Raritní vnitřní kýla v ligmentum falciforme hepatis jako vzácná příčina náhlé příhody břišní

Overview

Neprůchodnost střevní způsobená vnitřní hernií patří mezi vzácné příčiny ileózního stavu. Z nich nejvzácnější je hernie skrze ligamentum falciforme hepatis. V našem článku prezentujeme případ 45leté ženy, operované pro herniaci tenkých kliček defektem v ligamentum falciforme hepatis. Kličky byly laparoskopicky reponovány do dutiny břišní a defekt zrušen elektrokoagulačními nůžkami. Pooperačně byla pacientka stabilizována a zcela bez obtíží propuštěna do ambulantní péče. Dále se v práci zabýváme rozborem literatury a diagnostickými metodami, neboť daná diagnóza je raritní a často zjištěna až pooperačně.

Klíčová slova:
vnitřní kýla – ligamentum falciforme hepatis – iatrogenní defekt v ligamentum falciforme

ÚVOD 

Neprůchodnost střevní je relativně častou příčinou náhlé příhody břišní. Chirurg se během své kariéry setká se všemi v literatuře uváděnými druhy obstrukce, určité podtypy však mohou být natolik raritní, že považujeme za vhodné na ně upozornit. Jedním z nich je i námi prezentovaný případ neprůchodnosti střevní, se kterým jsme se setkali na I. Chirurgické klinice LF MU a FN U sv. Anny v Brně.

Kazuistika 

Na pohotovostní příjem I. chirurgické kliniky se v odpoledních hodinách dostavila 45letá žena s negativní osobní anamnézou. Subjektivně udávala od rána trvající obtíže manifestující se převážně křečemi a zvracením. Objektivně bylo břicho hůře prohmatné, citlivé v epigastriu, avšak nebylo peritoneální. Laboratorně bylo zcela bez nálezu patologických hodnot. Na RTG snímku byl nalezen jen meteorismus v pravém hypogastriu a vlevo v epigastriu (viz Obr. 1), bez nálezu volného plynu v podbráničních prostorech. Na ultrazvukovém vyšetření byl nalezen žlučník s volně pohyblivým konkrementem, bez zánětu, v levém mezo- a hypogastriu konvolut kliček tenkého střeva s převážně tekutým obsahem bez výraznější distenze. Vzhledem ke klinickému obrazu byla pacientka přijata na standardní lůžkové oddělení k pozorování. Během 6 hodin observace udávala pacientka výrazné zhoršení stavu, klinicky bylo nalezeno zhoršení bolestivosti v epigastriu až s náznakem peritoneálního dráždění. Bylo zvažováno CT vyšetření a laparoskopická revize. Vzhledem ke zhoršujícímu se klinickému nálezu byla indikována laparoskopie. Na sále po zavedení kapnoperitonea byl nalezen konvolut kliček herniovaný do defektu v ligamentum falciforme hepatis (viz Obr. 2). Kličky byly volně reponovány do volné dutiny břišní, defekt přerušen elektrokoagulačními nůžkami, revize dutiny břišní bez jiné patologie, výkon ukončen. Po výkonu již byla pacientka stabilizována, bez obtíží, po běžné alimentární zátěži propuštěna do ambulantní péče 4. pooperační den. Ambulantní kontrola po propuštění byla provedena po týdnu od operace s extrakcí stehů a bez subjektivních stesků pacientky.

DISKUZE 

Vnitřní kýly dle literatury tvoří 0,5–4 % všech ileózních stavů. Nejčastěji jsou uváděny hernie paraduodenální (53 %), pericékální (13 %), ve foramen epiploicum Winslowi (8 %), transmezenteriální a transmezokolické (8 %), pelvické a supravezikální (6 %), v obl. mesocolon sigmoideum (6 %) a transomentální (4 %) Příznaky vnitřních kýl jsou většinou nespecifické a dle charakteru kýly jsou asymptomatické, přes postprandiální dyskomfort, občasné zvracení až po úplnou obstrukci s ischemií kličky [1]. Naznačené peritoneální dráždění při nepřítomnosti výpotku v dutině břišní v prezentovaném případě lze vysvětlit distenzí kličky před překážkou. V poslední době dochází k výraznému nárůstu podílu transmezenteriálních a transmezokolických herniací, neboť tyto jsou podmíněny vyšším podílem pacientů po transplantacích a spojkových operacích. Zde je nutno na možnost pozdější hernie myslet a mezenterium a mezokolon důsledně rekonstruovat. Ligamentum falciforme je anatomicky definováno jako vazivo poutající játra ke stěně břišní. Obsahuje obliterovanou v. umbilicalis a ve svém volném okraji lig. teres hepatis s praumbilikálními vénami. Pokračuje dorzálně a přechází do stran jako ligamentum triangulare hepatis dextrum a sinistrum. Defekty v ligamentum falciforme jsou extrémně vzácné, cca do 1 % případů. Velmi vzácné jsou herniace defekty po laparoskopických operacích, kdy subkostální trokar je akcidentálně zaveden skrz ligamentum falciforme. Doporučeným postupem v tomto případě by mělo být zvážení rozdělení pruhu tkáně pod trokarem k zabránění pozdější herniace [2, 3]. Kongenitální defekty jsou zcela vzácné, příčinou by mohla být vadná fúze listů peritonea kolem v. umbilicalis a lig. teres hepatis k stěně břišní. Toto vede k ponechání lig. teres jako pruhu jdoucího od umbiliku k jaternímu hilu, čímž se de facto vytvoří otvor, později sloužící jako kýlní branka. Obsahem bývají tenké kličky, omentum a ne vzácně i pravý tračník [4]. V diagnostice vnitřních hernií se uplatňuje klinické vyšetření, dle výšky se obstrukce projeví zvracením a bolestmi břicha u vysokého ileu nebo naopak zástavou odchodu větrů a stolice, dočasně bez přítomnosti zvracení u nízko uložené překážky. Vnitřní hernie častěji postihují tenké kličky, neboť tyto postrádají fixaci ke stěně břišní, jak je tomu u tlustého střeva. Výjimku tvoří dolichosigma a případy různých střevních malrotací. Ze zobrazovacích metod se uplatní na pohotovostní ambulanci prostý snímek břicha s nálezem střevní neprůchodnosti a eventuálně změnou polohy orgánů dutiny břišní. Nemusejí být přítomny hladiny, neboť eventuální nekrózu kličky může způsobit i útlak cévního kmene samotným obsahem kýlního vaku [5]. Angiografie pomůže nalézt omezení průtoku herniovaným orgánem, nejsenzitivnější je však CT vyšetření. Velká část souborů pacientů je v literatuře uváděna v retrospektivních analýzách, spíše v kruzích radiodiagnostických, což dokládá časté rozpaky při diagnostice vnitřních hernií a nutnost operačního řešení pro stanovení definitivní diagnózy [4, 6, 7]. Typickým nálezem jsou ztluštělé kličky ve vaku hernie, zaškrcení a omezení krevního průtoku kliček, může být viditelný ascites. Všechny tyto znaky jsou typické pro ischemii střevní kličky v hernii [6]. Laparoskopický přístup dle některých autorů umožňuje efektivní přehlédnutí břišní dutiny s možností redukce kýly a zrušení defektu, ať suturou otvoru nebo přerušením pruhu, a umožňuje rychlejší rekonvalescenci s kratší dobou hospitalizace [8]. V případě výrazných obtíží pacienta lze laparoskopický přístup doporučit u nejasností a při zhoršení stavu, neboť může docházet k přehlédnutí některých případů vnitřních hernií pro časté nespecifické příznaky [9].

ZÁVĚR 

Je třeba zdůraznit důležitost včasné diagnostiky vnitřní kýly, neboť obsah hernie může rychle podlehnout ischemickým změnám. Jak je uvedeno výše, klíčem k diagnóze je klinické vyšetření a pomocná zobrazovací vyšetření. Na diagnózu vnitřní hernie lze pomýšlet u pacienta po větších operačních výkonech, především s rekonstrukcemi mezenteria, neboť právě u těchto výkonů dochází k vnitřním herniacím nejčastěji. Kongenitální defekty (jako je tomu i v tomto prezentovaném případě) jsou v dospělém věku velice vzácné. Diagnóza se tak často potvrdí až během operační revize. V našem případě jsme se rozhodli pro laparoskopickou revizi vzhledem ke zhoršení klinického obrazu a v literatuře často zmiňované CT jsme neprováděli. 

MUDr. Jan Cagaš

Brechtova 10

638 00 Brno

e-mail: jan.cagas@fnusa.cz