Současná diagnostika a léčba zánětů čelistních dutin v České republice – vyhodnocení dotazníkového průzkumu

Diagnostika a léčba zánětů čelistní dutiny v posledních letech prodělala významné změny. Autoři prezentují data získaná dotazníkovou studií, které popisují jak diagnostikují a léčí čeští otorinolaryngové záněty čelistní dutiny.

Použitý dotazník obsahoval 15 otázek zaměřených na charakteristiku respondenta (věk, pohlaví, typ pracoviště, délka ORL praxe), na diagnostiku a terapii akutní rinosinusitidy, na indikace, techniku a počty prováděných punkcí čelistní dutiny a na další indikace k punkci. Poslední otázka se týkala rozšířenosti vyšetřování čichu. Většina otázek obsažených v dotazníku byla polouzavřená (tj. otázka s nabídkou předvolených odpovědí s výjimkou poslední, která je otevřená ve smyslu „Jiná odpověď, uveďte“. Návratnost dotazníků byla 19,7%, tj. přesně 100 odpovědí od 508 kolegů.

Výsledky ukazují výrazný vliv délky praxe v oboru a typu pracoviště na způsob diagnostiky a léčby zánětů čelistní dutiny. Zejména ambulantní specialisté provádějí na rozdíl od nemocničních lékařů neinvazivní diagnostické metody (ultrazvukové vyšetření dutin a diafanoskopii). Podobně lékaři s praxí delší než 30 let častěji nevyužívají v praxi rinoendoskopy, naopak více odesílají pacienty s podezřením na ARS na rentgen PND a častěji punktují čelistní dutinu jak u akutního, tak u chronického zánětu. Zdá se, že studie založené na důkazech publikované v posledních letech jenom pomalu vedou ke změnám v diagnostických a terapeutických návycích českých ORL lékařů.

Klíčová slova:
čelistní dutina, dotazníkový průzkum, punkce, sinusitida

ÚVOD

Diagnostika a léčba zánětů čelistní dutiny v posledních desetiletích prodělala významné změny. Rinoendoskop se stal základním diagnostickým nástrojem při podezření na onemocnění nosní dutiny paranazálních dutin (PND) (3, 7). Poloaxiální snímek postupně ztrácí význam pro nízkou senzitivitu při průkazu akutní rinosinusitidy (1, 6, 7, 14). Punkce, původně základ nejen léčby, ale i součást diagnostiky akutního zánětu, je v dnešní době nahrazována konzervativní terapií. Ve studiích byl prokázán malý přínos přidání punkce k léčbě antibiotiky, lokálními dekongestivy a topickými steroidy v léčbě akutní rinosinusitidy (ARS) (14). Před zavedením funkční endonazální endoskopické chirurgie dutin (FEESS) byla punkce čelistní dutiny při chronické rinosinusitidě (CRS) méně invazivním, a tím i upřednostňovanějším zákrokem než operace ze zevního přístupu (Pang). V současnosti při selhání konzervativní léčby CRS je plně indikován FEESS a punkce ve většině případů ztratila své opodstatnění (7, 13). Výjimkou jsou pacienti s vysokým rizikem výkonu v celkové anestezii a nutnost získání vzorku k bakteriologické kultivaci (7, 17).

Cílem této dotazníkové studie bylo zjistit, jak čeští otolaryngologové diagnostikují a léčí maxilární sinusitidu a v jakých indikacích používají punkci čelistní dutiny.

METODIKA

Strukturovaný dotazník s 15 otázkami byl rozeslán 528 otolaryngologům dle emailového seznamu České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP. Dvacet adres bylo neaktuálních a odeslané dotazníky se vrátily jako nedoručená pošta odesilateli.

Dotazník (obr. 1) byl vytvořen týmem autorů tak, aby zahrnul otázky zaměřené na charakteristiku respondenta (věk, pohlaví, typ zdravotnického zařízení, délka a velikost ORL praxe), na diagnostiku a terapii ARS, na indikace, techniku a počty prováděných punkcí čelistní dutiny a na další indikace k punkci. Poslední otázka se týkala rozšířenosti vyšetřování čichu mezi našimi ORL kolegy.

Většina otázek obsažených v dotazníku byla polouzavřená (tj. otázka s nabídkou předvolených odpovědí s výjimkou poslední, která je otevřená ve smyslu „Jiná odpověď, uveďte:“.

VÝSLEDKY

Návratnost dotazníků a demografická charakteristika souboru

Návratnost dotazníků byla 19,7%, tj. přesně 100 odpovědí od 508 kolegů, kterým byl soubor s dotazníkem doručen na elektronickou adresu. Průzkum byl hodnocen zcela anonymně.

Průměrný věk respondentů byl 47,6 let (rozptyl 26-75 let, SD 11,4 let). Mezi nimi bylo 33,0 % žen a 67,0 % mužů. Celkem 47 respondentů (vzhledem k celkovému počtu 100 vrácených dotazníků jejich počet odpovídá i jejich procentuálnímu zastoupení v celém souboru) pracuje v soukromých ORL ambulancích, 25 na ORL odděleních okresních a krajských nemocnic, 23 na ORL klinikách fakultních nemocnic a 5 pracuje trvale na ORL ambulanci v nějakém z uvedených typů nemocnic. Dvacet osm lékařů pracovalo v oboru déle než 30 let, 33 mezi 16-30 lety, 31 mezi 7-15 lety, po 4 byli zastoupeni kolegové s praxí 1-3 roky a 4-6 let.

Jako validní jsme označili dotazníky od lékařů, kteří diagnostikují nejméně 20 případů ARS za rok. Z dalšího zpracování bylo proto vyloučeno 5 lékařů, kteří nesplňovali tuto podmínku.

Diagnostika ARS bez komplikací

Na otázku odpovědělo 95 respondentů. Diagnózu ARS zakládá na anamnéze 82,1 % lékařů, na klinickém vyšetření bez rinoendoskopie 28,4 % (27/95), na klinickém vyšetření s rinoendoskopii 84,2 %, na rentgenovém snímku paranazálních dutin (PND) 44,2 %, na CT PND 4,2 %, na diafanoskopii 7,4 % a na ultrazvukovém vyšetření PND 11,6 %. Jak diafanoskopii tak ultrazvuk dutin dle výsledku dotazníku dělají jenom soukromí, ambulantní ORL lékaři. Tato vyšetření dutin provádí 15 %, resp. 23 % ze všech ambulantních lékařů.

Grafy 1-3 ukazují procento lékařů v dané skupině (typ pracoviště a délka praxe), provádějících klinické vyšetření s  a bez rinoendoskopie. Součet počtů odpovědí na některou z otázek může překročit 100 %, protože dotazník umožnil uvést současně víc odpovědí na jednu otázku. Grafy 4-5 ukazují zastoupení lékařů indikujících rentgen PND v závislosti na typu pracoviště a délce praxe. 

Primární terapie nekomplikované ARS

Na otázku odpovědělo 95 respondentů. Terapie nekomplikované ARS u 76,8 % lékařů zahrnuje lokální dekongescenční kapky, u 42,1 % topický steroidní sprej, u 17,9 % perorální antihistaminikum, u 48,4 % kombinovaný preparát obsahující antihistaminikum a pseudoefedrin, u 57,9 % (55/95) perorální antibiotika (ATB), u 1,1 % perorální kortikosteroid, u 34,7 % výplachy nosní dutiny solným roztokem. Punkci dutin jako součást primární léčby ARS uvedlo 10,5 % kolegů.

Lékaři, kteří nepředepisují lokální dekongescens, téměř ve všech případech indikují topický steroidní sprej (χ2 test, p<0,0001). Po punkci AH je všech případech nasazena ATB léčba. Pacienti bez punkce dostanou recept na ATB jen v 50 % případů (χ2 test, p=0,002). Graf 6 ukazuje procento lékařů z každého typu pracoviště předepisujících ATB v rámci primární léčby nekomplikované ARS.

Četnost punkcí při terapii jedné epizody nekomplikované ARS

Na otázku odpovědělo 83 respondentů. Punkci čelistní dutiny provádí vždy jenom jedenkrát 44,6 % lékařů, opakované punkce denně až do čistého výplachu 42,2 % a 10,8 % udělá jednu punkci a zavede drenážní trubičku, kterou denně vyplachuje dutinu (až do čistého výplachu). Jeden z respondentů punktuje antrum vždy 2krát a jeden lékař provádí punkce obden až do čistého výplachu. 

Punkce čelistní dutiny u CRS

Na otázku odpovědělo 95 respondentů. Punkci jako součást terapie CRS indikuje 6,3 % otorinolaryngologů u všech pacientů, dalších 34,8 % jen v některých případech. Do druhé uvedené skupiny patří 11,6 % lékařů, kteří punktují dutiny jenom u pacientů s vysokým rizikem operace v celkové anestezii. Celkem 58,9 % kolegů neprovádí punkci u CRS nikdy.

Z 6 lékařů, provádějících punkci u CRS u všech pacientů, jsou 4 soukromí ambulantní specialisté a po jednom z okresního nemocničního oddělení a z nemocniční ambulance. Pět z těchto lékařů pracuje v oboru déle než 30 let a jeden mezi 7-15 lety.

Z 38 lékařů (jeden lékař na tuto podotázku neodpověděl), kteří indikují punkci u CRS vždy nebo někdy, ji pokládá za léčebnou 60,5 % a za diagnostickou 39,5 % z nich. Graf 7 ukazuje procento ze všech otorinolaryngologů v dané skupině (rozdělených dle délky klinické praxe) provádějících punkce při CRS.

Počet punkcí čelistní dutiny za 12 měsíců

Přiložený graf 8 ukazuje počty punkcí prováděných jednotlivými lékaři za posledních 12 měsíců. Na otázku odpovědělo 95 respondentů. Celkem 74,7 % otorinolaryngologů indikuje méně než 10 punkcí ročně, což zahrnuje i 22,1 % kolegů, kteří za poslední rok neudělali jedinou punkci dutin. Jenom 9,5 % kolegů provádí >20 punkcí za rok. Průměrně punktuje český ORL lékař 9,9 pacientů ročně (medián 3, rozptyl 0–100 punkcí ročně).

Celkem 38,3 % (18/47) ze všech soukromých ambulantních specialistů, 36 % (9/25) lékařů ze všech nemocničních oddělení, 40 % (2/5) ze všech nemocničních ambulancí a 4,3 % (1/23) ze všech lékařů fakultních klinik provádí >10 punkcí za rok. Lékaři pracující na posledně uvedených pracovištích indikují méně punkcí za rok než jejich kolegové v soukromí a lékaři z oddělení okresních a krajských nemocnic (obě p=0,01, Mann-Whitney (graf 9).

Podobně 50 % (14/28) ze všech lékařů s praxí >30 let, 18,2 % (6/33) ze všech lékařů s praxí 16-30 let, 25,8 % (8/31) ze všech lékařů s praxí 7-15 let, 50 % (2/4) ze všech lékařů s praxí 4-6 let a 25 % (1/4) ze všech lékařů s praxí <3 roky provádí >10 punkcí za rok.

Kolegové s ORL praxí delší než 30 let provádějí signifikantně více punkcí za rok než ostatní lékaři (obě p=0,02, Mann-Whitney (graf 10). Jedině srovnání s lékaři s krátkou praxí (1-3 roky a 4-6 let) neukázalo významný rozdíl pro nízké počty respondentů v těchto 2 podskupinách.

Počty pacientů s ARS indikovaných k akutnímu FEESS se nelišily mezi lékaři s různou délkou praxe ani dle pracoviště lékařů (v obou případech, p>0,05, Kruskal-Wallis).

V našem souboru jsme nenašli korelaci mezi počtem indikovaných punkcí za rok a počtem indikací k akutnímu FEESSu (p>0,05, Spearman).

Indikace k punkci čelistní dutiny

Z celkového počtu 95 respondentů 50,5 % lékařů indikuje punkci na základě zastření PND na rentgenovém snímku, 12,6 % provádí punkce za účelem získání vzorku na bakteriologické vyšetření, po 14,7 % kolegů punktuje pacienty s imunodeficitem a klinicky suspektní odontogenní sinusitidou, 13,7 % provádí punkci, pokud je týdenní léčba ATB bez efektu. Tato otázka umožňovala i volnou tvorbu odpovědi. Ty zahrnovaly následující indikace k punci: velká bolest (6x), gravidita (2x), sinusitida po koupání v jezeře (1x) a cysta čelistní dutiny (1x). Součet neodpovídá celkovému počtu respondentů, protože některé dotazníky obsahovaly více odpovědí. 

Punkce u dětských pacientů

Na otázku odpovědělo 83 respondentů. Celkem 33,7 % kolegů uvedlo, že indikuje punkce u dětí. Polovina z těchto lékařů zvažuje punkci u dětí starších 8 let (medián 8 let). Většina zákrok provádí v celkové anestezii nebo v analgosedaci. Někteří respondenti ponechali tuto otázku bez odpovědi. 

Bakteriologické vyšetření punktátu

Na otázku odpovědělo 72 respondentů. Celkem 43,1 % odesílá punktát na bakteriologické vyšetření vždy, 13,2 % nikdy a 34,7 % jenom u pacientů, u kterých týdenní léčba ATB byla bez efektu. Tato otázka umožňovala i volnou tvorbu odpovědi: hnisavý punktát (4x), příměs mykotických drúz ve výplašku (2x) a suspekci na odontogenní zánět (1x). 

Punkce při sinogenních komplikacích

Z 83 odpovědí na tuto otázku 15,7 % respondentů odpovědělo, že by při orbitální sinogenní komplikaci indikované k evakuaci abscesu ze zevního přístupu provedlo i punkci čelistní dutiny. Počet indikací k tomuto postupu se nelišil mezi soukromými ORL lékaři (14,9 %) a lékaři nemocnic všech uvedených typů (11,3 %).

Vyšetřování čichu

Na otázku odpovědělo všech 100 respondentů. Celkem 51,0 % vyšetřuje čich. Z nich 68,6 % používá parfémované fixy nebo Sniffin’ Sticks a 31,4 % používá běžně dostupné vonné látky (mýdlo, káva atd.).

DISKUSE

Hlavním cílem práce bylo popsat diagnostiku a léčbu onemocnění paranazálních dutin ve vztahu k punkci čelistní dutiny, jak je rozšířená mezi ORL lékaři praktikujícími v České republice.

Návratnost kolem 20 % je obvyklá u tohoto typu dotazníků a způsobu jejich distribuce (8). Výsledky proto popisují chování reprezentativního vzorku českých otorinolaryngologů.

Autoři rozdělili lékaře podle typu pracoviště, protože předpokládali, že díky pravidelným vzdělávacím akcím a taky větší varietě léčených patologií se budou moderní přístupy rychleji dostávat do praxe na velkých pracovištích krajských a fakultních nemocnic, a naopak pomaleji do soukromých ambulancí. Zvlášť byli hodnoceni kolegové pracující na ORL ambulancích nemocnic, protože jsou v bližším kontaktu s lékaři lůžkových oddělení.

Polouzavřený typ otázek umožnil respondentům uvést současně více variant, a proto součet počtů odpovědí na některou z otázek může překročit 100 %. Například 28,4 % lékařů zakládá diagnostiku ARS na klinickém vyšetření bez rinoendoskopie a současně 84,2 % na klinickém vyšetření s endoskopií. Lze předpokládat, že 12,6 % (=28,4+84,2-100) kolegů používá u vybraných pacientů první a u jiných druhý způsob diagnostiky. Dotazník se neptal na přesné indikace k použití endoskopu.

Až 40 % ambulantních specialistů rutinně provádí vyšetření bez použití rinoendoskopu, což lze vysvětlit jeho vyšší pořizovací cenou. Naopak endoskopy jsou běžně používány téměř všemi lékaři z nemocničních ambulancí. Nemáme jednoznačné vysvětlení pro velmi nízké používání rinoendoskopů lékaři z klinik fakultních nemocnic, které jsou zcela jistě dostatečně technicky vybavené. Podle předpokladů lékaři s nejdelší praxí nejméně využívají endoskopy a naopak nejvíce spoléhají na zastření na poloaxiálním rentgenovém snímku PND ve svých praxích. Tyto postupy byly spíše obvyklé v minulosti. V současnosti platí všeobecně přijímaný konsenzus, že rinoendoskop patří k základnímu diagnostickému nástroji při vyšetřování pacienta s podezřením na patologii nosu a PND (3, 7), a že poloaxiální snímek má malou senzitivitu při diagnostice patologií PND (1, 6, 7, 14). Rovněž CT PND není dostatečně přesným nástrojem pro stanovení diagnózy ARS (10). CT je indikováno u pacientů s podezřením na sinogenní komplikaci nebo u pacientů, u kterých nezabrala medikamentózní terapie, protože až 87 % pacientů s běžnou rýmou má nález zastření na CT (14). Využívání ultrazvukového vyšetření a diafanoskopie Higmorského antra pouze ambulantními specialisty je pravděpodobně motivováno způsobem úhrady. Podle prací hodnotících úspěšnost diagnostiky ARS obvodními lékaři ultrazvuk dutin nezlepšil přesnost vyšetření (4, 12).

Mezi českými ORL lékaři nepanuje shoda ve způsobu léčby ARS. Přes 10 % českých otorinolaryngologů používá punkci v rámci primární léčby ARS, přestože řada studií ukázala, že přidání punkce čelistní dutiny ke konzervativní terapii nevede k lepším výsledkům než samotná konzervativní léčba (15, 16). V současné době je punkce u ARS rezervovaná pro získání materiálu pro bakteriologickou kultivaci nebo pro provedení výplachu čelistní dutiny u imunokompromitovaných pacientů a u septických pacientů na jednotkách intenzivní péče (7, 17).

Čeští otorinolaryngologové předepisují ATB na nekomplikovanou ARS méně často (57 %) než uvádí práce ze Spojených států (85-98 %) a Velké Británie (92 %) (14). Procento pacientů s nekomplikovanou ARS odcházejících z ORL ambulancí s předepsanými ATB je pořád vysoké, přestože jenom 5-10 % ARS podléhá sekundární bakteriální superinfekci (18).

Více než 6 % lékařů provádí punkce u všech a dalších 41 % jenom u některých pacientů s CRS. Téměř ve všech případech se jedná o ambulantní specialisty s dlouhou (>30 let) praxí. Až polovina lékařů s praxí delší než 16 let indikuje punkce u CRS. Evropský poziční článek pro rinosinusitidu a nosní polypy (v originále European Position Paper) v závislosti na typu CRS (s polypy nebo bez polypů) doporučuje nejdříve konzervativní léčbu zahrnující topické a perorální steroidy nebo steroidní spreje v kombinaci s dlouhodobě podávanými antibiotiky. Při jejím selhání se přechází k FEESS. U CRS někteří autoři zvažují punkci Highmorského antra u pacientů s vysokým rizikem celkové anestezie (16).

Nemocniční, a zejména lékaři na klinikách indikují méně punkcí než jejich ambulantní kolegové. Naopak lékaři s delší praxí provádějí více punkcí než klinicky mladší lékaři. Je zajímavé, že téměř tři čtvrtiny otolaryngologů provádí méně než 10 punkcí ročně a téměř jedna čtvrtina lékařů neudělala ani jedinou punkci za poslední rok.

V našem souboru jsme nenašli žádnou (ani negativní) korelaci mezi počtem provedených punkcí a počtem indikací k akutnímu FEESS. Z uvedeného lze vyvodit, že lékaři nedělající punkce nemají více sinogenních komplikací, které následně musí odesílat na akutní FEESS.

Až 50 % lékařů indikuje punkci na základě zastření na poloaxiálním rentgenovém snímku PND. Další indikace (získání materiálu ke kultivaci a imunokompromitovaný pacient) uvádí 12-15 % otorinolaryngologů. Nabízí se stejné vysvětlení jako u používání endoskopů a diagnóze ARS na základě rentgenového snímku.

Celkem třetina ORL lékařů provádí punkce u dětských pacientů. Dotazník dostatečně nerozlišoval, zda jsou punkce prováděny ambulantně v místním umrtvení nebo na operačním sále v analgosedaci či v celkové anestezii. Masood uvádí, že je punkce čelistní dutiny kontraindikována u dětí mladších 3 let (14).

Většina českých otorinolaryngologů odesílá punktát na bakteriologické vyšetření. Stěr z  nosní dutiny nebo nosohltanu provedený bez kontroly optikou není diagnosticky přínosný a často neodpovídá nálezům v dutinách (11, 20). Lepším zdrojem pro bakteriální kultivaci ke zjištění citlivosti na ATB je aspirát z dutiny (5). Stěry získané ze středního průduchu pod endoskopickou kontrolou dobře korelují s výsledkem kultivace z bakteriálního punktátu (2, 9). Talbot odebírá stěr ze středního průduchu jenom v případě jasně identifikovatelného hnisu, jinak doporučuje punkci a aspiraci z antra Higmorského (19).

ZÁVĚR

Dotazníková studie ukazuje výrazný vliv délky praxe v oboru a typu pracoviště na způsobu diagnostiky a léčby zánětů čelistní dutiny. Zejména ambulantní specialisté provádějí na rozdíl od nemocničních lékařů neinvazivní diagnostické metody (ultrazvukové vyšetření dutin a diafanoskopii). Podobně lékaři s praxí delší než 30 let častěji nevyužívají v praxi rinoendoskopy, naopak více odesílají pacienty s podezřením na ARS na rentgen PND a častěji punktují čelistní dutinu jak u akutního, tak u chronického zánětu.

Výsledky dotazníkové studie ukazují, že studie založené na důkazech publikovaných v posledních letech jenom pomalu vedou ke změnám v diagnostických a terapeutických návycích českých ORL lékařů. 

Zkratky:

ARS akutní rinosinusitida

ATB antibiotika

CRS chronická rinosinusitida

CT počítačová tomografie

FEESS funkční endonazální endoskopická chirurgie

ORL otorinolaryngologie

PND paranazální dutiny

SD směrodatná odchylka

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Richard Salzman, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: richard.salzman@fnol.cz