Laparoskopická plastika hernií v jazve po laparotómii – naše prvé skúsenosti

Úvod:
Autori prezentujú svoje prvé skúsenosti s laparoskopickou plastikou hernií v jazve po laparotómii.

Materiál a metodika:
V období od januára 2008 do júna 2012 sme prospektívne sledovali súbor 29 pacientov operovaných laparoskopickou technikou IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh) pre diagnózu hernie v jazve po laparotómii. Priemerná dĺžka sledovania bola 29 mesiacov. Hodnotili sme skoré a neskoré pooperačné komplikácie.

Priemerný vek pacientov bol 57 rokov, priemerná veľkosť hernií v jazve bola 6,5 cm a priemerný čas operácie bol 75 minút.

Výsledky:
V bezprostrednom pooperačnom období sa u 3 pacientov (11 %) vyskytla pseudoperitonitída z dráždenia peritonea v rozsahu priloženej sieťky. U jedného pacienta (3 %) sa prejavil výrazný paralytický ileus, 22 pacientov (81 %) malo seróm v ponechanom vaku hernie. Okrem jednej pacientky sa serómy do dvoch mesiacov vstrebali. V uvedenom prípade došlo k úplnému vstrebaniu až po troch mesiacoch a opakovaných punkciách. Infekčnú komplikáciu a reoperáciu sme v našom súbore nezaznamenali. Počas sledovaného obdobia boli všetci pacienti bez známok recidívy.

Záver:
Nakoľko neexistuje tzv. metóda prvej voľby v liečbe hernií v jazve po laparotómii, laparoskopická plastika sa javí ako jedna zo sľubných možností. Jej výsledky sú porovnateľné s klasickými plastikami s použitím sieťky.

Kľúčové slová:
hernia v jazve – laparoskopická plastika

Úvod

Napriek vývoju a pokroku v chirurgii sú hernie v jazve v dlhodobom priebehu najčastejšou chirurgickou komplikáciou s incidenciou od 10–20 % [1,2,3]. Pri herniách v jazve dnes panuje jednoznačná zhoda v tom, že každá hernia v jazve by mala byť riešená s použitím prostetického materiálu, teda sieťky – tension free plastika [4,5,6,7]. Otáznym ostáva spôsob a technika jej uloženia. Najnovším spôsobom riešenia hernií v jazve je laparoskopický prístup [8,9,10]. Cieľom tejto práce je referovať o našich prvých skúsenostiach a postrehoch s týmto typom plastiky.

Materiál a metodika

Pacientov sme operovali technikou IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Antibiotickú profylaxiu sme nepodávali. Pacient je v polohe na chrbte s pripaženými končatinami, aby operačnému tímu nebránili v pohybe. Trokáre umiestňujeme čo najlaterálnejšie, aby ich inzercia nebránila umiestneniu sieťky. Prvý trokár pre optiku sme zavádzali v prednej axilárnej čiare, prípadne laterálnejšie, otvoreným spôsobom. Pri laterálnej inzercii trokárov musíme pamätať na uloženie colon ascendens a descendens a vyhnúť sa ich poraneniu. Po zavedení prvého trokára otvorenou technikou a po vytvorení pneumoperitonea zavádzame na tej istej strane ďalšie dva pracovné trokáre pre operatéra. V prípade veľkej herniácie si na kontralaterálnej strane, taktiež čo najlaterálnejšie od hernie, zavedie štvrtý trokár asistent. Nasleduje vizualizácia bránky hernie a adheziolýza. Ak sú omentum a útroby prirastené vysoko vo vaku, pri ich repozícii si môžeme pomôcť protitlakom cez kožu. Ak adhézie nie sú rozsiahle vystačíme si s elektrokoaguláciou, v každom prípade použitie harmonického skalpela je výhodou. Ak je adheziolýza dokončená, v prípade potreby je ešte možné čiastočne discidovať ligametum teres hepatis, aby sa vytvoril dostatočný priestor pre inzerciu sieťky. Ak je defekt palpovateľný už predoperačne, jeho hranice nakreslíme na prednú brušnú stenu nezmývateľnou fixkou. Ak sú hranice defektu zrejmé až po adheziolýze a repozícii útrob, kreslíme ich na prednú brušnú stenu až počas výkonu. Vznikne nám obrazec určitej veľkosti. V každom smere k nemu pridáme 5 cm a tým získame reálne rozmery sieťky, ktorú potrebujeme na prekrytie defektu (Obr. 1). Na plastiku brušnej steny sme používali sieťku kde jedna strana bola povlečená nezmáčavým povrchom – teflónom. Do stredov strán vystrihnutej sieťky nakladáme fixačné stehy (budúce transparietálne), a zauzlíme ich. Používame Vicryl 2/0. Naložené stehy ponechávame dostatočne dlhé, aby sme ich mohli neskôr pohodlne transparietálne zauzliť (Obr. 2). Následne sieťku zrolujeme na čo najmenší priemer, takto zrolovanú ju uchopíme do graspera a do ruky, a umiestnime do dutiny brušnej cez najširší trokár. Pri rozprestretí sieťky je dôležité, aby bola nezmáčaným teflónovým povrchom obrátená smerom k útrobám. Rozvinutú sieťku položíme na omentum a črevné kľučky. Následne na vopred označených miestach na koži z drobných incízií prepichujeme brušnú stenu a vyvedieme na sieťku naložené fixačné stehy, pričom pre ľahšiu manipuláciu sieťka zostáva stále položená na omente. Až po založení všetkých stehov ju pritiahneme k peritoneu a stehy postupne uzlíme. Posledným krokom je fixácia sieťky po jej obvode hernia staplerom. Ak to priestorové možnosti a umiestnenie trokárov dovoľujú, sieťku fixujeme po jej obvode v podobe sústredných kružníc, resp. elíps. Sieťka je pri tomto kroku čo možno najviac napnutá, aby nedošlo po desuflácii pneumoperitonea k jej uvoľneniu do vaku hernie.

Všetkých pacientov sme sledovali prospektívne. V bezprostrednom pooperačnom období mali pacienti realizované ultrasonografické vyšetrenie (USG). USG sme sledovali výskyt tekutinových kolekcií v ponechanom vaku hernie – serómy. Počet pooperačných USG kontrol sa prispôsoboval veľkosti serómu až do jeho vymiznutia, respektíve jeho klinickým prejavom. V dlhodobejšom sledovaní sme pravidelne sledovali pooperačný komfort pacienta ako aj výskyt recidív.

Výsledky

V období od januára 2008 do júna 2012 sme na našej klinike operovali laparoskopickým prístupom 29 pacientov s diagnózou hernie v jazve po laparotomii, z toho 19 žien a 10 mužov. 2 operácie sme laparoskopicky nedokončili, v jednom prípade sme nemali k dispozícii dostatočne veľkú sieťku, kedy sme až pri laparoskopii diagnostikovali okrem veľkej hernie v jazve po laparotómii aj herniu v jazve po zanorenej protektívnej stómii. V druhom prípade sa nám pre masívne adhézie v dutine brušnej nepodarilo ani otvoreným spôsobom zaviesť prvý trokár a vytvoriť pneumoperitoneum. Priemerný vek pacientov bol 57 rokov (maximum 78 rokov, minimum 35 rokov). Priemerná veľkosť hernií v jazve bola 6,5 cm (minimum 3, maximum 10 cm). Priemerný čas operácie bol 75 minút, najkratšia trvala 38 minút, najdlhšia 116 minút, kedy bola potrebná extenzívna adheziolýza. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 3,5 dňa (minimum 2, maximum 7 dní). V bezprostrednom pooperačnom období, hneď od 1. dňa, sa u 3 pacientov (11 %) vyskytla pseudoperitonitída z dráždenia peritonea v rozsahu priloženej sieťky. Riešili sme ju podávaním nesteroidných antireumatík, do 4 dní od operácie obtiaže u všetkých troch pacientov kompletne vymizli. U jedného pacienta (3 %) sa prejavil výrazný paralytický ileus s oneskoreným nástupom peristaltiky až na 5. poop. deň. U 22 pacientov (81 %) sa vyskytol seróm v ponechanom vaku hernie. Okrem jednej pacientky sa serómy do dvoch mesiacov vstrebali. V uvedenom prípade došlo k úplnému vstrebaniu až po troch mesiacoch a opakovaných punkciách. Infekčnú komplikáciu sme v našom súbore nezaznamenali.

 V pooperačnom období sme pacientov v priemere sledovali 29 mesiacov od operácie (maximum 57, minimum 3 mesiace). 19 pacientov (67 %) udáva úplnú spokojnosť s výsledkom operácie, klinicky sú bez známok recidívy. Jeden pacient (3%) udáva pocit cudzieho telesa v oblasti brušnej steny a dvaja pacienti (7%) majú občasné bolesti v oblasti transparietálneho stehu. 5 pacientov (18 %) udáva nespokojnosť s operáciou, je u nich prítomná pseudoherniácia, ktorá v niektorých prípadoch dosahuje veľkosť hernie ako pred operáciou. Všetci títo pacienti mali veľkosť bránky hernie v jazve väčšiu ako 7 cm.

Diskusia

Jedinou kauzálnou liečbou hernii v jazve je chirurgická liečba. Cieľom operácie hernií v jazve je v ideálnom prípade žiadna mortalita, minimálna morbidita, nízka incidencia ranových komplikácií a z dlhodobého hľadiska nízke percento recidív. V neposlednom rade aj komfort pacienta s jeho úplným pooperačným fyzickým zaťažením. Výsledky konvenčných operačných techník hernií v jazve sú z dnešného pohľadu obsolentné pre vysoký výskyt recidív do 50 % [11,12,13]. Dnes prevláda názor, že všetky hernie v jazve by mali byť riešené pomocou syntetickej sieťky, plastika bez napätia, tzv. tension-free. Úlohou syntetických materiálov je spevnenie spojivového tkaniva brušnej steny. Zavedením implantácie sieťok pri operáciách hernií v jazve došlo k výraznému poklesu recidív 7–12 % [14,15]. Otáznym ostáva spôsob implantácie sieťky. Dnes máme na výber laparotomický a laparoskopický prístup riešenia hernií v jazve. Pri laparotomickom prístupe sa ukazuje z dlhodobého hľadiska najvýhodnejšie uloženie sieťky – sublay technikou, teda uloženie sieťky medzi peritoneum a fasciu svalov. Táto plastika vykazuje najmenší počet recidív. V literatúre sa udáva počet recidív od 3–10 % [16]. Aj keď došlo k výraznému zníženiu recidív, k spokojnosti je ešte ďaleko. Najnovšou technikou pokúšajúcou sa o zlepšenie týchto výsledkov riešenia hernií v jazve je operácia laparoskopickým prístupom. Vo všeobecných parametroch vykazuje laparoskopický prístup hernií v jazve výhody miniinvazívneho prístupu v porovnaní s klasickým prístupom, čo sa týka dĺžky hospitalizácie a spotrebe analgetík [16,17]. Čo sa týka lokálnych pooperačných komplikácií, podľa viacerých prác sa zdá, že ich incidencia je porovnateľná s klasickou technikou. V našom súbore sa seróm vo vaku hernie vyskytol až u 81 % pacientov, avšak u každého z nich sa po čase spontánne úplne vstrebal, bez vzniku abscesu. Je teda otázne, či vôbec možno výskyt serómu pri tomto druhu operácie považovať za lokálnu komplikáciu, alebo za štandardný priebeh. Otázkou je aj sutúra bránky hernie. Podľa niektorých autorov je výhoda sutúry v prevencii vzniku serómu aj prípadnej recidívy. Bránku hernie sme pri našich operáciách nesutúrovali, domnievame sa, že pri prekrytí sutúrovanej bránky sieťkou už nie sú dodržané všetky zásady tension-free plastiky. Sme toho názoru, že pri dehiscencii takejto sutúry, by mohlo dôjsť k dislokácii implantovanej sieťky a tým k recidíve hernie. O odstránenie herniovaného vaku zo zjazveného podkožia sme sa nepokúšali. Najväčšou nevýhodou laparokopického prístupu je cena spotrebovaného materiálu, najmä špeciálnej teflónovej sieťky. To je aj pravdepodobne príčinou nízkeho počtu operácii na Slovensku a taktiež aj na našom pracovisku. Medzi najväčšie výhody laparoskopického prístupu je udávaná miniinvazivita a estetika malých pooperačných rán. Pri operáciách hernií v jazve táto druhá výhoda nie je, lebo pacient už jazvu má po predchádzajúcej laparotómii. Na základe týchto skutočností je nutné okrem ekonomického hľadiska zvážiť, kedy pacienta operovať klasickým alebo laparoskopickým prístupom. V celom súbore sa nevyskytla najobávanejšia komplikácia pri operáciách hernii v jazve s použitím sieťky – infekcia sieťky.

 Z našich prvých skúseností sa nám za najvhodnejšie javí indikovať na laparoskopickú hernioplastiku defekty s bránkou od 4 do 8 cm. Keď zoberieme do úvahy fakt, že sieťka presahuje okraje bránky v každom smere o 5 cm, tak na herniu s bránkou 4 cm použijeme sieťku veľkosti 14 cm, resp. keď je priemer bránky 8 cm, tak sieťka má 18 cm. U pacientov s bránkou menšou ako 3–4 cm sa nám javí výhodnejšie operovať klasicky, ale taktiež s použitím sieťky. U hernií s bránkou väčšou ako 8–10 cm je problematická manipulácia so sieťkou jej implantácia a fixácia. Navyše v týchto prípadoch sa u našich pacientov vyskytla tzv. pseudoherniácia, to znamená čiastočná dislokácia sieťky do vaku hernie. Príčinou môže byť fixácia sieťky pri operácii počas pneumoperitonea, čím dochádza sčasti k uvoľneniu sieťky v mieste vaku hernie po desuflácii pneumoperitonea. Prevenciou tejto komplikácie môže byť fixácia sieťky na čo najnižšom možnom tlaku pneumoperitonea. Ďalšou príčinou pseudohernie môže byť postupné uvoľňovanie a zmršťovanie sieťky (shrinkage). Uvedomujeme si, že uvedené technické problémy môžu byť spôsobené tým, že ide o naše prvé skúsenosti s týmto typom operácie. Najväčšou výhodou laparoskopického prístupu riešenia hernií v jazve je podľa literárnych údajov nižšie percento recidív v porovnaní s laparotomickým prístupom [18,19,20]. Na potvrdenie tohto záveru je však potrebné realizovať prospektívne multicentrické štúdie, ktoré by porovnali náklady na liečbu pacienta v dlhodobom horizonte aj s prihliadnutím na nutné reoperácie.

Záver

Problematika chirurgickej liečby hernií v jazve je stále vysoko aktuálna, nakoľko neexistuje metodika, ktorá by sa javila byť tzv. zlatým štandardom. Na základe našich prvých skúseností a taktiež aj na základe literárnych údajov, favorizovať nemožno ani laparoskopickú plastiku s použitím teflónovej sieťky. Jej výsledky sú však porovnateľné s klasickými plastikami s použitím prostetického materálu. Jej indikáciu je však potrebné zvážiť hlavne s ohľadom na veľkost bránky hernie. V našich podmienkach nie je zanedbateľná ani jej ekonomická náročnoť.

MUDr. Milan Oravský

Ukrajinská 10

831 02 Bratislava

e-mail: oravskymi@gmail.com