Poleptanie pažeráka diskovitou batériou u detí

Overview

Zaklinené cudzie teleso v pažeráku patrí medzi akútne príhody v medicíne. Odstránenie sa väčšinou prevádza v celkovej anestézii do niekoľkých hodín po uviaznutí. Výnimkou sú diskovité elektrické články tvare mince, kedy je na mieste urgentné odstránenie.

V retrospektívnej štúdii za obdobie v rokoch 2004 – 2011 na pracovisku ORL 2. LF UK bolo celkovo vyšetrených 438 detí s podozrením na prítomnosť cudzieho telesa v hltane alebo pažeráku. Batéria bola odstránená u 11 pacientov. Zmeny vyvolané elektrickým prúdom sú závisle na kapacite článku v okamžiku prehĺtnutia a môže dôjsť až k devitalizácii kontaktnej plochy pažeráka.

Pri stúpajúcom počte prípadov v posledných rokoch je veľmi podstatná prevencia – dostatočná informovanosť rodičov aj zdravotníckej verejnosti. Nutná je komunikácia s výrobcami predmetov o bezpečnejšom uložení a fixácii batérii.

Kľúčové slová:
poleptanie pažeráka, batéria, deti, komplikácie

ÚVOD

V posledných rokoch narastá počet prípadov prehĺtnutia diskovitých batérii deťmi. K prehĺtnutiu batérie u detí dochádza väčšinou nešťastnou náhodou. Malé deti prehĺtnu batériu ak sú ponechané bez dozoru, niekedy dostanú priamo do ruky na hranie diaľkový ovládač. Staršie deti často zo strachu nepovedia pravdu čo sa  stalo (18). Nepriamo sú zodpovední aj výrobcovia predmetov určených deťom, ako sú svetielkujúce či zvukové hračky. Tie väčšinou obsahujú diskové batérie voľne uložené v hračke, alebo zafixované použitím maximálne jedinej skrutky, ktorú často dieťa dokáže uvoľniť, následne vybrať batériu a prehĺtnuť ju.

V odbornej literatúre je zmienka hlavne o výskyte prípadov v USA, podľa McKenzie Pediatrics 2010 v rokoch 1985 až 2009 došlo zhruba k 7–násobnému nárastu prípadov požitia batérii u detí, ktoré spôsobili vážne či smrteľné následky. Išlo o deti vo veku do 3 rokov. Za posledných 6 rokov z danej štatistiky (2003–2009) bolo zaznamenaných 13 úmrtí (19). Podľa Americkej asociácie toxikologických centier len v r. 2007 bolo v USA nahlásených 10 213 prípadov požitia batérii u detí do 19 rokov (5).

Najčastejšie prehĺtnuté batérie, ktoré sa zaklinia v pažeráku, majú priemer 20 mm. Rozmer batérie je dôležitý faktor pre potencionálny vznik komplikácii. V štatistikách je uvádzane, že všetky vážne komplikácie vznikli po odstránení plochých batérií veľkosti nad 16 mm (3, 12, 15, 21, 31). Batérie menšie než 15 mm takmer vždy voľne prejdú do žalúdka a ďalej pokračujú tráviacim traktom bez vážnejších problémov a ich odstránenie je nutné málokedy, či už endoskopicky alebo chirurgicky (10, 19, 31). Dalšie prognosticky nepriaznivé faktory sú napätie (3V články) a kapacita batérie – nové sú 3x nebezpečnejšie než batérie použité (19). Pri kontakte s vlhkou sliznicou pažeráka vzniká komplexní elektrochemický dej, dochádza ku generovaniu elektrického prúdu, vzniku elektrolýzy a v oblasti zápornej elektródy sa vytvára silná zásada hydroxid sódny v koncentrácii úmernej intenzite elektrického prúdu. 

Základne mechanizmy pôsobenia na sliznicu pažeráka podľa poradia dôležitosti sú:

• Poleptanie generovaním elektrického prúdu, elektrolýza.
• Poleptanie účinkom zásady (NaOH, KOH – kolikvačnánekróza).
• Tlaková nekróza prispieva k lokálnemu poškodeniu, ale nie je rozhodujúca.

Ku kompletnému výpočtu všetkých nox je vhodné doplniť toxické účinky zlúčenin kovov (napríklad ortuť) z rozpadnutých batérii (10).

Veľkosť poškodenia pažeráka môže byť od rozsahu slizničného cez nekrózu celej šírky steny až po poleptanie okolitých štruktúr (trachea, návratné nervy, fistula do aorty). Predilekčné miesta k zaklineniu sú fyziologické zúženia ako u iných cudzích telies (26). Endoskopicky stanovujeme závažnost od I. do IV. stupňa rovnako ako pri poleptaní zásadami (tab. 1). Závažné poleptanie s rozvojom komplikácie však môže nastať už za 2 hodiny prítomnosti batérie v pažeráku. Aj pri včasnom odstránení batérie musíme dieťa sledovať a dovyšetriť pre trvajúce riziko rozvoja komplikácie (17).

PRÍZNAKY A DIAGNOSTIKA 

Najdôležitejším príznakom cudzieho telesa v pažeráku je dysfágia, slinenie, odmietanie potravy, zvracanie – až čiernych nekrotickych hmôt, alebo zmena stravovacích návykov, t.z., že dieťa, ktoré už jedlo kúsky potravy znova prejde na tekutú stravu (26).

Väčšie deti subjektívne udávajú pocit tlaku v krku alebo za sternom, dysfágiu až odynofágiu. Často jediným dominantným príznakom sú symptómy z dýchacích ciest – dyspnoe a dráždivý kašeľ, vznikajúce tlakom batérie na hrtan či na zadnú stenu priedušnice, alebo aspiráciou potravy a slin pri zhoršenom a bolestivom prehĺtaní (22). Pri vyvinutej tracheoezofageálnej fistule sú v popredí aspiračné fenomény (2, 26). Príznaky môžu byť oneskorené, ich neprítomnosť neznamená, že batéria neuviazla v pažeráku alebo nevyteká (10).

Diagnózu stanovujeme na základe anamnézy. Častokrát však dospelý nie sú svedkami príhody. V tom prípade má rozhodujúci význam zobrazovacie vyšetrenie – natívna RTG snímka hrudníka – predozadná a bočná projekcia. Na predozadnej snímke hrudníka je viditeľný dvojitý lem „double ring effect“ (obr. 1). Ohyb anody – „step off“ na bočnej snímke (obr. 2), ktorý ale nemusí byť u ultratenkých článkov vždy zreteľný.

Terapia

Základné pravidlo prvej pomoci pri podozrení na prehĺtnutie batérie je nevyvolávať zvracanie pre riziko aspirácie. Nie je vhodné ani podávať tekutiny (10). K ezofagoskopickému odstráneniu batérie musí byť pacient urýchlene hospitalizovaný na pracovisku ORL s dostatočne vybaveným ezofagoskopickým inštrumentáriom. Odstránenie batérie má prioritu pred ostatnými vyšetreniami a má status vitálnej indikácie.

Pri náleze poškodenia prvého stupňa je ordinovaná kašovitá strava, analgetiká a sledovanie niekolko dní. Hospitalizácia je krátka, zväčša 1 deň. V hraničných prípadoch, pri subjektívnych problémoch s prehĺtaním, môžeme zaviesť nazogastrickú sondu na dobu 1 týždňa. Dieťa je sledované ambulantne a s odstupom dvoch týždňov je vhodné urobiť kontrolný RTG pasáž pažerákom vodnou kontrastnou látkou k vylúčeniu začínajúcej striktúry alebo extraluminácie.

Pri náleze poškodenia II. či III. stupňa je nazogastrická sonda zavedená na šesť týždňov. U detí je nutná fixácia sondy, pretože si ju dokážu odstrániť a každé nové zavedenie vyžaduje celkovú anestéziu a nesie so sebou riziko poranenia steny pažeráka. Fixácia sondy sa robí pomocou náplaste k nosu, alebo výhodnejšie u malých detí je fixovanie pevným prišitím sondy k Nelatónovému katétru Sonda chráni sliznicu pažeráka pred poškodením stravou a zároveň dilatuje pažerák. Veľkosť sondy volíme individuálne, podľa veku a odhadovaného priemeru pažeráka (najčastejšie 12Ch). Medikamentózna terapia – širokospektrálne atb – najčastejšie aminopenicilín s inhibítorom beta-laktamázy, cefalosporíny alebo kombinácie s linkosamidmi 7 až 14 dní ako prevencia infekcie ulcerácii pažeráka či rozvoja mediastinitídy pri event. perforácii. Kortikosteroidy (dexamethazon 1 mg/kg/den) v akútnej fáze majú výrazný antiedematózny a antiflogistický účinok, znižujú zápalovú reakciu a znižujú tvorbu granulácii a fibrózneho tkaniva. Ako podporná terapia sa podávajú inhibítory protónovej pumpy, analgetika, sedatíva, antipyretika. Výživa je zabezpečená nazogastrickou sondou, do ktorej sa podávajú nutričné prípravky. Perorálny príjem je zakázany, okrem sterilného čaju, ktorý sa začína podávať pozdĺž sondy po 2 – 3 dňoch bezkomplikovaného priebehu.

Poleptanie IV. stupňa (perforácia pažeráka, tracheoezofageálna fistula, mediastinitída, paréza návratných nervov) vyžaduje individuálny prístup. Zahájujeme rovnakú konzervatívnu liečbu ako pri stupni II. a III. a podľa aktuálneho stavu a typu komplikácie ju modifikujeme. Takýto pacienti sú monitorovaní na JIP alebo ARO. 

Komplikácie

Včasné komplikácie predstavuje periezofagitída, paréza návratných nervov, tracheoezofageálna fistula, perforácia steny pažeráka, následne mediastinitída, pneumotorax, aortoezofageálna fistula.

Neskoré komplikácie reprezentuje hlavne striktúra pažeráka. Po odstránení nazogastrickej sondy (zvyčajne po 6 týždňoch) nastáva dysfágia, regurgitácia. Diagnózu stanovíme pomocou RTG pasáže pažeráka vodnou kontrastnou látkou a hlavne ezofagoskopiou. Ošetrovanie striktúr je zdĺhavé. Pozostáva z opakovaných balónkových dilatácii v celkovej anestézii prevádzaných pod rtg kontrolou intervenčním radiológom alebo pomocou flexibilnej endoskopie gastroenterológom, opatrne, aby nedošlo k iatrogénnej perforácii pažeráka.

Chirurgická terapia je indikovaná pri neúspechu balónkovej dilatácie. Ak nie je dostatočná výživa perorálne, je nutné previesť perkutánnu gastrostómiu. U krátkych stenotickych úsekoch sa prevádza resekcia pažeráka a anastomóza end to end – v spolupráci s detským chirurgom. Pri poškodení väčšieho úseku pažeráka je indikovaná jeho náhrada, u detí se často používa vytiahnutie žalúdka (žalúdočný pull-up), dalšou možnosťou je náhrada pažeráka kľučkou tenkého čreva (25). 

Prognóza a dispenzarizácia pacientov

U pacientov s II. až III. stupňom poleptania po 6 týždňoch sa odstraňuje nazogastrická sonda a prevádza sa RTG pasáž pažerákom vodnou kontrastnou látkou. Pri nepriaznivom náleze na RTG pasáži pažeráka prevádzame rigídnu ezofagoskopiu a podľa nálezu rozsahu striktúry sa indikuje dilatácia.

U pacientov s negatívnym endoskopickým nálezom a poleptaním I. stupňa dochádza k úplnemu uzdraveniu bez následkov. To platí aj pre veľkú väčšinu pacientov s poleptaním II.-III. stupňa. Poleptanie IV. stupňa sa radí medzi život ohrozujúce stavy, sledovanie pacientov je dlhodobé do definitívneho vyriešenia komplikácií (pri tracheoezofageálnej fistule resekcia priedušnice a pažeráka, pri paréze návratných nervov, chordektómia, arytenoidektómia, dočasná tracheostómia). Výskyt aortoezofageálnej fistuly je takmer vždy smrteľná komplikácia.

METODIKA A MATERIÁL

Prvý prípad prehĺtnutia diskovitej batérie sme zaznamenali v roku 2004. Retrospektívne boli hodnotené záznamy pacientov v rokoch 2004–2011 na pracovisku ORL 2. LF UK, ktorí boli ošetrení pre prítomnosť cudzieho telesa v pažeráku, konkrétne uviaznutie batérie.

Za sledované obdobie bolo celkovo vyšetrených 438 detí s podozrením na prítomnosť cudzieho telesa v hltane alebo pažeráku. Cudzie teleso bolo odstránené 159-krát (36 %). Batéria bolo odstránena 11-krát, čo predstavuje 7 % prípadov (graf 1).

VÝSLEDKY – ZHRNUTIE

V našej štúdii sme zaznamenali zvýšeny výskyt prípadov prehĺtnutia batérie deťmi v roku 2010 oproti ostatnému obdobiu a zároveň aj vysoký výskyt komplikácii s morbiditou daných detí (graf 2). Nebolo zaznamenané žiadne úmrtie.

Vekové rozmedzie pacientov bolo od 8 mesiacov do 13 rokov, priemerný vek bol 3,3 rokov. Najrizikovejšia skupina boli deti medzi 1. a 2. rokom života (n=8, 73 %) . V jednotlivých prípadoch prehĺtnutej batérie dominovali príznaky ako slinenie, nauzea (6 detí), zvracanie (7 detí), bolesti či tlak za sternom u dvoch starších detí. Dušnosť, dráždivý kašel boli príznakom v jednom prípade (batéria uložená v pažeráku 11dní). Pozitívna anamnéza od rodičov či svedkov bola v 91 % prípadoch (n = 10). RTG vyšetrenie (AP projekcia) k lokalizácii batérie v pažeráku bolo prevedené v 100 % prípadoch (n = 11).

Lokalizácia batérie bola najčastejšie v oblasti Kiliánovho zvierača alebo 1 cm pod ním, (n = 9). V jednom prípade bola odstránena z oblasti nad kardiou a v jednom prípade skĺzla do žalúdka.

Batérie boli odstránené v časovom rozmedzí od 4 hodin do 11 dní. U 9 detí bola batéria odstránená do 10 hodin od príhody, pričom u 5 z nich bola odstránená už do 4 hodín. Časové zdržanie 2 a 11 dní bolo spôsobené zanedbaním príznakov rodičmi.

Pri ezofagoskopii bol negatívny nález 1-krát (batéria vzhľadom na malý priemer voľne prešla do žalúdka a do týždňa bez komplikácii spontánne prešla tráviacim traktom), jeden prípad poleptania I. stupňa (vybitá batéria a včasné odstránenie). Poleptanie III. stupňa bolo zaznamenané v 9 prípadoch, z toho 3 boli preklasifikované na IV. stupeň, keď došlo k vyvinutiu tracheoezofageálnej píštaly a parézy hlasiviek obojstranne.

Doba pôsobenia batérie na stenu pažeráka nekoreluje so stupňom poškodenia. Podstatným faktorom je veľkosť pretekajúceho prúdu a kapacita. I po krátkej dobe tak môže byť poškodenie pažeráka život ohrozujúcim (tab. 2).

Nekomplikované odstránenie batérie prebehlo u 3/4 (8) pacientov. U 2 pacientov, nebola nutná ďalšia terapia. U ďalších 9 pacientov bola zavedená nazogastrická sonda a aplikovaná komplexná medikamentózna terapia. Z tejto skupiny pacientov bez následkov skončilo 6 dětí (> 1/2).

S komplikáciou (IV. stupeň poleptania) skončili 3 pacienti. Z tejto skupiny sa u jedného vyvinula tracheoezofageálna fistula a obojstranná paréza hlasiviek (batéria odstránena za 4 hodiny), u druhej pacientky tracheoezofageálna fistula (batéria odstránena za 11 dní, oneskorenie bolo spôsobené mylnou diagnózou respiračnej infekcie, laryngitídy) a u tretej obojstranná paréza hlasiviek (batéria odstránena za 7 hodin).

Výsledky liečby

Prvý pacient s rozsiahlou nekrózou steny pažeráka a časti priedušnice je po resekci oboch štruktúr v mieste tracheoezofageálnej fistuly s anastomózou end to end cestou pravostrannej torakotómie na Klinike detskej chirurgie 2. LF UK. Má tracheostómiu a pripravuje sa s časovým odstupom k chirurgickému výkonu na paretických hlasivkách. Stravu prijíma bez komplikácii perorálne.

U druhej pacientky po pokuse o uzáver tracheoezofageálnej fistuly v spolupráci s Klinikou detskej chirurgie vznikla perforácia pažeráka, ktorá bola následne ošetrená sutúrou. Po dobu 18 mesiacov, kedy mala výživu zabezpečovanú perkutánnou gastrostómiou a nazogastrickou sondou došlo k spontánnemu uzáveru tracheoezofageálnej fistuly procesom jazvenia. Došlo k úplnemu uzdraveniu, príjem potravy perorálne je bez komplikácii, pasáž pažerákom vylúčila striktúru.

Tretia pacientka s obojstrannou parézou má tracheostómiu, pravidelne je flexibilnou endoskopiou sledovaný stav hlasiviek, ktoré sú v paramediálnom postavení. Spontánna úprava funkcie je stále ešte možná. Pri pretrvávaní parézy sa plánuje chirurgický zákrok na hlasivkách (chordektómia, arytenoidektómia).

S neskorými komplikáciami v zmysle striktúr sa nevyskytol žiaden pacient. Všetci pacienti okrem jedného (rodičia podpísali negatívny reverz) boli vyšetrení k vylúčeniu strikúry pomocou RTG pasáže pažerákom vodnou kontrastnou látkou a ezofagoskopickým vyšetrením. Iba u 3 pacientov podľa RTG pasáže pažerákom vzniklo podozrenie na striktúru, ktorá bola ezofagoskopickým vyšetrením vylúčena.

Účinok diskovitého elektrického článku ukazujú obrázky pôsobenia na prasačí pažerák. Po 20 minútach dochádza k poleptaniu II. stupňa (obr. 3). Po 2 hodinách pôsobenia na sliznicu vzniká poleptanie III. stupňa (obr. 4).

DISKUSIA

Názory na poleptanie batériou, ktorá uviazne v pažeráku, sú jednotné v tom, že sa považuje vždy zavážny, akútny, život ohrozujúci stav. Názory na diagnosticko–terapeuticky protokol pri poleptaní sa rôznia.

Najčastejšiu vekovú skupinu, u ktorej dochádza k prehĺtnutiu batérie, predstavujú deti do dvoch, troch rokov (7, 31). Relatívne vysoký výskyt prehĺtnutia batérie ve vekovej skupine 6–12 rokov vykazuje vo svojej práci Litovitz a spol. (16). Osobitý prípad prezentuje Bekhof (2), a to odstránenie 2 batérii z pažeráka len u 6-týždňového dieťaťa. Zároveň popisuje stanovenie diagnózy s časovým oneskorením pre pripisovanie respiračných problémov pod obraz infekcie dýchacích ciest. Preto vo vekovej skupine 0 až 3 roky pri spomínaných príznakoch a diagnózach, ktoré nereagujú adekvátne na antibiotickú či inhalačnú terapiu, treba myslieť aj na prítomnosť cudzieho telesa v pažeráku, ktorým môže byť práve batéria (13, 31).

Diagnózu jednoznačně určí RTG vyšetrenie hrudníka v AP a bočnej projekcii (2, 3, 11, 18, 31).

Poleptanie vzniká ihneď po kontakte batérie so sliznicou pažeráka. Pri pokusoch na psoch došlo k histopatologickým zmenám v zmysle nekrózy až do vonkajšej svalovej vrstvy pažeráka už za 15–30 minút fixácie batérie v pažeráku (27, 30).

Zavedenie nazogastrickej sondy a doba ponechania je podľa rôznych autorov variabilná. Zatiaľ čo niekto doporučuje ponechať sondu 6 a viac týždňov (6), ďalší doporučujú ponechanie 2–3 týždne alebo aj kratšiu dobu (9). Niektoré práce prezentujú používanie špeciálnych silikónových stentov ako prevenciu vzniku striktúr (29), akokoľvek ich širšie využitie v klinickej praxi nie je zatiaľ akceptované (18).

Použitie kortikosteroidov je často diskutovaná časť terapie, mnoho autorov ich použitie doporučuje a naproti tomu, mnoho prác ich využitie spochybňuje. In vivo štúdie preukázali zníženie komplikácii v zmsle perforácie a tvorby striktúr u zvierat liečených kortikoidmi a antibiotikami po poleptaní (1, 20). Napriek tomu aj pri použití vysokých dávok došlo k vývoju perforácie či striktúry (1, 18). Je všeobecne akceptované, že neexistuje prínos v liečbe povrchových alebo lineárnych neobvodových poleptaní (18). Maximálna účinnosť steroidov sa očekáva, ak dôjde k zahájeniu liečby počas prvých 8 hodín po poleptaní (18). De Jong (8) porovnával účinok dexamethasonu (1 mg/kg/den), ktorý sa zdá byť účinnejší než prednisolon (2 mg/kg/den).

Antibiotickú liečbu je doporučené podávať súbežne s kortikoidmi, pokusy na zvieratách potvrdili signifikantne vyšší výskyt komplikácii pri používaní kortikoidov bez konkomitantnej antibiotickej terapie (1, 18).

Rozvinutie príznakov možných komplikácii môže nastať za niekoľko dní až  jeden týždeň (13, 28). Verifikácia je možná rigídnou ezofagoskopiou a tracheobronchoskopiou (12). Okuyama (21) prezentuje ako dostačujúce vyšetrenie pasáž pažerákom. Na našej klinike využívame pasáž a následne endoskopicku verifikáciu. Iní autori popisujú dobrú skúsenosť s prevedením CT vyšetrenia 3D a vytvorením virtuálnej bronchografie (13).

Po odstránení batérie ak dôjde k vzniku ťažkej dychovej nedostatočnosti so stridorom je vysoká pravdepodobnosť parézy hlasiviek, často s nutnosťou intubácie a následnou tracheostómiou. V literatúre sú prezentované prípady so spontánnou úpravou (2). Iní autor (11) prezentuje prípad parézy hlasiviek s následnym prevedením arytenoidektómie a dočasnou tracheostómiou.

Niekoľko kazuistických prípadov v literatúre upozorňuje na riziko vzniku tracheoaortálnej fistuly, alebo erózii vena thyroidea inferior s fatálnym vykrvácaním (4, 23, 24). Hamilton uvádza prípad dieťaťa, ktoré vykrvácalo vytvorením aortoezofageálnej fistuly 9. deň po odstránení batérie (11).

Pasáž pažerákom robíme štandartne u všetkých detí pred zahájením perorálneho príjmu potravy k vylúčeniu striktúry, čo je doporučované v literatúre aj Yardenim (31). Pri striktúrach pažeráka môže opakovanie balónkovej dilatácie trvať aj roky (31). Pri vytvorení tracheoezofageálnej komunikácie sa doporučuje ako uzáver komunikácie z torakotómie (12, 13, 21), tak i konzervatívna liečba s očakávaním spontánneho uzavretia fistuly (31). Pri voľbe postupu sa zohľadňuje veľkost fistuly a klinický stav pacienta.

ZÁVER

V súčastnosti s rozvojom zmenšovania technických výrobkov sa diskovité batérie stávajú súčasťou mnohých predmetov dennej potreby, preto riziko ich objavenia deťmi je veľmi vysoké. Od roku 2004 jsme zaznamenali nárast prípadov poškodenia pažeráka plochými elektrickými článkami veľkosti 20 mm (CR2016).

Prehĺtnutie diskovitej batérie považujeme za život ohrozujúcí stav, ktorý je potrebne z vitálnej indikácie riešiť neodkladnou rigídnou ezofagoskopiou, extrakciou batérie a adekvátnou podpornou konzervatívnou liečbou. I pri veľmi včasnom odstránení do 4–6 hodín je vždy nutné následne dôkladne sledovanie a dovyšetrenie pacienta pre riziko vývoja komplikácii.

Veľmi dôležitá je prevencia, primárna zahŕňuje verejné vzdelávanie, najmä rodičov. Sekundárna prevencia znamená zlepšovanie informovanosti a povedomia o akútnosti stavu pri požití batérie, a to hlavne pediatrickej verejnosti, ale aj otorinolaryngologickej. V neposlednom rade je treba vyžadovať od výrobcov, aby predmety, ktoré batérie obsahujú, boli odstatočne chránene pred vypadnutím či jednoduchým vybraním batérie. 

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Gabriela Urbanová

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: urbanova.g@gmail.com