou operaci pankreatu s cévní resekcí (2krát pankreatoduodenektomie s resekcí portální žíly, 3krát levostranná pankreatektomie s resekcí truncus coeliacus či portální žíly). Všechny výkony byly dokončeny miniinvazivní technikou s průměrnou operační dobou 392 min. (310–460 min.) a průměrnou krevní ztrátou 200 ml (150–300 ml). Krevní transfuze podány nebyly a 6 měsíců po operaci nebyla u 4 (80 %) pacientů prokázána recidiva onemocnění.

V roce 2010 byla otištěna metaanalýza, ve které byly srovnávány abdominální robotické a laparoskopické výkony. Do projektu bylo zařazeno a zpracováno 31 studií (z toho 6 RCT), 2166 pacientů s benigními i maligními chorobami [22]. Výsledky publikovaných prací byly limitované pro nedostatečný počet operantů či krátkodobou dispenzarizaci. Společným jmenovatelem v několika studiích bylo uvedení vyšší pořizovací ceny robotického systému ve srovnání s laparoskopickým vybavením [10,11,22].            

Naše předběžné výsledky

Úvodní robotické operace na našem pracovišti byly obdobné jako v zahraničních centrech [23]. Roboticky asistovanou operační léčbu pro karcinom rekta na našem pracovišti podstoupilo 30 nemocných: 14 mužů a 16 žen (Tab. 4).

Věkový průměr nemocných činil 60 let (33–80 let). Neoadjuvantní onkologická léčba byla indikována u 50 % pacientů. U jedné poloviny pacientů byl proveden výkon kontinentní. V jednom případě byly simultánně ošetřeny jaterní sekundarity. Průměrná krevní ztráta činila 260 ml, u jednoho nemocného byly během operace podány transfuzní přípravky. Dvě operace jsme byli nuceni konvertovat. Komplikace jsme zaznamenali ve 4 případech (léze močovodu, leak z anastomózy, krvácení, absces). Bodová léze levého ureteru byla po konverzi ošetřena suturou. Leak z anastomózy i krvácení (a. pudenda interna) si vyžádaly chirurgickou intervenci v časném pooperačním období. CT navigovaná drenáž byla efektivní léčebnou modalitou u nemocného s pánevním abscesem. Všechny operace, jejichž nedílnou součástí byla TME s vysokým podvazem mezenterické tepny, byly provedeny s dostatečnou radikalitou (R0). Ve vyšetřených preparátech byla vzdálenost novotvaru od resekčních okrajů dostatečná. Pozitivní cirkulární resekční okraj (CRM) zaznamenán nebyl. Průměrný počet patologem identifikovaných mízních uzlin činil 12. Žádný nemocný v časném pooperačním období nezemřel. Rekurenci maligního onemocnění jsme do současnosti (follow-up od 2 do 32 měsíců) ve sledovaném souboru nezaznamenali.

Provedení výkonu s robotickou asistencí se na našem pracovišti významně neliší od přístupu laparoskopického. Pacient je uložen v modifikované litotomické poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15° snížením pravé části těla. Počet i umístění operačních (robotických a laparoskopických) nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší. 30° optiku jsme zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), dva porty (8 mm) pro robotické nástroje byly lokalizovány v obou podbřišcích a dva porty pro laparoskopické nástroje jsme umísťovaly v obou krajinách mezogastria. Z robotického instrumentária jsme používali harmonický skalpel a Cadierovy kleště. Vysoký podvaz dolní mezenterické tepny prováděl asistent z pomocného pravostranného portu. Pomocí harmonického skalpelu byla mezorektální tkáň oddělována od presakrální fascie v avaskulární vrstvě (TME) s tím, že jsme chránili pánevní nervové struktury. Perirektální tkáň byla cirkulárně separována od semenných váčků a prostaty, resp. pochvy. Konečník či esovitou kličku tračníku jsme přerušovali endostaplerem. Při kontinentních výkonech jsme v levém podbřišku nebo suprapubické krajině prováděli minilaparotomie k vyjmutí preparátu. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali cirkulárním staplerem. Metalickou anastomózu jsme pneumaticky testovali. Při hermetické nedostatečnosti anastomózy nebo při lokalizaci nádoru v aborální části rekta jsme zakládali protektivní ileostomii, která byla obvykle umístěna v pravém podbřišku. Při amputaci jsme resekát odstraňovali perineální incizí.

Diskuze

Ve většině chirurgických oborů jsou nyní hojně využívány miniinvazivní operační postupy i pro onkologická onemocnění. Pro lidský organismus znamenají ve srovnání s klasickou otevřenou chirurgií terapii šetrnější, fyziologičtější, zkracující dobu léčení a rekonvalescence, snižující pooperační bolesti, respektující kosmetické hledisko, umožňující časnější návrat nemocného do pracovního procesu a z komplexního pohledu zajišťující vyšší ekonomický benefit.

Využitím robotického systému (nejen při operaci v dutině břišní) operatér nesporně získává některé výhody v podobě trojrozměrného obrazu, který je získáván pevně fixovanou optikou, možnost jemných pohybů s významným rozsahem (pro ohebné koncové části robotických nástrojů, tzv. endo wrist), eliminace přenosu třesu rukou asistenta i operatéra, který má u operační konzole výhodnější ergonomické podmínky. Při preparaci v obtížně přístupném operačním poli (v malé pánvi, subfrenickém prostoru) je využití da Vinci systému výhodné. Mezi negativa robotické operativy jistě patří vyšší ekonomická zátěž, absence taktilního čití a snížená flexibilita při změnách polohy operačního stolu. V současnosti jsou prováděny v rámci EBM (evidence based medicine) randomizované studie, které se snaží prokazovat signifikantní rozdíl mezi abdominální operativou laparoskopickou a robotickou tak, jak je v současné době postupně zdokumentován mezi otevřenými operacemi a operacemi s minimálně invazivním přístupem. I přes skutečnost, že profit pro pacienta při využití da Vinci systému nebyl v abdominální chirurgii doposud randomizovanými studiemi prokázán, robotická soustava da Vinci je v operační léčbě nemocných se zhoubnými nádory celosvětově využívána.

Závěr

Da Vinci systém je při chirurgické léčbě nemocných s abdominálními malignitami (včetně hepato – pankreato – biliární oblasti) bezpečným manipulátorem. Publikované práce (RCT) potvrdily srovnatelné krátkodobé klinické i onkologické výsledky s operacemi laparoskopickými či otevřenými. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm EBM. Realizace dostatečného množství RCT je do budoucna nezbytná. Naše předběžné výsledky (klinické i onkologické) jsou obdobné jako závěry literárně uveřejněných prací.

MUDr. Daniel Langer

Generála Píky 10/1454

160 00 Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz