Pilonidální sinus – chirurgická léčba na našem pracovišti

Overview

Úvod:
Pilonidální sinus je benigní onemocnění s výskytem 26 případů na 100 000 obyvatel, které se vyskytuje v sacrococcygeální oblasti a postihuje převážně muže, nejčastěji mezi 15. a 35. rokem života. Toto onemocnění můžeme také najít pod názvem Jeepová nemoc, který vznikl za 2. světové války. Rozlišujeme akutní a chronickou fázi onemocnění, kdy pro akutní fázi je charakteristická přítomnost abscesu, zatímco pro chronickou fázi je typická přítomnost intermitentně secernující píštěle. Maligní zvrat se udává u chronického stádia v 0,1 %.

Metodika:
Jednalo se o retrospektivní studii, kdy jsme zhodnotili soubor nemocných, kteří podstoupili na naší klinice radikální operaci pro pilonidální sinus od 1. 9. 2006 do 31. 12. 2009.

Výsledky:
Celkově jsme v tomto období odoperovali 53 nemocných. K dalšímu sledování se dostavilo 39 pacientů. V souboru převažovali muži, průměrný věk byl 24 let. V předoperačním období prodělalo incizi pro absces 38 nemocných, u 46 nemocných byla v době operace přítomna intermitentně secernující píštěl a u 15 nemocných byl přítomen absces. U 41 % nemocných jsme zaznamenali pooperační rannou infekci, u 56 % nemocných dehiscenci rány, z toho v 7 případech se jednalo o parciální dehiscenci. V souboru bylo použito celkem 5 různých způsobů uzávěru defektu po excizi ložiska.

Diskuse:
Volba vhodné metody uzávěru defektu po excizi pilonidálního sinu byla, je a stále bude tématem vhodným pro odbornou diskusi. V literatuře je k dispozici velký počet možných technik včetně různých modifikací lalokových plastik, v ČR převažuje využití primárních sutur nad plastikou. Naše výsledky jsou srovnatelné s dostupnými literárními údaji.

Závěr:
Léčba pilonidálního sinu by měla být dostatečně radikální. Z našich výsledků vyplývá, že použití techniky podložených stehů významně sníží výskyt pooperační infekce a současně se sníží riziko vzniku dehiscence. Přesto s ohledem na počet nemocných v našem souboru nemůžeme bezpečně říci, která metoda uzávěru vzniklého defektu je nejlepší.

Klíčová slova:
pilonidální sinus – chirurgická léčba – uzávěr rány po excizi

ÚVOD

Pilonidální sinus (sinus pilonidalis sacrococcygealis, dermoidní cysta) patří mezi benigní onemocnění, postihující sacrococcygeální oblast. Poprvé podobné onemocnění popsal začátkem 19. století Hembert Mayo, ale vlastní pojmenování bylo až v roce 1880 Hodgesem, který popsal pilonidální sinus jako vrozenou podkožní chodbičku vystlanou epitelem v těsné blízkosti anu v intergluteální rýze, která obsahuje vlasy. V průběhu druhé světové války bylo toto onemocnění popisováno velmi často u řidičů vojenských armádních vozidel, proto se používá jako jeho další název džípová nemoc (Jeep disease) [1, 2]. Etiologie tohoto onemocnění je dvojí, může se jednat o vrozený pilonidální sinus, tzv. dermoidní cystu, který je méně častý a je diagnostikován nejčastěji v dětském věku. Jeho riziko spočívá v možné komunikaci s páteřním kanálem, na což je třeba pomýšlet při operaci a může být zdrojem meningitidy. V druhém případě, což je většina onemocnění, se jedná o získaný typ pilonidálního sinu, kdy se jako možná příčina označuje opakovaná mikro­traumatizace macerované kůže v intergluteální rýze odpadlými chlupy. Jako další příčina se zamýšlí průnik bakterií podél chlupu do místa jeho vsazení do kůže, kde se vytvoří zánětlivé ložisko, které se později šíří do okolí. Častější výskyt pilonidálního sinu můžeme pozorovat u lidí s vyšším body mass indexem [8]. Incidence se udává 26 nemocných na 100 000 obyvatel, častější výskyt je u mužů a to v poměru k ženám 4:1. Typicky se pilonidální sinus vyskytuje mezi 15. a 35. rokem života, vzácně nad 45 let [3, 4, 6]. Pilonidální sinus je chobot v podkoží, který je vystlán dlaždicobuněčným epitelem, může být jednoduchý nebo je častěji četně rozvětvený a chodbičky mohou zasahovat široce do okolí, dokonce až na perineum. Na konci chodbiček může být společná nebo izolovaná dutina, která může obsahovat chlupy, vlasy, buněčný detritus, ale také hnis. Akutní fáze tohoto onemocnění je charakterizována přítomností abscesového ložiska v sacrococcygeální oblasti, někdy nalezneme vytvořenou jednoduchou nebo vícečetnou píštěl ústící na povrch kůže. Zánět je doprovázen silnou bolestí v sacrococcygeální oblasti nebo perianálním pruritem. Nezřídka kdy dojde ke spontánní perforaci abscesu s následným přechodem do chronického stadia. Léčba akutní fáze spočívá v incizi a drenáži abscesové dutiny, antibiotická terapie není většinou třeba. Pro chronickou fázi je typický výskyt intermitentně secernujících píštělí, tvorba zánětlivých infiltrátů, bolest nebo pocit tlaku a napětí v sacrococcygeální oblasti. Mezi vzácné dlouhodobé komplikace patří zvrat v maligní nádor. Udává se výskyt maligního zvratu asi u 0,1 % pacientů a malignímu zvratu předchází více jak desetileté období chronického zánětu či opakované recidivy onemocnění. Současně se zvažuje vliv imunosuprese a podíl infekce HPV virem [7, 9, 10, 11].

Jsou bohatě popisovány jak chirurgické, tak nechirurgické možnosti léčby. Mezi nechirurgické varianty léčby patří vyholování a zvýšená hygiena postižené oblasti se spontánním uzávěrem píštělí. V cizojazyčné literatuře je zmínka o tzv. fenolizaci ložiska, která spočívá v aplikaci koncentrovaného fenolu do pilonidálního sinu jehlou nebo do dutiny po excizi. Následkem aplikace fenolu je vznik nekrózy a poté vazivové jizvy v místě původního ložiska [6]. Na hranici mezi chirurgickou a konzervativní léčbou spočívají tzv. miniinvazivní techniky. Takovou technikou je kyretáž a exkochleace pilonidálního sinu a granulační tkáně pomocí speciálních kyret [12]. Dnes se v léčbě téměř vždy používají operační metody léčby. Chirurgická léčba spočívá v široké excizi sinu se všemi choboty s lemem zdravé tkáně, s velkou výhodou, pokud to umožňuje lokální nález, je nastříknout zevní ústí píštěle methylenovou modří, což usnadňuje identifikaci a kompletní excizi ložiska. Je popsána řada možností a způsobů jak uzavřít po radikální excizi vzniklý defekt. Dříve se také doporučovala úplná nebo částečná (tzv. nepravá) marsupializace. Dokonce je popsán způsob operace, kdy se vytvořený defekt nechal vyhojit per secundam [4, 13, 14]. Ani dnes však není jednoznačné, který typ operace je pro toto onemocnění nejvhodnější, protože pooperační komplikace a recidiva jsou daleko vyšší, než u obdobných typů operací v jiné lokalitě.

MATERIÁL A METODA

Jednalo se o retrospektivní studii nemocných u kterých byla provedena radikální operace pilonidálního sinu na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni v období od 1. 9. 2006 do 31. 12. 2009. Zaměřili jsme se především na způsob uzávěru vzniklého defektu, pooperační komplikace a pooperační bolest. Porovnali jsme výsledky mezi skupinou nemocných, kde bylo použito jednotlivých matracových stehů, které jsme uzlili přes podložky se skupinou nemocných, kde bylo použito více různých typů uzávěru vzniklého defektu. Volba způsobu uzávěru defektu závisela pouze na uvážení operujícího chirurga, nebyla zde žádná jiná kritéria pro volbu metody. Pomocí dotazníku jsme oslovili nemocné po zhojení, zajímalo nás jak oni sami vnímali pooperační průběh a zvláště jsme sledovali, jak subjektivně hodnotili návrat do plnohodnotného života jako před operací, vše v závislosti na typu operace.

VÝSLEDKY

Ve dvou a půlletém období (1. 9. 2006–31. 12. 2009 ) bylo na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni provedeno celkem 53 operací pro pilonidální sinus. Průměrný věk nemocných byl 24 let v rozmezí od 16 do 46 let. V souboru převažovali muži (75 %) nad ženami (25 %) v poměru 3:1. Na celkovém počtu všech operací se podílelo 14 různých chirurgů, průměrný počet operovaných nemocných na jednoho operatéra byl 3,8 pacienta (1–20). V předoperačním období prodělalo incizi pilonidálního sinu celkem 38 nemocných (72 %), v době operace jsme zaznamenali u 15 nemocných (28 %) přítomnost abscesového ložiska v místě operace a u 46 nemocných (87 %) byla přítomna secernující píštěl. U všech pacientů byla provedena široká excize ložiska s lemem zdravé tkáně a bylo použito celkem 5 různých způsobů uzávěru vzniklého defektu, pouze ve dvou případech byla rána ponechána k hojení per secundam. Z celkového počtu odoperovaných se k dalšímu sledování na naši ambulanci dostavilo jen 39 nemocných (74 %). V naší sestavě sledovaných nemocných jsme zjistili výskyt ranných infekcí u 41 % pacientů (16 nemocných), dehiscenci rány jsme zaznamenali u 56 % operovaných (22 nemocných) z toho se u 7 nemocných jednalo o parciální dehiscenci rány. Průměrná délka hospitalizace byla 3,7 dne (2–6 dnů), 30denní perioperační mortalita je v našem souboru nulová, stejně tak jsme nezaznamenali žádný maligní zvrat, což se dá vysvětlit krátkou dobou sledování. Všem nemocným, kteří se dostavovali k pravidelným kontrolám jsme zaslali dotazník, ve kterém jsme se tázali na pooperační bolest v různých časových obdobích po operaci, délku přetrvávající sekrece z rány, subjektivní zhodnocení návratu do plnohodnotného života jako před operací, výskyt dyskomfortu v místě operace a výskyt recidivy onemocnění. Z celkového počtu zaslaných dotazníků (39) se nám vrátilo pouze 56 % dotazníků (22). Pooperační bolest hodnotili nemocní podle vizuálně analogické metody na stupnici 1–10, kdy 1 byla bolest žádná a 10 znamenala bolest velmi intenzivní s nutností aplikace silných analgetik. Nemocní hodnotili intenzitu bolesti v den operace průměrnou hodnotou 4,75 (1–10), první týden po operaci 4,25 (1–10), druhý týden po operaci 3,5 (1–8) a v období delším jak dva týdny po operaci 2,0 (1–5). Z odpovědí vyplynulo, že průměrná délka sekrece je 66 dnů. Návrat do plnohodnotného života uvedli nemocní v průměru po 85 dnech. Recidivu onemocnění uvedli jen 3 nemocní (13 %). Přetrvávající potíže typu tlaku, bolesti nebo tahu po úplném zhojení uvedlo 8 nemocných (36 %).

Soubor sledovaných nemocných jsme rozdělili do dvou skupin. Všichni nemocní podstoupili širokou excizi ložiska v sacrococcygeální oblasti. U všech nemocných ve skupině A (podložky) byl do rány vložen páskový drén a rána byla uzavřena pomocí jednotlivých matracových stehů, které byly uzleny přes podložky na kůži, které jsme vyrobili z adhezivního kruhu stomického sáčku. Vždy jsme zabírali stehem v jedné vrstvě kůži, podkoží a fascii (Obr. 1). Všechny nemocné operoval vždy stejný operatér. Skupina B je různorodá, operovalo více chirurgů a byly použity celkem 4 různé způsoby uzávěru vzniklého defektu, nejčastěji bylo použito osmičkových stehů (Tab. 2). Počty nemocných v jednotlivých skupinách a zjištěné údaje jsou v tabulce 1. Porovnali jsme mezi oběma skupinami výskyt ranných infekcí (Graf 1) a výskyt dehiscencí rány (Graf 2). V tomto případě jsme jako přítomnost dehiscence započítali přítomnost i parciálního rozestupu rány.

Pooperační přítomnost sekrece mezi jednotlivými skupinami ukazuje graf 3.

U většiny nemocných, kteří měli v době operace přítomno abscesové ložisko jsme provedli mikrobiologické vyšetření a zastoupení nejčastějších původců je znázorněno v grafu 4. Nepodařilo se nám prokázat závislost vzniku pooperační infekce či dehiscence na velikosti objemu odstraněné tkáně, v souladu s literárními daty se nepodařilo prokázat vliv přítomnosti abscesu v době operace ani na vznik dehiscence ani na vznik ranné infekce [16, 20], stejně tak není statisticky významný rozdíl mezi délkou sekrece z rány mezi skupinou A a B. Podařilo se však prokázat, že přítomnost pooperační infekce významně zvyšuje riziko vzniku dehiscence a v případě použití jednotlivých stehů, které uzlíme přes podložky významně snížíme riziko vzniku dehiscence.

DISKUSE

Volba optimální operační techniky pro léčbu pilonidálního sinu je a asi ještě dlouho bude tématem vhodným k odborné diskusi. Optimální operační technika by měla být jednoduchá, aby se dala rychle a dobře naučit, délka výkonu i hospitalizace krátká, pooperační bolest malá s minimální potřebou analgetik. Výsledky by měly mít minimum komplikací a nízké procento recidivy. Samozřejmě taková léčba musí být levná a tím všeobecně dostupná. Operace pilonidálního sinu patří mezi ty jednodušší a zpravidla jde o operace, které provádějí mladí, začínající chirurgové pod vedením zkušeného kolegy. Přestože tato operace není technicky složitá, je třeba jejímu provedení věnovat pečlivou pozornost, protože nedokonalá excize ložiska je příčinou časné recidivy. Technicky náročnější částí operace je uzávěr vzniklého defektu, protože defekty vzniklé potřebnou excizí ložiska jsou hluboké a široce zející. V literatuře je popsána řada operačních postupů, různé typy primárních sutur, různé typy a modifikace lalokových plastik, plastiky posunem, rotací a uzávěr pomocí volných štěpů. Na našem pracovišti se používá několik způsobů primárního uzávěru rány, volba se řídí zkušeností operatéra eventuálně zkušenostmi asistujícího chirurga. V naší sestavě jsme zaznamenali 5 různých typů uzávěru defektu, ani v jednom případě se nejednalo o metodu využívající lalok či jiný typ plastiky, vždy šlo o různý typ primární sutury. Mizivé procento nemocných necháváme ke zhojení per secundam. Velmi častou pooperační komplikací je ranná infekce a dehiscence rány. Předpokládali jsme, že ve většině případů dochází nejdříve k rozvoji infekce a následně k dehiscenci rány, ale z výsledků vyplynulo, že dochází k dehiscenci rány i bez předchozího výskytu infektu, který následně může vzniknout až druhotně. Dehiscence může vzniknout při selhání sutury, např. proříznutím kožních stehů při maceraci okrajů rány. Další možnou a zdá se, že i velmi častou příčinou selhání sutury je sešití rány pod tahem, kdy následně dojde k ischemizaci kožních okrajů a rozpadu rány. Ze získaných výsledků z  naší sestavy vychází jako optimální volba pro operaci pilonidálního sinu široká excize ložiska s lemem zdravé tkáně až na coccygeální fascii a vzniklý defekt uzavíráme primární suturou pomocí jednotlivých, hlubokých, matracových stehů, které uzlíme přes podložky, čímž chráníme okraje rány. Jako šicí materiál používáme monofilní, atraumatické vlákno. Jako optimální materiál pro výrobu podložek se zdá být adhezivní kruh stomického sáčku, protože se jedná o inertní materiál pro kůži s dobrou adhezí, je snadno odstranitelný, nedráždí kůži a nezanechává stopy lepidla. Současně je poddajný a nezpůsobuje otlaky ani dekubitální nekrózy a je dostatečně odolný proti proříznutí stehem. Při využití tohoto postupu vždy zakládáme drenáž, kterou ponecháváme do zastavení sekrece. Doposud používáme pasivní drenáž pomocí páskových drénů, ale zvažujeme využití měkké Redonovy drenáže, která by mohla snížit délku přetrvávající sekrece a současně by zvýšila pooperační komfort nemocného s ohledem na péči o ránu, nicméně měkké Redonovy drény jsou finančně náročné. Stehy odstraňujeme standardně po 10 dnech, v případě, že dojde k jejich uvolnění vlivem retrakce rány při hojení, můžeme stehy odstranit i dříve. Po odstranění všech stehů sejmeme ochranou podložku. Vždy od druhého pooperačního dne doporučujeme časté sprchování rány a její krytí obvazem napuštěným antiseptikem, doposud doporučujeme Betadin nebo Braunol. V dostupné literatuře je uváděn výskyt pooperačních infekcí v rozmezí 17–47 % u primárních sutur, u plastik 3–7 %, výskyt dehiscencí je u klasických postupů 13–25 % zatímco u plastik 4–13 %. Recidiva se uvádí v rozmezí 14– –44 %, významně nižší výskyt je u nemocných, kteří po excizi podstoupili plastiku. Naše výsledky v případě využití primární sutury jsou srovnatelné s literárními údaji v případě výskytu ranné infekce (41 %), máme ale významně vyšší výskyt dehiscencí (56 %). V případě, že použijeme suturu uzlenou přes podložky, jsou naše výsledky srovnatelné s literárními údaji od nemocných po uzávěru defektu plastikou. V literatuře je jako vhodnější typ uzávěru vzniklého defektu uváděna laloková plastika posunem či rotací [3,17], my však s touto technikou nemáme zkušenosti.

ZÁVĚR

Léčba pilonidálního sinu by měla být dostatečně radikální a stále není jisté, která metoda uzávěru je nejlepší. Ze získaných výsledků z naší sestavy vyplývá, že použití metody s podložkami 13x sníží riziko vzniku dehiscence rány. Současně významně snížíme výskyt pooperační ranné infekce, což má opět vliv na četnost vzniku dehiscence, protože rána, ve které je přítomna infekce má 18x vyšší šanci na rozpad než rána bez infekce. Skupina B (ostatní) je příliš malá a četnost jednotlivých typů způsobu uzávěru je nízká na to, abychom mohli bezpečně říci, která metoda není vhodná k používání, ale dá se vyslovit předpoklad, že použití osmičkového stehu má horší prognózu pro zhojení rány per primam v porovnání s ostatními metodami, nejspíše to je dáno asymetrickým tahem vlákna v různých částech rány, přesto však je tento typ nejčastěji využíván.

MUDr. David Šmíd
Žlutická 5
323 00 Plzeň
e-mail: smidd@fnplzen.cz