Profesionálne intoxikácie na Slovensku v rokoch 1993–2012

Overview

Úvod:
Cieľom práce bolo zhodnotiť, ako sa v ostatných dvadsiatich rokoch menil výskyt a štruktúra profesionálnych intoxikácií a aké je evidovanie rizikových prác, pri ktorých sú pracovníci vo zvýšenej miere vystavení škodlivým účinkom chemických látok, ktoré môžu viesť ku otravám. Práca môže slúžiť ako podnet k náprave uvádzaného nežiaduceho stavu.

Súbory a metodika:
Bola urobená retrospektívna analýza chorôb z povolania v SR, uvádzaných v položkách 1–18 Zoznamu chorôb z povolania SR za roky 1993–2012. Zdrojmi boli výročné správy UVZ SR, ročenky UZIŠ/NCZI SR. Práca podáva prehľad dostupných údajov o rizikových prácach III.–IV. kategórie, zodpovedajúcich ochoreniam položiek 1–18 Zoznamu chorôb z povolania SR za roky 1998–2012. Vybrané krátke kazuistiky sú upozornením na úskalia v diagnostike.

Výsledky:
V 20-ročnom období, v rokoch 1993–2012, bolo v SR hlásených 507 profesionálnych intoxikácií, z čoho bolo 121 intoxikácií z oxidu uhoľnatého, 98 otráv z halogenizovaných uhľovodíkov, 85 otráv v skupine položky 18 Zoznamu chorôb z povolania (,,choroba z bojových látok alebo choroba z chemických látok s rovnakým účinkom, ako majú bojové látky“), 71 intoxikácií zo sírouhlíka, 71 intoxikácií prevažne chronického charakteru bolo zapríčinených kovmi alebo ich zlúčeninami, na prvom mieste z toho otravami olovom alebo jeho zlúčeninami (49 prípadov). Choroby z benzénu alebo jeho homológov sa vyskytli u 28 osôb, ochorení zo sírovodíka bolo 14, choroby z nitro- a amino­zlúčenín benzénu alebo jeho homológov boli zistené u 7 osôb. Zostávajúcich 12 intoxikácií z iných chemických látok bolo hlásených v malých počtoch.

Najvyšší výskyt profesionálnych otráv bol v r. 1996 (76 prípadov, dominantne na vrub otravy CO – 54 prípadov) a v r. 2000 (67 prípadov, z čoho bolo 32 intoxikácií v položke 18). Počty intoxikácií po r. 1996 postupne výrazne klesali. V r. 2011–2012 bolo hlásených v SR v položkách 1–18 len 7 otráv ročne. Profesionálne otravy v r. 2012 boli v SR v poradí častosti výskytu na 8. mieste zo všetkých chorôb z povolania.

V r. 1998 bolo v SR evidovaných v rizikovej práci – chemický faktor (III. a IV. kategória prác) 19 980 zamestnancov, z toho v IV. kategórii 3152 osôb (15,8 %). V nasledujúcich rokoch počty rizikových pracovníkov v skupine chemický faktor postupne klesali. V r. 2012 bolo v riziku chemického faktoru evidovaných 5 844 osôb, z čoho bolo len 146 osôb (2,5 %) v riziku IV. kategórie.

Záver:
V sledovaných desaťročiach má klesajúci počet osôb vystavených chemickému faktoru v III. a IV. kategórii prác pozitívny vplyv na pokles profesionálnych intoxikácií. Svoje miesto si získala dohľadom na pracovné prostredie a zdravotný stav aj pracovná zdravotná služba, ktorá v SR v r. 2012 pokrývala 73,4 % pracovníkov vykonávajúcich rizikové práce rôzneho druhu. Na druhej strane treba upozorniť, že pri nedostatočnej evidencii časti rizikových prác, hlavne u samostatne zárobkovo činných osôb a ďalších pracovníkov, ktorí sú častejšie vystavení chemickým faktorom v rámci výkonu práce dodávateľským spôsobom, uniklo odhaleniu poškodenia zdravia niekoľko pracovníkov, nakoľko sa u nich nevykonali cielene lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu ku práci.

Kľúčové slová:
profesionálne intoxikácie – longitudinálna analýza – chemické látky – pracovné prostredie – kategórie prác

Úvod

V období rokov 1998–2012 klesol v SR podľa Centrálneho registra rizikových prác ÚVZ SR celkovo počet zamestnancov vykonávajúcich rizikové práce 3. a 4. kategórie zo 143.803 na 94.100 (pokles o 34,6 %). V tom istom časovom intervale ešte výraznejšie klesol aj počet hlásených chorôb z povolania (CHzP) zo 740 na 344 (pokles o 53,5 %).Vzhľadom na rozsiahly pokračujúci útlm vo via­cerých priemyslových odvetviach v Slovenskej republike po r. 1989, v spojení s úplným zánikom niektorých oblastí ťažby, hutníckej výroby, sklárskeho priemyslu a iné, pri prudkej prestavbe a modernizácii podnikov, zavádzaní nových druhov a technológií vo výrobe, rozširovaní služieb, sa menil a mení každoročne nielen celkový počet pracovníkov, ktorí vykonávajú rizikové práce, ale je aj pohyb v počtoch podľa rôznych faktorov práce.

Značne sa mení aj paleta chemických látok a ich zlúčenín, rozsah ich používania nielen v odvetví chemického priemyslu. Otravy niektorými, zvlášť toxicky pôsobiacimi látkami, sa tak postupne, našťastie, môžu stať minulosťou. Naopak s pribú­daním nových chemických zlúčenín, s hrozbami, ktoré prináša chemický terorizmus, sa môžu objaviť nové problémy nielen v profesionálnom ale aj ostatnom životnom prostredí [7].

Nedostatky v primárnej prevencii, kde sa neuplatnia potrebné mechanizmy ochrany a bezpečnosti zdravia pri práci a kde sú zamestnanci vystavení nadmerným koncentráciám rôznych chemických látok, nebezpečenstvu vzniku havárií s únikom toxických aerosólov, sa môžu prejaviť vo zvýšenom výskyte profesionálnych intoxikácií (PI). Niekedy pôsobí chemická škodlivina až za hranicami podniku a môže poškodzovať okolité životné prostredie, vrátane populácie.

Cieľom práce bola analýza výskytu PI na Slovensku a prehľad o miere rizikových prác, pri ktorých sú zamestnanci vystavení zvýšenej expozícii chemickým látkam. Na štyroch vybraných kazuistikách z vlastnej klinickej praxe (z obdobia pred r. 1975) bolo cieľom poukázať na kľukatú cestu diagnostiky otravy. Ide o prípady, keď bolo nesprávne vyslovené podozrenie z choroby z povolania, alebo naopak – spočiatku bola choroba chybne považovaná za ochorenie neprofesionálnej genézy.

Metodika

Vykonali sme retrospektívnu analýzu údajov hlásených cestou UZIŠ/NCZI. Vstupné kritéria pre výber ochorení boli položky 1–18. Zoznamu chorôb z povolania SR [3, 12, 13]. Sumarizovali sme výskyt hlásených prípadov PI v rokoch 1993–2012. Na spracovanie výsledkov sme použili deskriptívne metódy štatistickej analýzy. Na základe počtu pracovníkov vystavených rizikovej práci s chemickými faktormi [9] bola určená incidencia výskytu PI u týchto osôb.

Súčasťou práce boli 4 kazuistiky. V prvom prípade ide o pacienta, kde sa predpokladal profesionálny pôvod otravy, ktorá bola po spresnení okolností ochorenia vylúčená. Ďalšie tri kazuistiky popisujú pacientov, kde sa pre nedostatočnú pracovnú anamnézu určila nesprávna diagnóza.

VÝSLEDKY

V 20-ročnom období, v rokoch 1993–2012, bolo v SR hlásených 507 PI. Najvyšší výskyt profesionálnych otráv bol v r. 1996 (76 prípadov, dominantne na vrub otravy CO – 54 prípadov) a v r. 2000 (67 prípadov, z čoho bolo 32 PI v položke 18 – obr. 1).

Z 507 PI bolo 121 intoxikácií z oxidu uhoľnatého, 98 otráv bolo zapríčinených halogenizovanými uhľovodíkmi, 85 otráv bolo hlásených v skupine položky 18 Zoznamu chorôb z povolania („choroba z bojových látok alebo choroba z chemických látok s rovnakým účinkom, ako majú bojové látky“), 71 intoxikácií zo sírouhlíka, 71 intoxikácií – prevažne chronického charakteru bolo zapríčinených kovmi alebo ich zlúčeninami, na prvom mieste z toho otravami olovom alebo jeho zlúčeninami (49 prípadov). Choroby z benzénu alebo jeho homológov sa vyskytli u 28 osôb, ochorení zo sírovodíka bolo 14, choroby z nitro- a aminozlúčenín benzénu alebo jeho homológov boli u 7 osôb. Zostávajúcich 12 intoxikácií z iných chemických látok bolo hlásených v malých počtoch (obr. 2).

Na tabuľke 1 je zastúpenie skupín profesionálnych intoxikácií v SR podľa rokov s uvedením počtu prípadov.

Na tabuľke 2 je poradie skupín a počet prípadov profesionálnych intoxikácií v rámci celého dva­dsaťročného sledovaného obdobia.

Pri klesaní počtu chorôb z povolania na Slovensku sa menilo aj percentuálne zastúpenie PI, od 4,9 % (r. 1993) cez 10,2 % (r. 2000), po 2,0 % (r. 2012) z celkového počtu hlásených CHzP.

Vývoj poradia častosti výskytu PI v položkách 1–18 v SR medzi rokmi 1993–2012 bol premenlivý, kolísal medzi 4. miestom (v r. 1996) až 8. miestom v r. 2012 [4].

Z dostupných údajov UZIŠ/NCZI bolo v 15-ročnom období rokov 1998–2012 hlásených 317 intoxikácií, z toho 63 u  žien (19,9 %).

Profesionálne intoxikácie sa častejšie vyskytovali u mladších a starších vekových skupín pracovníkov.

Na obrázku 3 je zrejmý postupne klesajúci počet osôb vystavených na Slovensku v rokoch 1998–2012 pôsobeniu chemických faktorov v III. a IV. kategórii prác (rizikovým prácam), ktoré sú príčinnými faktormi PI z položiek 1–18 Zoznamu CHzP SR. Pokles exponovaných osôb medzi uvádzanými rokmi bol 70,8 %.

Ročná incidencia PI na Slovensku mala v rokoch 1998–2012 klesajúci charakter. Po našom prepočítaní na rizikové práce v skupine chemický faktor (zamestnancov zaradených do III. a IV. kategórie) bola incidencia PI v r. 1998 180,18/100 000 a v r. 2012 to bolo 119,78/100 000 pracovníkov vystavených rizikovej práci s chemickými látkami.

Pacienti – kazuistiky

Pacient č. 1 – 42-ročný muž pracoval takmer 10 rokov ako opravár chladiarenských zariadení v riziku metylchloridu a freónu, posledný mesiac iba v riziku freónu. Po návrate z práce vypil menšie množstvo alkoholu a ľahol si spať. Dva dni sa cítil veľmi unavený, na tretie ráno nevládal vstať z postele, upadol do asi 3 hodiny trvajúceho bezvedomia. Tak ho náhodou našiel kamarát. Následne bol prevezený na interné oddelenie spádovej nemocnice. Pri príjme mal v krvi 32 % COHb. Bol diagnostikovaný ťažký extrapyramídový hypertonicko-hypotonický syndróm, motorická afázia, inkontinencia stolice a moča. Po zlepšení stavu bol s dg. otrava metylchloridom prevezený na oddelenie pracovného lekárstva. Otrava metylchloridom sa nepotvrdila. Po cielenej anamnéze sa dokázal únik CO z uzavretej piecky v manzardke, čo spôsobilo otravu. Vzhľadom na pomalú úpravu stavu, od detstva neurastenické ladenie pacienta, bolo mu natrvalo odporučené nepracovať s neurotoxickými látkami.

Pacient č. 2 – 39-ročný tavič olovenej rudy pracoval 8 rokov v kovohutách pri šachtových peciach. V prvých 5 rokoch bol 2-krát liečený pre otravu olovom. Pred terajším prijatím do nemocnice ho lekár liečil na chrípku. Na konci liečby z laboratórnych výsledkov diagnostikoval anemický syndróm. Pre brušnú koliku, ktorá nastúpila nasledujúci deň, lekár pohotovostnej služby odoslal pacienta na interné oddelenie, odkiaľ bol preložený na chirurgiu s podozrením na akútnu apendicitídu. Tam ho operovali s dg. status subileosus. Pri laparotomii sa našli len spazmy čriev, zodpovedujúce saturninskej kolike, apendix nebol zápalovo zmenený. Brušné koliky po operácii neprestali. Dodatočná pracovná anamnéza, zistenie vysokých hodnôt olova v krvi a v moči, vysokých hodnôt koproporfyrínov v moči odhalili dg. profesionálnej otravy olovom. Po správnej liečbe chelátmi brušné kŕče postupne ustúpili, upravil sa krvný obraz a ostatné laboratórne parametre, vrátane hladín olova.

Pacient č. 3 – 29-ročný muž pracoval 6 rokov pri demontáži autobusov v ČSAD dielni. Pri práci používal pri vzniku požiarov priemerne 3x mesačne hasiaci prístroj s obsahom tetrachlórmetánu (CCl₄). Po hasení mával opakovane pocit nevoľnosti, opitosti a tmavší moč. Jeho lekár týmto prejavom nevenoval pozornosť, pacient nebol ani práceneschopným. Až keď sa objavili malé objemy tmavého moču a bolesti brucha, bol prijatý na chirurgiu v spádovej nemocnici s podozrením na apendicitídu. Nebol operovaný, po infekčnom konzíliu ho zakrátko z nemocnice prepustili s dg. cholecystopatia a gastroduodenitis. Pracoval opäť na pôvodnom pracovisku. Aj ďalšie opakované expozície CCl₄ prešli bez povšimnutia jeho lekára. Pracovná anamnéza nebola urobená. Po roku od prvej hospitalizácie, pri pozitivite hepatálnych testov a pre súčasnú proteinúriu bol prijatý s podozrením na leptospirózu na infekčné oddelenie. Vývoj akútnej renálnej insuficiencie bol dôvodom preloženia na dialyzačné stredisko. Až tu diagnostikovali intoxikáciu CCl₄ s hepatorenálnym syndrómom (urea 378 mg % = 67,5 mmol.l^-1). Po liečbe a objektivizácii pracovnej anamnézy oddelením chorôb z povolania bola hlásená PI z tetrachlormetánu.

Pacient č. 4 – 34-ročný muž robil posledné dva roky ako chlórovač prameňa Stráňavy. Každý mesiac 1–5-krát čistil chlórovací prístroj a dopĺňal tetrachlórmetán v kapilárnom merači. CCL₄ dávkoval z hasiaceho prístroja, pričom si značne postriekal kožu horných končatín. Hasiaci prístroj ani po použití úplne neuzavieral, lebo nevedel, že ide o toxickú látku. Objavila sa vyrážka na rukách a doma aj malátnosť a gastrointestinálne ťažkosti. Po dvoch dňoch vyhľadal lekára, ktorý mu ordinoval urologický čaj. Po 6 dňoch s prejavmi oligúrie až anúrie (60 ml hemoragického moča za 24 hodín) pre podozrenie na subrenálnu obštrukciu mu bola vykonaná pravostranná nefrostómia. O 2 dni bol preložený na dialyzačné stredisko, ktoré vyslovilo podozrenie na intoxikáciu CCl₄. Po dialýze vo včasnom polyurickom štádiu došlo ku sekundárnej infekcii operačnej rany pre urinóznu infiltráciu retroperitonea. Po preložení na ďalšie urologické oddelenie musela byť vykonaná pravostranná nefrektómia. Klinický obraz a objektivizácia pracovnej anamnézy potvrdili profesionálnu etiológiu otravy CCL₄.

Diskusia a závery 

Pod zmeny v analyzovanej skupine CHzP sa podpisuje aj na Slovensku predovšetkým výrazná reštrukturalizácia ekonomických odvetví, ako aj reálne postupné ozdravovanie pracovného prostredia so zlepšujúcim sa dohľadom preventívneho pracovného lekárstva v rámci pracovno-zdravotných služieb (PZS), ktoré v r. 2012 pokrývali 73,4 % zamestnancov evidovaných v III. a IV. kategóriách prác [10]. Posilnili sa právomoci štátneho dozoru z úradov verejného zdravotníctva SR pri kontrolách faktorov pracovného prostredia a pracovných podmienok, s tlakom na zníženie počtu rizikových prác v zamestnávateľských organizáciách [11].

Na druhej strane netreba podceniť okolnosť, že sa v Odbornom usmernení MZ SR o náplni lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu ku práci [5] prechodne upustilo od povinného sledovania nie­ktorých biologických expozičných testov (BET), ktoré mohli presnejšie odhaliť a dokumentovať zvýšenú expozíciu chemickým látkam. Jedným z dôvodov bola skutočnosť, že zamestnávatelia od r. 2007 podľa Zákona NR SR č. 124/ 2006 Z. z., v plnom rozsahu, hradia lekárske preventívne prehliadky a BET by predstavovali pre nich finančne nákladnejšiu položku. Lekári vykonávajúci lekárske preventívne prehliadky mali nezriedka problém dohodnúť sa so zamestnávateľom o potrebe, následne o ochote hradiť náklady spojené s doplňujúcim laboratórnym vyšetrením pomocou BET. Súčasťou novšieho Odborného usmernenia MZ SR o náplni lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu ku práci z 29. 1. 2014 je už širšia paleta vyšetrení BET zaradená medzi skupinu základných vyšetrení [6].

Nemožno vylúčiť, že časť poklesu prípadov PI, hlavne ľahších netypicky prebiehajúcich, zostáva neodhalená pre doteraz menej evidovanú a sledovanú oblasť pracovných expozícií v malých podnikoch a prevádzkach tak, ako na to upozornili aj iní autori [4]. Ten istý problém je v súčasnosti na Slovensku u samostatne zárobkovo činných osôb (SZČO), ktoré môžu byť vystavené rôznym chemickým škodlivinám. Nepoznané, neevidované profesijné poškodenia zdravia z chemických látok, sa môžu vyskytnúť aj u značne narastajúceho počtu zamestnancov pracujúcich v rôznych firmách v rámci výkonu práce dodávateľským spôsobom. Unikajú aj možné poškodenia zdravia u sezónne pracujúcich zamestnancov, niekedy migrujúcich na rôzne dlhé obdobie za prácou do zahraničia. Bude potrebné naďalej zlepšovať odhaľovanie rizikových faktorov aj u týchto zamestnancov a zabezpečiť im lepší dohľad na pracovné prostredie a pracovné podmienky, ako aj dohľad na zdravotný stav vo vzťahu ku práci.

Ostáva upozorniť, že aj v rámci evidencie prác, kde sa uplatní vplyv chemických faktorov, dochádza v ostatných 5 rokoch ku snahe širšej špecifikácie: na toxické, veľmi toxické, alergizujúco pôsobiace, dráždivo pôsobiace, dermatotropné látky, aerosóly. Pri nezriedka kombinovanom účinku chemickej látky je však potrebné vyhnúť sa mechanickej adícii rizikových prác v položke chemického faktora [9]. V práci Fenclovej et al. (2013) s odvolávaním sa aj na Štatistické ročenky Ústavu zdravotnických informací a statistiky a na údaje Národního registru nemocí z povolání je obdobne, ako na Slovensku zisťovaný klesajúci počet chorôb z povolania, vrátane poklesu profesionálnych ochorení z chemických nox. V r. 2012 boli v Českej republike hlásené len 4 chronické intoxikácie profesionálnej genézy [2]. Profesionálne intoxikácie nepatria t. č. v oboch našich republikách, ČR i SR, medzi 9 najčastejšie hlásených chorôb z povolania [8].

V predloženej práci nebolo cieľom hodnotiť riziko chemickej karcinogenity, ani výskyt profesionálnych zhubných nádorov tejto genézy. Touto problematikou sme sa v rámci SR zaoberali hlavne u zhubných nádorov dýchacieho systému na inom mieste [1].

Vybrané kazuistiky nás opakovane dôrazne upozorňujú na povinnosť, aby sme pri diagnostickej rozvahe nepodceňovali otázku o možnej pracovnej expozícii chemickým látkam.

Do redakce došlo dne 7. 7. 2014.

Do tisku přijato dne 18. 7. 2014.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jana Buchancová, CSc.

Ústav verejného zdravotníctva JLF UK

Sklabinská 26

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: Buchancova@jfmed.uniba.sk