Uskřinutí akcesorního orgánu břišní dutiny jako neobvyklá peroperační diagnóza – kazuistika

Overview

V této kazuistice je popisován případ pacienta s bolestmi břicha neznámé etiologie, který dospěl až k operačnímu řešení. Peroperačně byl nalezen infarzovaný útvar omenta nejasného původu – podezření na akcesorní slezinu. Histologicky bylo ozřejměno, že se útvar skládal z ischemicky postižené tukové tkáně – v.s. došlo k torzi části velké předstěry.

Klíčová slova:
torze omenta – uskřinutí – náhlá příhoda břišní

ÚVOD

Mezi obvyklé příčiny bolestí břicha patří např. akutní apendicitis, divertikulitis, uskřinuté kýly, mezi příčiny méně obvyklé až raritní patří torze či uskřinutí epiploického apendixu, akcesorního orgánu či torze omenta.

KAZUISTIKA

Na ambulanci přišel 57letý muž normostenického habitu pro bolesti středního břicha postupně progredující cca 4 dny. Udával zvýšenou fyzickou námahu (přemisťování těžkých desek) těsně před počátkem obtíží. Dominantním problémem byla lokalizovaná bolestivost cca 5 cm nad pupkem ve střední čáře v oblasti cca 4 x 4 cm, bez hmatné rezistence. Bez peritoneálního dráždění. Pacient byl bez významných komorbidit a byl přijat do stavu chirurgického oddělení. V laboratorním nálezu byly známky zánětlivé aktivity – leukocytóza 10,15 x 10⁹/l, zvýšené CRP 33,7 mg/l, navíc zvýšený celkový bilirubin – 22,2 mmol/l. Na UZ břicha bylo kromě těžké hepatopatie, zřejmě vysvětlující zvýšenou hladinu bilirubinu, patrno v oblasti bolestivosti těsně nad pupkem na vnitřní straně břišní stěny hyperechogenní ložisko velikosti 25 x 15 x 30 mm (Obr. 1). Bez dalšího zobrazovacího vyšetření, vzhledem k neustupujícím obtížím, bylo přistoupeno k operačnímu řešení. Peroperačně se zjistilo, že břišní stěna není porušena, tedy že o uskřinutou kýlu se nejedná (Obr. 2). Po proniknutí do břišní dutiny byla ozřejměna rezistence v omentálním tuku velikostí i lokalizací odpovídající klinickému nálezu i UZ vyšetření. Další preparací bylo vyloučeno zavzetí střevních kliček do rezistence a po protětí omenta byl odhalen nekrotický útvar ledvinovitého tvaru, cca 25 x 10 x 40 mm s velmi tenkou stopkou (Obr. 3 a 4). Tento útvar byl uložen v tukovém lůžku, jehož vitalita nebyla nijak porušena, ale vlastní útvar se zdál podléhající nekróze. Proto byl i s okolním obalujícím omentem resekován a vzniklý otvor v omentu rekonstruován. Po makroskopickém ohledání útvaru a jeho protětí bylo zjištěno, že útvar jeví známky stratifikace se světlejší korovou částí a tmavší částí dřeňovou (Obr. 5). Tento obraz nás vedl k podezření na uskřinutý akcesorní orgán. Další pooperační průběh již byl bez komplikací a pacient tak mohl být čtvrtý pooperační den propuštěn. Histologickým vyšetřením bylo ozřejměno, že útvar se skládal z nekroze podlehlého tuku.

DISKUSE

Torze omenta je velmi vzácnou příčinou bolestí břicha. Je popisována primární a sekundární – tato na podkladě adhezí, tumorů či herniací [1]. Primární byla poprvé popsána Eitelem v roce 1899 [2]. Za predispoziční faktory jsou považovány anatomické anomálie omenta jako rozštěpené omentum, přídatné omentum, obezita s nerovnoměrným rozložením viscerálního tuku. Přispívajícími faktory jsou kašel, náhlá tělesná námaha, náhlé změny tělesné polohy.

Torze omenta není urgentní náhlou příhodou břišní, nicméně nepoznána může být fatální. Její raritnost spolu s neurčitým klinickým nálezem z ní dělá diagnostickou „výzvu“. Nejpřesnější metodou k jejímu odhalení je CT vyšetření břicha [3, 4], které však často právě pro neakutnost nálezu není indikováno a torze zůstává skryta za pracovní diagnózou apendicitis, cholecystitis nebo uskřinuté kýly.

ZÁVĚR

Omentální torze je tak vzácná náhlá příhoda břišní, že není možné na ni myslet při každé bolesti břicha. Když však na ni je pomyšleno, je plně indikováno vyšetření CT, které je, vzhledem k absenci specifických známek, suverénní metodou v diagnostice. Další terapie je chirurgická, bez nutnosti další dispenzarizace.

MUDr. Jakub Kratochvíl
Vlkaneč 96
285 64 Vlkaneč
e-mail: indigoq@seznam.cz