Idiopatické střevní záněty – vývoj chirurgické léčby

Úvod:
Léčba idiopatických střevních zánětů prodělává neustálý vývoj. Biologická terapie se již stala standardní součástí konzervativní léčby a stále častěji se hovoří o genové a buněčné léčbě těchto onemocnění. Také chirurgická léčba nabízí určité posuny v podobě častěji preferovaného laparoskopického přístupu se všemi výhodami miniinvazivní chirurgie nebo v tendenci provádět staplerové anastomózy.

Materiál a metodika:
Byla provedena retrospektivní analýza souboru pacientů s diagnózou idiopatického střevního zánětu operovaných na I. chirurgické klinice VFN v letech 2007–2011.

Výsledky:
V uvedeném období bylo operováno 179 pacientů s diagnózou Crohnova choroba. Akutní operaci podstoupilo 30 pacientů a k elektivní operaci bylo indikováno 149 pacientů. Pro ulcerózní kolitidu bylo za stejné období k operaci indikováno 40 pacientů, z toho 22 pacientů k akutní operaci a 18 pacientů k elektivní operaci.

Závěr:
Multidisciplinární přístup v léčbě zejména komplikovaných pacientů s idiopatickými střevními záněty je zcela zásadní a tito pacienti by měli být směrováni do center. Nové možnosti konzervativní léčby a posuny v chirurgické léčbě se navzájem úzce ovlivňují a volba správného léčebného postupu vyžaduje konkrétní spolupráci chirurga a gastroenterologa.

Klíčová slova:
Crohnova choroba – ulcerózní kolitida – chirurgie

ÚVOD

Léčba pacientů s idiopatickými střevními záněty (ISZ) je již tradičně rozdělována na léčbu konzervativní a léčbu chirurgickou. Spolu s rozšiřujícími se poznatky o těchto onemocněních se rozšiřují i léčebné možnosti. Při konzervativní léčbě se kromě tradičně používaných léčiv (aminosalicyláty, kortikoidy, imunosupresiva) stále častěji uplatňuje i biologická terapie. Biologická léčba je dnes vlastně součástí široce přijímaných léčebných standardů pacientů s ISZ [1]. Genová léčba pomocí virových vektorů i buněčná léčba kmenovými buňkami jsou sice stále ve stadiu preklinických studií, ale jsou důkazem intenzivního výzkumu na tomto poli [2, 3]. Chirurgická léčba pacientů s ISZ taktéž prošla určitým vývojem v závislosti na nových poznatcích, ale i v souvislosti s vývojem chirurgie a zejména s posuny v konzervativní léčbě. Laparoskopický přístup se dnes preferuje pro svoje nesporné výhody související s miniinvazivitou zejména u pacientů s nekomplikovanou formou Crohnovy choroby indikovaných k ileocékální resekci [4, 5]. S erudicí operatérů pak pozorujeme i vyšší četnost laparoskopicky provedených operací u pacientů s komplikovanějšími formami morbus Crohn [6]. Přesto je třeba zdůraznit, že pacienti s extenzivním postižením idiopatickým střevním zánětem a zejména reoperace vyžadují otevřený přístup. Taktéž použití staplerů při konstrukci střevních anastomóz je dnes obecně přijímáno jako metoda volby [7]. Byl prokázán nižší výskyt pooperačních komplikací a zejména nižší výskyt leaku ze staplerové anastomózy oproti ručně šité anastomóze koncem ke konci [8, 9]. Výhoda staplerové anastomózy je v jejím širokém průměru a s tím související dobré průchodnosti, čímž se vysvětluje nižší počet recidiv Crohnovy choroby v této lokalitě [10, 11, 12]. Biologická léčba je dnes indikována při selhání dosavadní konvenční léčby (kortikoidy, imunosupresiva) u pacientů, kteří by dříve byli indikováni k chirurgickému výkonu [7]. Chirurgická léčba je obecně indikována u pacientů s idiopatickými střevními záněty při akutních komplikacích, při fulminantním průběhu onemocnění nebo při selhání konzervativní léčby.   

MATERIÁL A METODIKA

Soubor pacientů s idiopatickými střevními záněty byl vytvořen retrospektivní analýzou za období 5 let (2007–2011). Do souboru byli zařazeni pouze pacienti s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou, u kterých se podařilo získat úplnou lékařskou dokumentaci. Vzhledem k zásadním odlišnostem chirurgické léčby morbus Crohn a ulcerózní kolitidy byly tyto dvě choroby zhodnoceny a prezentovány odděleně.   

VÝSLEDKY 

Morbus Crohn

Za pětileté období 2007–2011 bylo na I. chirurgické klinice VFN v Praze operováno 179 pacientů s diagnózou morbus Crohn. Akutní operační výkon podstoupilo 30 pacientů, zatímco k elektivní operaci bylo indikováno 149 pacientů. Průměrný věk všech nemocných s Crohnovou chorobou byl 37,2 roku. Věkový rozptyl chirurgicky ošetřených pacientů byl široký a pohyboval se od 15 let do 81 let. V jednotlivých letech jsme nepozorovali jednoznačný trend zvyšování podílu starších nebo mladších pacientů. Mladší pacienti (méně než 21 let) tvořili minoritní skupinu čítající 7 %, stejně jako starší pacienti (60 let a více), kteří byli v našem souboru zastoupeni také v 7 %. Při rozdělení nemocných podle věkových dekád bylo nejčastější věkové období, ve kterém byli pacienti indikováni k operaci, 31–40 let. Pacienti mezi 21–40 lety pak tvořili dohromady 62 %. S ohledem na pohlaví lehce převládaly ženy s 59 %, zatímco mužů bylo 41 %. Průměrný věk se u obou pohlaví nelišil.

Akutní operace tvořily 17 % z celého souboru. Nejčastějšími důvody k akutní operaci byly abscesy, peritonitidy, krvácení a ileózní stavy.

Elektivní operace tvořily v našem souboru 83 %. Četnost postižení jednotlivých oddílů gastrointestinálního traktu ukazuje Tab. 2. Z tabulky je patrné dominantní postižení tenkého střeva.

Nejčastějším plánovaným operačním výkonem byla ileocékální resekce, což také odpovídá nejčastější lokalitě postižené Crohnovou chorobou. Celkový počet operačních výkonů převyšoval celkový počet pacientů, protože u 22 pacientů bylo prokázáno multisegmentální postižení gastrointestinálního traktu, které si vyžádalo kombinovaný operační výkon. Asi 30 % pacientů indikovaných k ileocékální resekci bylo indikováno také k dalšímu operačnímu výkonu v jiném místě gastrointestinálního traktu. Nejčastěji se jednalo o kombinaci ileocékální resekce se strikturoplastikou nebo s ošetřením enterokolické píštěle nebo s resekcí postiženého tlustého střeva. Toto multisegmentální postižení bylo většinou řešeno klasickou operací. Laparoskopický přístup jsme volili zejména při nekomplikovaném ileocékálním postižení. Laparoskopicky bylo provedeno 20 % ileocékálních resekcí, což je ale průměr za celé pětileté období. Z analýzy jednotlivých let je zcela jasně patrný vzestupný trend počtu laparoskopických ileocékálních resekcí (2007–18 %, 2010–41 %).

Samostatnou problematiku tvořily reoperace. Ze všech pacientů s Crohnovou chorobou indikovaných k operaci bylo 43 % nemocných, kteří přicházeli již na reoperaci. Naprosto shodná byla četnost reoperací jak u elektivních operací, tak u akutních operací. Za reoperace byly považovány pouze operace pro recidivu nebo progresi základního onemocnění a následná operace při použití dvojdobého výkonu (např. zanoření pojistné ileostomie), ale nikoliv operace pro obecné komplikace operačního výkonu (např. dehiscence rány). 

Colitis ulcerosa

Za pětileté období 2007–2011 bylo na I. chirurgické klinice VFN operováno 40 pacientů s diagnózou Colitis ulcerosa. Akutní operační výkon byl indikován u 22 pacientů, zatímco elektivní operace byla provedena u 18 pacientů. Průměrný věk pacientů s ulcerózní kolitidou byl 43,2 roku s širokým věkovým rozptylem 17–82 let. Při srovnání pacientů dle věku v době operace bylo opět patrné, že větší část pacientů (55 %) je indikována k operaci ve věku mezi 21–40 roky. Za povšimnutí však stojí i fakt, že 22 % pacientů bylo operováno ve věku 60 a více let. S ohledem na pohlaví lehce převládali muži (58 %) nad ženami (42 %).

Akutní operace tedy tvořily 55 % ze všech operací pro ulcerózní kolitidu.

Elektivní operace tvořily 45 % ze všech operací pro ulcerózní kolitidu. Elektivní operace lze rozdělit na primární elektivní operace a sekundární elektivní operace. Primární elektivní operace definujeme jako operace u pacientů bez předchozího operačního výkonu pro ulcerózní kolitidu. Sekundární elektivní operace charakterizujeme jako operace provedené u pacientů, kteří již podstoupili operaci pro ulcerózní kolitidu. Nejčastějším elektivním výkonem obecně byla proktokolektomie s terminální ileostomií nebo s ileopouchanální anastomózou (IPAA). Karcinom v terénu ulcerózní kolitidy se vyskytl 1krát. Žádný pacient ve sledovaném období 30 dnů po operaci nezemřel.  

DISKUZE 

Morbus Crohn

Při srovnání souborů pacientů z let 1999–2003 a 2007–2011 z našeho pracoviště je patrný jen mírný pokles počtu operovaných pacientů pro tuto diagnózu [13]. Tento fakt je v souladu s mnoha zahraničními autory, kteří udávají stabilní nebo jen mírný pokles resekčních výkonů pro Crohnovu chorobu i při zavedení biologické léčby do praxe [14, 15]. Počet elektivně operovaných pacientů zůstává v našich souborech stejný, ale zhruba o 50 % se v posledních letech snížil počet akutně operovaných pacientů. Tento fakt lze vysvětlit vyšší účinností konzervativní léčby, která umožňuje úspěšně léčit medikamentózně vyšší počet pacientů s akutní atakou Crohnovy choroby a předejít tak akutnímu operačnímu výkonu. Účinnost biologické léčby v navození a udržení remise potvrzují mnohé publikace [16, 17]. Úspěšná konzervativní léčba redukuje rozsah původního postižení gastrointestinálního traktu (GIT), a dovoluje tak zvolit méně rozsáhlý výkon, než by bylo nutné provést v akutním stavu. Nezanedbatelným faktem je i možnost detailnějšího vyšetření, verifikace rozsahu postižení GIT a možnost kompenzace celkového stavu s komplexní předoperační (zejména nutriční) přípravou pacienta před plánovanou operací. Tyto aspekty pak mají dopad na nižší pooperační morbiditu [18]. Průměrný věk operovaných pacientů je nyní lehce nižší. 3. a 4. dekáda života zůstávají nejčastějším věkem pacientů v době operace. Množství pacientů-seniorů (> 60 let) je 7 % v našem souboru. Tato skupina pacientů je specifická pro obtížnější diagnostiku, vyšší výskyt vedlejších účinků či intoleranci medikamentózní léčby a v literatuře je zmiňován i nižší výskyt recidivy Crohnovy choroby po resekčních výkonech [19]. Poměr pohlaví se v posledních letech nezměnil. U akutních operací se četnost jednotlivých operačních výkonů zásadně nezměnila. Indikací k akutní operaci je: toxická kolitida s nebo bez toxického megakolon, perforace střeva s peritonitidou, absces s rozvojem sepse, krvácení a střevní obstrukce nereagující na konzervativní léčbu [20]. Letalita pacientů akutně operovaných pro Crohnovu chorobu je v obou sledovaných obdobích srovnatelná. U elektivních operací pozorujeme mírné zvýšení počtu ileocékálních resekcí a naopak pokles strikturoplastik. Počty resekcí tenkého střeva a resekcí stenotických anastomóz jsou srovnatelné. Strikturoplastika je obecně doporučována při postižení tenkého střeva v rozsahu do 10 cm délky, při větším postižení je doporučena resekce postiženého místa [7]. Strikturoplastiky jsou považovány za bezpečnou a účinnou operaci v řešení segmentálních stenóz tenkého střeva. Mnohé publikace uvádějí, že 90 % recidiv se objeví na jiném místě tenkého střeva mimo strikturoplastiku [21]. Kontraindikací strikturoplastiky je flegmona stěny tenkého střeva, krvácení z postižené oblasti a karcinom v místě stenózy. Při volbě resekčního nebo střevo šetřícího výkonu je třeba brát v úvahu i možnost výskytu karcinomu v místě strikturoplastiky, což je sice vzácné, ale v literatuře popisované [22]. Počty výkonů na tlustém střevě jsou srovnatelné, ale došlo ke změně v rozsahu výkonu. V posledních letech byly častěji provedeny parciální výkony jako hemikolektomie nebo resekce sigmatu, zatímco subtotální kolektomie a proktokolektomie tvořily pouze 2,5 % všech výkonů. Tento trend je v souladu s obecným doporučením, kdy segmentální postižení tlustého střeva by mělo být preferenčně řešeno segmentální resekcí, to i přes vyšší četnost recidiv než po extenzivním výkonu (proktokolektomii). Proktokolektomie je indikována při multisegmentálním postižení tlustého střeva [7, 23]. Reoperace byly v našem recentním souboru zaznamenány v 43 %. Pokud se podíváme podrobněji na tuto podskupinu a vyloučíme pacienty, kteří byli indikováni k obnovení kontinuity GIT a zanoření stomie, zůstane nám 42 pacientů, kteří byli operováni pro progresi nebo recidivu základního onemocnění. Toto jsou pacienti s pravými reoperacemi pro Crohnovu chorobu a tvoří 28 % elektivně operovaných pacientů. Validně zhodnotit četnost reoperací v našem pětiletém souboru však vzhledem k relativně krátkému období sledování nelze. Je obecně známým faktem, že riziko recidivy onemocnění a nutnost reoperace se zvyšuje s délkou trvání Crohnovy choroby. Dle různých autorů je četnost reoperací po 5 letech 11–32 %, po 10 letech 20–44 % a po 20 letech 46–55 % [24]. Stenóza anastomózy se v celém souboru vyskytla v 9 %, ale jde pouze o pacienty, kteří byli se stenózou anastomózy indikováni k operační léčbě. Nelze se vyjádřit k celkovému počtu pacientů se stenotickou anastomózou, protože jistě část pacientů byla ošetřena balonkovou endoskopickou dilatací. Tento endoskopický přístup je indikován u stenóz kratších než 4 cm a má vysokou technickou úspěšnost pohybující se okolo 80–90 %. Při nízkém riziku komplikací poskytuje tato metoda pouze dočasné řešení s nutností opakovaných endoskopických dilatací nebo následného chirurgického výkonu [25, 26]. 

Colitis ulcerosa

I v případě pacientů s ulcerózní kolitidou jsme srovnali soubory z let 1999–2003 a 2007–2011 a pozorovali celkový pokles operovaných pacientů asi o 40 % [13]. Pokles akutních operací byl nevýznamný, zato pokles elektivních operačních výkonů byl jednoznačný a snížil se o 57 %. Průměrný věk se při srovnání významně nelišil a z věkového rozložení byl patrný trend zvyšujícího se počtu starších pacientů indikovaných k operaci. Poměr mužů a žen byl shodný v obou sledovaných obdobích [13]. Nejčastější indikace k akutní operaci byly obdobné – toxické megakolon, krvácení, toxická kolitida s rozvojem sepse. Naprosto dominantním výkonem v akutním stavu u pacientů s ulcerózní kolitidou byla v posledních letech v našem souboru subtotální kolektomie. Tento trend plně koresponduje s recentními guidelines [7]. U pacientů s akutní těžkou kolitidou nebo jejími komplikacemi (perforace, krvácení) je dnes často doporučován dvojdobý výkon – v akutním stavu je provedena subtotální kolektomie s ponecháním rekta a terminální ileostomií a v druhé době je elektivně dokončena proktektomie a založena ileopouchanální anastomóza. Subtotální kolektomie s ileostomií je v akutním stavu relativně bezpečný výkon, který při srovnání s primární restorativní proktokolektomií má menší morbiditu i letalitu [27]. Druhá fáze s dokončením proktektomie a provedením IPAA je většinou indikována s odstupem minimálně 6 měsíců [28]. Další možností v druhé době je provedení ileorektální anastomózy (IRA). Tento výkon sice neřeší radikálně ulcerózní kolitidu a pacient musí podstupovat opakované kontrolní endoskopické vyšetření ponechaného rekta, ale za určitých situací má svoje opodstatnění. U mladých žen plánujících těhotenství je IRA šetrnější stran menšího rizika alterace fertility, než jaká je popisována po restorativní proktokolektomii [29]. Nejčastější primární elektivní operací v obou sledovaných obdobích byla proktokolektomie s terminální ileostomií. Nejčastější sekundární elektivní operací byla restorativní proktokolektomie s IPAA. Určitou změnu lze pozorovat v přesunu indikací od definitivní primární elektivní operace směrem ve prospěch dvojdobé elektivní operace s definitivním výkonem při sekundární operaci. Za posledních 5 let bylo v našem souboru 70 % pacientů s ulcerózní kolitidou indikováno k elektivní operaci s definitivním řešením v druhé době. Tento posun vychází z indikace k elektivní operaci, kterou je selhání konzervativní léčby (včetně biologické léčby), vedlejší účinky konzervativní léčby nebo karcinom. I tito pacienti mají často významnou malnutrici, jsou na dlouhodobé léčbě kortikoidy a mají vyšší rizika komplikací [7]. Obecně je dnes doporučována protektivní axiální ileostomie při restorativní proktokolektomii. Dalším požadavkem při konstrukci ileopouchanální anastomózy je ponechání maximálně 2 cm sliznice nad linea dentata a při nálezu karcinomu v rektu dokonce kompletní mukosektomie. Tento fakt významně limituje použití stapleru zejména u mužů s úzkou pánví [7]. Výskyt karcinomu v obou sledovaných souborech byl srovnatelný.   

ZÁVĚR 

Problematika léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty je komplexní, proto by léčba těchto pacientů měla být koncentrována do specializovaných center. Multidisciplinární přístup zahrnující gastroenterologa, chirurga, nutricionistu a rentgenologa je dnes samozřejmostí. Zejména v případě Crohnovy choroby a komplikovaných stavů je spolupráce jednotlivých odborníků pro pacienta zcela vitální. Na chirurgický výkon často navazuje nutriční léčba nebo operaci předchází dlouhodobá gastroenterologická medikace. Hranice mezi konzervativní léčbou a jasnou indikací k chirurgickému výkonu se často překrývají a protrahovaná konzervativní léčba (kortikosteroidy) může ovlivňovat i následný pooperační průběh a komplikace. I v chirurgické léčbě pacientů s idiopatickými střevními záněty se uplatňují nové přístupy, jako jsou laparoskopické operace nebo použití staplerů k provedení střevních anastomóz. Chirurgická a konzervativní léčba si tedy nekonkurují, ale měly by se naopak vhodně doplňovat. Spolupráce gastroenterologa a chirurga je tedy zcela zásadní.   

MUDr. Jan Ulrych

I. chirurgická klinika 1. LF UK Praha

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: Jan.Ulrych@vfn.cz