Kardiochirurgické operace u pacientů odmítajících krevní transfuze: výsledky v IKEM

Overview

Úvod:
Při léčbě svědků Jehovových, u kterých je nutná operace srdce, stojí lékaři před zvláštním problémem. Členové této víry ze svého hlubokého náboženského přesvědčení odmítají použití transfuzí krve a krevních derivátů. Nicméně kardiochirurgické operace patří mezi lékařské výkony, které jsou často spojeny s výraznou krevní ztrátou a tedy i s nutností krevní transfuze pro záchranu pacienta využít.

Cíl práce:
Cílem této práce bylo retrospektivně zhodnotit soubor pacientů, svědků Jehovových, operovaných na Klinice kardiovaskulární chirurgie v IKEM, kteří odmítli použití krevních transfuzí za jakýchkoli podmínek.

Metodika a výsledky:
Od 1. 1. 1995 do 1. 8. 2010 bylo na naší klinice operováno 73 těchto pacientů ve věku od 19 do 82 let. U 34 pacientů byl proveden aortokoronární bypass, u 25 pacientů operace na jedné či více chlopních, u šesti pacientů kombinovaný výkon – aortokoronární bypass a operace na chlopni, u dvou pacientů aortokoronární bypass a resekce aneuryzmatu levé komory, u dvou pacientů sutura defektu septa síní a plastika trikuspidální chlopně. U zbylých pacientů byly provedeny sutura defektu septa komor, defektu septa síní, implantace síťky CorCap a implantace epikardialní elektrody. Časná třicetidenní mortalita byla 2,8 % (dva pacienti).

Závěr:
Můžeme konstatovat, že kardiochirurgické operace u svědků Jehovových mohou být provedeny bezpečně i bez použití krevních transfuzí a patří k standardním výkonům na našem pracovišti.

Klíčová slova:
operace srdce – svědkové Jehovovi – krevní transfuze

ÚVOD

Svědkové Jehovovi jsou lidé hluboce nábožensky založení, kteří věří, že krevní transfuze je pro ně zapovězena biblickými výroky jako např.: „Pouze tělo s duší – jeho krví – nebudete jíst“. (Genesis 9:3-4). Podle členů této víry je nesprávné přijmout homologní nebo autologní celou krev, koncentrované červené krvinky, bílé krvinky nebo destičky za jakýchkoli podmínek. Operace u těchto pacientů proto představuje určitý problém pro chirurgy, anesteziology i celý zdravotnický personál. Zejména kardiochirurgické operace patří mezi lékařské výkony, které jsou často spojeny s výraznou krevní ztrátou a nutností použití krevních transfuzí. V tomto případě se můžou dostat do konfliktu dva základní principy léčby: svobodná vůle pacienta a povinnost lékaře zachránit život člověka tím, že uplatní všechny techniky, které má k dispozici. Nicméně rozvoj nových technik, léků a chirurgických postupů v posledních letech umožnil provádět závažné operace i bez nutnosti použití krevních transfuzí a s přijatelným rizikem. Cílem této práce bylo retrospektivně zhodnotit soubor pacientů odmítajících krevní transfuze – svědků Jehovových – operovaných na Klinice kardiovaskulární chirurgie IKEM. 

MATERIÁL A METODA

Provedli jsme retrospektivní hodnocení perioperačního a pooperačního průběhu u pacientů operovaných na naší klinice od 1. 1. 1995 do 30. 6. 2010 (n = 73), kteří odmítli použití krevních transfuzí za jakýchkoli podmínek. Všichni pacienti před operací podepsali notářský ověřené prohlášení, že odmítají použití krevních transfuzí a souhlasí s použitím mimotělního oběhu. U všech pacientů jsme použili standardní anestezii, chirurgické postupy, techniku mimotělního oběhu a ochrany myokardu jako u ostatních pacientů operovaných na naší klinice. V případě použití mimotělního oběhu (sedm pacientů bylo operováno bez mimotělního oběhu) byla antikoagulace dosažena podáním heparin sulfátu 3 mg/kg, a aktivovaný koagulační čas byl udržován nad 400 s. Ochrana myo­kardu byla zajištěna podáním krystaloidní kardioplegie St. Thomas (56 pacientů) nebo krevní kardioplegie (10 pacientů). U všech těchto pacientů nebyla před operací, v jejím průběhu ani po ní provedena krevní zkouška a nebyla podána žádná krev ani krevní deriváty jako plazma, fibrinogen, krevní destičky nebo albumin. Pro doplnění cirkulujícího objemu jsme použili jenom krystaloidní roztoky. Po skončení operace byli pacienti přeloženi na JIP a poté na standardní oddělení, kde jim byla poskytnuta stejná péče jako ostatním, u nás operovaným pacientům.

Ke statistickému hodnocení byl pro srovnání průměrů spojitých veličin použit t-test a pro srovnání četnosti Fischerův jednostranný test. Kontinuální proměnné jsou určeny jako střed ± směrodatná odchylka. Kategorické proměnné jsou vyjádřeny jako relativní četnosti a procen­tuální zastoupení. Rozdíly byly statisticky významné při p < 0,05.

VÝSLEDKY

Soubor všech pacientů jsme rozdělili podle typu operace na čtyři skupiny: pacienti po chirurgické revaskularizaci myokardu (AKB – aortokoronární bypass), pacienti po operaci jedné nebo více chlopní, pacienti po kombinovaném výkonu – AKB a chlopeň, a konečně pacienti s ostatními kardiochirurgickými výkony (viz tabulku 3). V tabulce 1 jsou uvedeny rizikové faktory a předoperační charakteristika pacientů ve všech skupinách. Z celkového počtu 73 operovaných bylo 46 mužů a 27 žen. Průměrný věk u pacientů ve skupině AKB byl 65 ± 8, u pacientů operovaných na chlopních 55 ± 15, u pacientů s kombinovaným výkonem 72 ± 6 a v poslední skupině ostatních operací 46 ± 16. Četnost rizikových faktorů v jednotlivých skupinách odráží základní onemocnění. Nejvíce pacientů s hypercholesterolemii, hypertenzi a DM se vykytovalo u pacientů s ischemickou chorobou srdeční ve skupinách AKB a AKB+chlopeň. Ve čtyřech případech pacienti u nás již postoupili reoperaci, a ve čtyřech případech se jednalo o výkon urgentní. V celém souboru pacientů se překvapivě vyskytuje malý počet kuřáků. Tento fakt souvisí hlavně s jejich vírou, která odmítá kouření. Operační údaje (trvání mimotělního oběhu a ischemie) a pooperační komplikace jsou uvedeny v tabulce 2. Průměrné celkové krevní ztráty z drénů se pohybovaly kolem 500 ml a mezi jednotlivými skupinami jsme nepozorovali významný rozdíl. Koncentrace hemoglobinu před operací a před dimisí ukazuje graf 1; nepozorovali jsme významný rozdíl mezi jednotlivými skupinami. Třicetidenní mortalita v našem souboru pacientů byla 2,8 % (dva pacienti). Jednalo se o nemocné s vysokým operačním rizikem, indikované ke kombinovaným výkonům. Prvnímu byla provedena náhrada aortální chlopně, plastika mitrální chlopně, pětinásobný bypass a MAZE, druhému náhrada aortální a mitrální chlopně a plastika trikuspidální chlopně. Příčinou úmrtí u obou pacientů byl hemoragický šok při vysokých perioperačních krevních ztrátách (Tab. 3). 

DISKUSE

Svědkové Jehovovi jsou náboženská skupina zastávající přesvědčení, že krev odejmutá z těla, se musí vylít, takže nepřijímají autotransfuzi předem uskladněné krve. Techniky odběru krve během operace, které zahrnují skladování krve, jsou pro ně nevhodné. Na druhé straně připouštějí použití mimotělního oběhu a rovněž schraňování krve během operace, kde je nepřerušen mimotělní oběh. Bez tohoto souhlasu by se operace srdce samozřejmě nemohly provádět. Naše výsledky získané z této relativně rozsáhlé skupiny pacientů ukázaly, že kardiochirurgické operace mohou být prováděny i bez použití krevní transfuze s dobrými chirurgickými výsledky.

Odhaduje se, že až 10 % zásob krevních derivátů je spotřebováno pro pacienty operované pro AKB a až 60 % těchto pacientů peroperačně dostane krevní transfuzi [9]. Nehledě na náboženské přesvědčení, rizika související s krevními transfuzemi jsou známa již několik desetiletí. Rizika související s podáním krve můžeme rozdělit do tří kategorií: riziko infekcí přenášených krví, riziko imunologických komplikací a riziko podání nekompatibilní krve [8]. I když se riziko přenosu infekce v rozvinutých zemích v poslední době dramaticky snížilo, riziko imunologických komplikací je čím dále tím častější [10]. Riziko podání nekompatibilní krve je odhadováno na 1:14000 až 1:18000 transfuzí a představuje nejčastější nebezpečí podávání krve v rozvinutých krajinách s významnou morbiditou a mortalitou [4, 6, 16].

Prospěšnost podávaní co nejmenšího počtu krevních transfuzí pacientům podstupujícím kardiochirurgický zákrok je podpořena mnoha studiemi, které prokazují komplikace vzniklé přímo s podáváním krve. Murphy a spol. [11] ve své studii ukázali, že podání krve pacientům podstupujícím operaci srdce bylo spojeno s delším pobytem na JIP, pravděpodobně v důsledku deprese imunitního systému, se zvýšením počtu pooperačních infekcí a se šestkrát vyšší časnou třicetidenní mortalitou. Kuduvalli a spol. [7] zjistili, že perioperačně podávaní krevních transfuzí po AKB bylo spojeno ze zvýšením rizikem mortality při jednoročním pozorování, s největším počtem úmrtí během prvních 30 dnů. Další multicentrická studie na více než 8 000 pacientech po AKB prokázala, že nutnost podání peroperačních krevních transfuzí při hemodiluční anémii v průběhu mimotělního oběhu byla spojena se zvýšeným rizikem vzniku srdečního selhání bez ohledu na rozsah anémie [15].

Již od šedesátých let minulého století jsou v literatuře popisovány úspěšné kardiochirurgické operace u Svědků Jehovových [1, 2, 5]. V roce 1977 Ott a Cooley [12] publikovali svoje výsledky operací u 542 Svědků Jehovových. Celková časná třicetidenní mortalita v jejich souboru byla 9,7 %. Nicméně rozvoj nových technik (cell saver), chirurgických postupů a použití nových léků (např. erytropoetin) umožnil v posledních letech mortalitu u těchto pacientů výrazně snížit. Stamou a spol. [14] ve svém souboru 46 pacientů popisují mortalitu 6 % a Reyes a spol. [13] u 59 operovaných Svědků Jehovových 6,8 %, avšak až u třetiny jejich pacientů se jednalo o reoperaci. El Azab a spol. [3] ve svém souboru 112 pacientů uvádějí dokonce mortalitu jenom 2,7 %. Na základě těchto výsledků můžeme konstatovat, že úspěšnost kardiochirurgických operací u pacientů odmítajících krevní transfuze na naší klinice a časná mortalita 2,8 % jsou plně srovnatelné s výsledky na jiných světových pracovištích. 

ZÁVĚR

Závěrem můžeme konstatovat, že kardiochirurgické operace u Svědků Jehovových mohou být provedeny bezpečně i bez použití krevních transfuzí a patří dnes k standardním výkonům prováděných na našem pracovišti. Za důležité faktory rozhodující o úspěchu považujeme správnou koncentraci hemoglobinu před operací, šetrnou perfuzi, pečlivou chirurgickou techniku a důkladnou hemostázu.  

MUDr. Ondrej Szárszoi, Ph.D.

IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21  Praha

e-mail: onsz@medicon.cz