Mnohočetný myelom páteře a jeho chirurgická léčba

Overview

Úvod a cíl:
Léčbu mnohočetného myelomu (MM) páteře chápeme jako komplexní proces zahrnující jak terapii kauzální, tj. snahu o potlačení nádorového klonu, tak i neméně důležitou léčbu podpůrnou, jejíž součástí je i chirurgická terapie.

Cílem tohoto sdělení je retrospektivní vyhodnocení správnosti operačních indikací u pacientů s MM nebo solitárním plazmocytomem páteře.

Materiál:
Do studie byli zařazeni nemocní operovaní pro MM nebo solitární plazmocytom páteře v průběhu 7 let, s minimální dobou sledování 6 měsíců. Soubor tvořilo 10 pacientů ve věku 32–74 let (průměrný věk 53,3 let), z nichž bylo 8 mužů a 2 ženy. Důvodem k operaci byl progredující neurologický deficit (Frankel skóre) a na konzervativní léčbu nereagující axiální bolest páteře (VAS klasifikace). Rozsah postižení byl stanoven na základě skiagrafického vyšetření, MR páteře a celotělového 18F-FDG PET/CT. Paliativní vertebroplastika byla indikována u nemocných bez neurologického deficitu zejména pro kontrolu bolesti, paliativní laminektomie bez stabilizace při částečné neurologické lézi, s transpedikulární fixací při současné patologické fraktuře obratle nebo kyfotizaci. Radikálněji, kdy součástí operace byla somatektomie, bylo postupováno zejména u nemocných se solitárním plazmocytomem a na úseku krční páteře nebo torakolumbálním přechodu. Kontrolní klinické a MR vyšetření bylo prováděno v intervalech 6 týdnů, 6 měsíců a dále každý rok. Na základě všech kontrolních nálezů byla na konci studie vyhodnocena efektivita našeho operačního postupu a srovnána s prognostickými systémy pro operace páteřních metastáz (Tomitovo, Tokuhashiho modifikované a Bauerovo skóre).

Výsledky:
U žádného pacienta nebyla prokázána lokální recidiva tumoru ani selhání stabilizace. Všechny operační výkony po celou dobu sledování vedly ke kontrole bolesti a prevenci neurologického postižení. Autoři zhodnotili operační postup a míru radikality operací jako přiměřené u všech pacientů.

Shoda s naším postupem (v radikalitě operace) a Tomitovým skórem byla u 50 % pacientů, s Tokuhashiho modifikovaným skórem u 80 %, s Bauerovým skórem u 50 %.

Diskuse:
MM je charakterizován zvýšenou osteolýzou, která není provázena novotvorbou kostní. Kostní defekty se přitom nehojí ani při úspěšné konzervativní léčbě MM a proto jsou neustálým zdrojem bolesti páteře a potenciálně ohrožují nemocné vznikem páteřní nestability. Tyto specifické znaky MM jsou prvním důležitým faktorem k operační indikaci.

Dalším důvodem pro operační léčbu pacientů s MM páteře je skutečnost dobré prognózy, která zpravidla překračuje požadovanou předpokládanou minimální dobu přežití 3–6 měsíců. Díky pokroku v chemoterapii s podporou autologního štěpu periferních kmenových buněk a radioterapii se v posledních deseti letech prognóza pacientů výrazně zlepšila. Průměrná doba přežití se prodloužila z původních 2,5 roku na současných přibližně 4,5 roku.

Závěr:
1. Hlavním indikačním kritériem k operaci u MM je prevence nebo zmírnění neurologického postižení a kontrola bolesti.

2. MM je vhodnou indikací k chirurgické léčbě z důvodů osteolytického charakteru páteřního postižení a z důvodů dobré prognózy onemocnění.

3. Operační postupy vč. paliativních metod vedly u našich pacientů k dostatečné kontrole stability páteře.

4. Všechny používané skórovací systémy pro páteřní metastázy by nás zbytečně vedly k větší chirurgické radikalitě. Přesto, nejvhodnějším stávajícím prognostickým systémem pro MM se ukázalo modifikované Tokuhashiho skóre.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom – solitární plazmocytom – páteř – operace – vertebroplastika

ÚVOD

Mnohočetný myelom (MM) je maligní onemocnění, u něhož se předpokládá maligní mutace na úrovni B lymfocytu, který proliferuje a vyzrává v klonální plazmatické buňky. K základním kritériím symptomatického MM patří známky dysfunkce orgánů, shrnované pod zkratku „CRAB“ (Calcium level increased, Renal insufficiency, Anemia, Bone lesions). Kostní postižení ve formě osteolytických lézí nebo osteoporózy je přítomno u 70–80 % nemocných s MM, bolest zad a postižení páteře nereagující na běžnou analgetickou léčbu ve 40–50 % případů [1]. MM je tedy primární a systémové hematologické nádorové onemocnění postihující především páteř [2].

Léčbu MM chápeme jako komplexní proces zahrnující jak terapii kauzální, tj. snahu o potlačení nádorového klonu, tak i neméně důležitou léčbu podpůrnou, která může výrazně ovlivnit kvalitu života nemocného [3]. Chirurgická léčba bývá indikována pro nezvladatelnou bolest a pro rozvoj neurologického deficitu v důsledku patologických fraktur obratlů nebo propagace nádorových hmot do páteřního kanálu. Dalším důležitým faktorem operační indikace je prognóza onemocnění a celkový klinický stav pacienta [4, 5].

Cílem tohoto sdělení je retrospektivní vyhodnocení správnosti operačních indikací u pacientů s MM nebo solitárním plazmocytomem páteře.

MATERIÁL A METODA

Do této studie byli zařazeni nemocní operovaní pro MM páteře nebo solitární plazmocytom v období od roku 2003 do dubna 2010, s minimální dobou sledování 6 měsíců. Soubor tvořilo 10 pacientů ve věku 32–74 let (průměrný věk 53,3 let), z nichž bylo 8 mužů a 2 ženy.

Všichni pacienti se při přijetí podrobili klinickému a neurologickému vyšetření s vyhodnocením stupně neurologického postižení pomocí Frankelovy škály a dále intenzity axiální a kořenové bolesti s využitím „Visual Analogue Scale“ (VAS) v rozmezí 0–10 [6, 7]. Pacienti byli zařazeni podle rozsahu postižení jednotlivých obratlů a páteře do WBB klasifikace (Weinstein-Boriani-Biagini), dále do klasifikace podle Tomity [8, 9].

Důvodem k operaci byl progredující neurologický deficit, na konzervativní léčbu nereagující axiální bolest páteře případně i s kořenovou iritací nebo kombinace neurologického deficitu a bolesti. Rozsah postižení byl stanoven na základě skiagrafického vyšetření celé páteře, MR (magnetická rezonance) celé páteře, celotělového 18F-FDG PET/CT (pozitronové emisní tomografie) a vyšetření segmentu připravovaného k operaci pomocí CT (Computed Tomography).

Nemocní byli indikováni k operaci při korelaci klinického a neurologického stavu a nálezu na zobrazovacích metodách. Podle všech těchto kritérií se autoři rozhodovali mezi VP (vertebroplastika), prostou laminektomií bez stabilizace, zadní TP (transpedikulární) stabilizací s dekompresí laminektomií nebo bez laminektomie, kombinovanou stabilizací s přední somatektomií a náhradou obratlového těla a se zadní TP fixací. Paliativní VP byla indikována u nemocných bez neurologického deficitu zejména pro kontrolu bolesti, paliativní laminektomie bez stabilizace při částečné neurologické lézi, s TP fixací při současné patologické fraktuře obratle nebo kyfotizaci. Radikálněji, kdy součástí operace byla somatektomie, bylo postupováno zejména u nemocných se solitárním plazmocytomem a na úseku krční páteře nebo torakolumbálním přechodu páteře.

Po operaci byli pacienti prospektivně klinicky i radiologicky sledováni v odstupu 6 týdnů, 6 měsíců a dále každý jeden rok. Při kontrolách neurochirurg hodnotil neurologický stav Frankelovou škálou a stupeň bolesti pomocí VAS, provedl skiagrafické vyšetření páteře k vyloučení selhání fixace. V termínech 6 měsíců a dále každý jeden rok byla indikována také MR operovaného úseku páteře k odhalení lokální recidivy tumoru. Nezávisle na těchto kontrolách byli pacienti sledováni a léčení hematoonkologem.

Na základě všech kontrolních nálezů byla na konci studie (v říjnu 2010) vyhodnocena efektivita operačního postupu, změny neurologického stavu, intenzity bolesti, známky lokální recidivy tumoru nebo selhání fixace. Retrospektivně autoři zhodnotili všechny pacienty podle jednotlivých prognostických kritérií vytvořených pro operace páteřních metastáz. Jednalo se o Tomitovo skóre, Tokuhashiho modifikované skóre a Bauerův skórovací systém [10, 11, 12]. Chirurgická strategie těchto prognostických systémů byla srovnána s našimi indikacemi k operaci.

VÝSLEDKY

Zařazení pacientů podle věku, pohlaví, operované etáže páteře, podle klasifikace WBB a podle Tomity, délka přežití v měsících, jsou uvedeny v tabulce 1.

Typ provedené operace, radikalita operace, VAS před a po operaci, Frankelova škála před a po operaci, Tomitovo skóre, Tokuhashiho modifikované skóre a Bauerovo skóre u všech pacientů, jsou uvedeny v tabulce 2.

U žádného pacienta nebyla prokázána lokální recidiva tumoru ani selhání stabilizace. Všechny operační výkony byly pro pacienta dostačující, tedy po celou dobu sledování vedly ke kontrole bolesti a prevenci neurologického postižení nebo v případě již přítomného neurologického deficitu tento nález více neprogredoval, popřípadě se zlepšil. Autoři zhodnotili operační postup a míru radikality operací jako dostačující u všech deseti pacientů.

Shoda s naším postupem (v radikalitě operace) a Tomitovým skórem byla u 5 pacientů z 10 (50 %), s Tokuhashiho modifikovaným skórem u 8 z 10 (80 %), s Bauerovým skórem u 5 z 10 (50 %).

KAZUISTIKA

Muž ve věku 67 let, s prokázaným solitárním plazmocytomem obratle L3, dosud onkologicky neléčen byl referován pro narůstající intenzitu bolesti v lumbosakrální oblasti (VAS 7) k operační léčbě. Celotělové PET-CT, MR bederní páteře (Obr. 1 a 2) a skiagrafické snímky prokázaly patologickou frakturu obratlového těla L3 (typ „pincer“) a propagaci hmot tumoru paravertebrálně vlevo a do páteřního kanálu s ohrožením nervových struktur (WBB klasifikace 5–11, Tomita 5). Neurologický nález byl negativní. Podle všech prognostických systémů (Tomitovo, Tokuhashiho modifikované a Bauerovo skóre) byl pa­cient indikován v radikální operaci s cílem dekomprese nervových kořenů z ventrálního i dorzálního přístupu s kompletní náhradou obratlového těla a stabilizací. Operace byla provedena dvoudobě, nejprve zadní laminektomie s resekcí pediklů, s odstraněním hmot tumoru po úroveň obratlového těla a se zadní TP fixací L2–4. Histologické vyšetření potvrdilo solitární plazmocytom. Za 8 dní byla doplněna přední somatektomie těla L3 z levostranné anterolaterální lumbotomie se snesením zadního podélného vazu a odstraněním hmot nádoru z páteřního kanálu a náhradou těla pomocí titanového expandibilního implantátu (Synex, Synthes, USA). Stupeň bolesti se výrazně zmírnil (VAS 1) a pacient byl přeléčen chemoterapií (kombinace thalidomid, bortezomib a lenalidomid). Až do poslední kontroly (31 měsíců od operace) je pa­cient neurologicky negativní a kontrolní MR (Obr. 3) ani skiagrafické vyšetření (Obr. 4 a 5) neprokázalo selhání stabilizace nebo lokální recidivu nádoru.

DISKUSE

V naší nemocnici bylo od roku 2003 do dubna 2010 léčeno pro MM nebo solitární plazmocytom 180 pacientů (III. interní klinika) a 10 z nich bylo indikováno k operaci páteře (Neurochirurgická klinika), tedy 5,5 %. MM jako systémové nádorové onemocnění má omezené možnosti chirurgické léčby a hlavním důvodem k operaci je úleva od bolesti, zmírnění, ústup nebo prevence parézy a umožnění aktivit denního života.

MM je charakterizován zvýšenou osteolýzou, která není provázena novotvorbou kostní a výsledkem bývá difuzní osteopenie, vznik fokálních lytických kostních ložisek a patologických fraktur [13, 14]. Tyto kostní defekty a fraktury se přitom nehojí ani při úspěšné konzervativní léčbě MM a proto jsou neustálým zdrojem bolesti páteře a potenciálně ohrožují nemocné vznikem páteřní nestability s dislokací do páteřního kanálu a kompresí nervových struktur [15, 16]. Tyto specifické znaky MM jsou prvním důležitým důvodem k operační indikaci.

Dalším důvodem pro operační léčbu pacientů s MM páteře je skutečnost dobré prognózy, která zpravidla překračuje požadovanou předpokládanou minimální dobu přežití 3–6 měsíců. Díky pokroku v chemoterapii se zařazením nových vysoceúčinných léků, jejichž základními představiteli jsou thalidomid, bortezomib a lenalidomid, rutinně prováděné vysokodávkové léčbě s podporou autologního štěpu periferních kmenových buněk a radioterapii se v posledních deseti letech prognóza pacientů výrazně zlepšila. Průměrná doba přežití se prodloužila z původních 2,5 roku na současných přibližně 4,5 roku. Čtvrtina nemocných se dožívá dokonce více než deseti let od stanovení diagnózy [3, 17].

Obecný návod pro indikace operační léčby podle stupně nestability vytvořili pro všechny typy páteřních tumorů Fisher et al. Doporučení založili na hodnocení lokalizace (úseku páteře), závislosti bolesti na zátěži nebo pohybu, charakteru kostní léze (v případě MM lytické), známek poruchy páteřní osy, míry kolapsu obratlového těla a míry postižení zadních kostních elementů, zejména meziobratlových kloubů [18, 19].

Chirurgická léčba a její způsob se u páteřních metastáz (nebo u MM páteře) také stanovuje na základě prognostických faktorů nádorového onemocnění. Každý z autorů předoperačního prognostického skórovacího systému hodnotil jiné parametry, podle studie Leithnera et al. se nejvíce osvědčilo Bauerovo skóre [20].

Bauer et al. stanovili čtyři pozitivní prognostické faktory a hodnotili každý jedním bodem. Prvním faktorem byla nepřítomnost viscerálních metastáz, druhým neexistence nádoru plic, třetím faktorem se stala skutečnost, že primární zdroje tvořily karcinom prsu, ledvin, lymfom nebo MM, a posledním čtvrtým výskyt pouze solitární metastázy (ložiska) ve skeletu. Při součtu rovnajícím se nule nebo jednomu bodu nebyla indikována žádná chirurgická léčba, při součtu dvou bodů pouze paliativní dorzální stabilizace, případně i s dekompresí laminektomií a při skóre tří nebo čtyř bodů byla doporučena radikální operace z kombinovaného operačního přístupu. Tyto závěry platily právě i pro pacienty s MM, na rozdíl od ostatních prognostických systémů [12].

Tokuhashi et al. vytvořili prognostický skórovací systém založený na hodnocení těchto šesti faktorů: celková kondice pacienta, množství mimopáteřních kostních metastáz, množství páteřních metastáz, operabilnost viscerálních metastáz, typ primárního tumoru a přítomnost neurologického deficitu. Každý parametr byl hodnocen 0–2 body, maximum bylo 12 bodů [21]. Později Tokuhashi et al systém modifikovali a primárnímu typu nádoru určili vyšší význam a hodnotili jej 0–5 body a maximální skóre tak dosahovalo 15 bodů. Podle toho indikovali k radikální operaci typu „en bloc“ spondylektomii pacienty se skórem 12–15 bodů s předpokladem doby přežití déle než 1 rok, při skóre 9–11 bodů byla radikální operace indikována jen v případě solitární páteřní metastázy a při vyloučení viscerálního postižení. Pacienti ohodnoceni 0–8 body byli ponecháni ke konzervativní nebo paliativní chirurgické terapii a předpokládaná doba přežití u nich nepřesáhla 6 měsíců [11].

Tomita et al. naproti tomu pokládali za důležité jen tři faktory určující prognózu přežití pacienta. Jednalo se o stupeň malignity primárního tumoru, přítomnost viscerálních metastáz do vitálně důležitých orgánů jako mozek, plíce, ledviny, játra a jejich léčitelnost a posledním faktorem solitárnost nebo mnohočetnost páteřních ložisek. Rozlišovali tři stupně malignity (pomalu rostoucí nádory – 1 bod, středně rychle rostoucí – 2 body a rychle rostoucí – 4 body), tři stupně i pro viscerální metastázy (žádné – 0 bodů, léčitelné – 2 body, neléčitelné – 4 body) a dva stupně pro kostní metastázy (solitární páteřní ložisko – 1 bod, mnohočetné páteřní nebo jiné kostní – 2 body). Celkový součet byl v rozmezí 2–10 bodů, podle bodového ohodnocení stanovili i návod k chirurgické léčbě. Na rozdíl od předchozích systémů ale čím nižší byl součet, tím byla doporučena vyšší radikalita [10].

MM je primárním hematologickým nádorem postihujícím především páteř a jeho přirozenou charakteristikou je současně mnohočetnost těchto nálezů. Proto se MM běžně posuzuje podle prognostických kritérií pro metastázy. Přes výrazná specifika MM (stojícím tedy svými vlastnostmi na pomezí primárního a sekundárního tumoru páteře) se žádný prognostický skórovací systém tímto speciálním typem nádoru z pohledu páteřního chirurga nezabývá. Na jednu stranu je obecně doporučeno primární páteřní tumory řešit výrazně chirurgicky radikálně, většinou resekcí „en bloc“, to ale v případě MM dobře reagujícího na chemo-radioterapii není nezbytné [9, 22]. Naopak u sekundárních páteřních nádorů je operace prováděna spíše výjimečně, ale vzhledem k dobré prognóze se právě MM stává smysluplnou indikací k chirurgické léčbě. Navíc máme v léčbě osteolyticky se chovajících MM, na rozdíl od většiny ostatních páteřních tumorů, možnost miniinvazivního ošetření na úseku hrudní a bederní páteře pomocí vertebroplastiky nebo kyfoplastiky [2, 15].

V naší studii jsme dokázali, že MM je vhodnou indikací k chirurgické léčbě. Přitom i paliativní operace typu VP nebo prosté laminektomie přinesla pacientům trvalý nebo dlouhodobý prospěch, tedy prokázali jsme přiměřenou radikalitu našeho operačního postupu. Stabilita páteře a dekomprese nervových struktur byla chirurgicky dostatečně zajištěna. Na tom, že po operacích nedošlo k lokálním recidivám a sekundárně ke zhoršení neurologického stavu nebo stupně bolesti, má ale zásluhu zejména pokrok v konzervativní léčbě vč. možnosti transplantace kmenových buněk.

Tato studie současně ukázala, že všechny používané prognostické skórovací systémy pro páteřní metastázy by nás vedly ke zbytečně větší chirurgické invazivitě. Přesto, jako nejvhodnější stávající prognostický systém pro MM se projevilo modifikované Tokuhashiho skóre, na rozdíl od Tomitova nebo Bauerova skóre.

Ze všech těchto důvodů pro nás vyplývá do budoucna výzva k vytvoření jasných operačních indikačních kritérií speciálně pro MM.

ZÁVĚR

1. Hlavním indikačním kritériem k operaci u MM je prevence nebo zmírnění neurologického postižení a kontrola bolesti.
2. MM je vhodnou indikací k chirurgické léčbě z důvodů osteolytického charakteru páteřního postižení a z důvodů dobré prognózy onemocnění.
3. Operační postupy vč. paliativních metod vedly u našich pacientů k dostatečné kontrole stability páteře.
4. Všechny používané skórovací systémy pro páteřní metastázy by nás zbytečně vedly k větší chirurgické radikalitě. Přesto, nejvhodnějším stávajícím prognostickým systémem pro MM se ukázalo modifikované Tokuhashiho skóre.

MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.
Na Vinici 615/4
783 35 Horka nad Moravou
e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz