Bolesti v zádech jako nemoc z povolání

Vertebrogenní algický syndrom páteře se řadí k velmi častým onemocněním s multifaktoriální etiologií, přesto je podle epidemiologických studií síla asociace s některými typy pracovní zátěže statisticky významná. Podíl pracovní expozice na vzniku těchto postižení je pro praxi důležitý, protože jej lze jednak považovat v principu za preventabilní, a jednak lze na případy s významným podílem profesionální etiologie nahlížet jako na nemoci z povolání s možností odškodnění, jako je tomu v řadě zemí Evropské unie. V České republice však zatím tato možnost chybí. Předpokladem pro případné zařazení těchto onemocnění na seznam nemocí z povolání je vyvinout objektivní metodu k hodnocení podílu faktorů práce na etiologii těchto postižení a stanovit klinická kritéria pro jejich posouzení jako nemoci z povolání.

Klíčová slova:
bolesti zad – nemoc z povolání – rizikové faktory

ÚVOD

Nemoci svalové a kosterní soustavy (kapitola XIII MKN-10) dosahují v České republice podle zpráv Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) v celkovém počtu prostonaných dnů v pracovní neschopnosti dlouhodobě prvenství. V roce 2012 jejich podíl na počtu prostonaných dnů činil 28,4 %. Z této skupiny onemocnění se přitom na pracovní neschopnosti nejvíce podílela onemocnění zad a páteře, zejména bederního úseku [9]. Celoživotní prevalence chronických onemocnění bederní páteře je rovněž vysoká, odhaduje se na 60–85 % [1, 2, 3, 4, 6].

Charakteristickým rysem onemocnění bederní páteře je jeho multifaktoriální etiologie. Epidemiologické studie prokázaly, že na jejich vzniku se různou měrou podílí řada individuálních, psychosociálních a fyzikálních rizikových faktorů, včetně faktorů spojených s prací.

Z rizikových faktorů práce to jsou zejména manipulace s těžkými břemeny, časté ohýbání a otáčení páteře, nepříznivé pracovní polohy, vysoká celková fyzická zátěž a expozice celotělovým vibracím. Síla asociace onemocnění bederní páteře s pracovní zátěží byla na podkladě metaanalýzy 40 epidemiologických studií odhadnuta pomocí odds ratio pro manipulaci s břemeny 1,54 (95 % CI 1,31–1,74), pro časté ohýbání a otáčení páteře 1,68 (CI 1,41–2,01) a pro celotělové vibrace 1,39 (CI 1,24–1,55), tedy jako statisticky významná [5]. Podíl pracovní expozice na vzniku onemocnění páteře je důležitý ze dvou hledisek:

1. Profesionální etiologickou frakci těchto onemocnění lze považovat v principu za preventabilní. To znamená, že za předpokladu přijetí účinných preventivních opatření lze očekávat snížení populační zátěže těmito onemocněními.
2. Na případy s významným podílem profesionální etiologie lze nahlížet jako na nemoci z povolání s možností jejich odškodnění. Předkládané sdělení referuje o tomto druhém hledisku a představuje projekt, který má vyvinout metodu k hodnocení podílu faktorů práce na etiologii těchto postižení a stanovit klinická kritéria pro jejich posouzení jako nemoci z povolání.

SITUACE V ZAHRANIČÍ

Seznam nemocí z povolání Evropské unie (Commission Recommendation 2003/670/EC) obsahuje dvě položky vztahující se k onemocnění páteře (Annex II, položky 2.5.1 a 2.5.2). Jedná se o odlomení processus spinosus z přetěžování a poškození bederních plotének z vertikálních vibrací. Některé členské státy EU, na rozdíl od České republiky, již toto doporučení akceptovaly a onemocnění páteře v nich lze uznat jako nemoc z povolání – např. v Belgii, Bulharsku, Dánsku, Francii, Itálii, Litvě, Německu, Maďarsku, Rumunsku, na Slovensku, ve Slovinsku, Španělsku, Švédsku a Švýcarsku.

Například ve Francii je možno uznat za nemoc z povolání chronická onemocnění bederní páteře z celotělových vibrací a z manipulace s těžkými břemeny. Uznávány jsou však pouze hernie meziobratlových bederních plotének s kořenovým syndromem, po minimálně 5 letech rizikové práce. Hygienické parametry práce se individuálně nehodnotí, stačí jen popis práce. Postižení páteře vertikálními celotělovými vibracemi se uznává u prací při řízení nakladačů, rypadel, buldozerů, nákladních vozů, polních a lesních traktorů. Postižení vzniklá manipulací s břemeny se ve Francii uznávají u prací při silniční, námořní, železniční nebo letecké dopravě, ve stavebnictví, v dolech a lomech, při stěhování, nakládání, ve zdravotnictví a v ošetřovatelství.

V Německu je možno uznat jako nemoc z povolání odlomení páteřních výběžků (únavové fraktury), onemocnění krčních meziobratlových plotének z dlouhodobého přenášení těžkých břemen na rameni, onemocnění meziobratlových plotének bederní páteře z vertikálních celotělových vibrací přenášených na tělo při sezení a onemocnění meziobratlových plotének bederní páteře z dlouholetého zvedání nebo přenášení břemen nebo z činností v extrémním předklonu. Uznávána jsou onemocnění chronická, recidivující, těžká, vedoucí k vyřazení z vyvolávající činností, nejméně po deseti letech takové práce. Mezi nejčastěji postižené profese patří zedníci, dlaždiči, lesní dělníci, nosiči nábytku, železobetonáři, pečující o nemocné a seniory apod.

Na Slovensku patří ke kritériím pro uznání poškození bederní páteře jako nemoci z povolání pozitivní anamnéza bolestí typu lumbalgií, ischialgií nebo syndromu kaudy, trvající déle než 12 týdnů, časově navazující na rizikovou práci, věku nepřiměřený pozitivní nález při zobrazovacích vyšetřeních potvrzující diskopatii především v dolním segmentu bederní páteře s odpovídajícím klinickým ortopedicko-neurologickým nálezem. Nezbytnou podmínkou je průkaz signifikantního profesionálního rizika pomocí hygienického šetření. K rizikovým faktorům patří nejen těžká fyzická práce, zdvihání a nošení břemen, práce ve vynucené poloze, celotělové vibrace, ale také psychosociální faktory (nedostatečné uspokojení z práce) a faktory organizace práce. Postižení páteře je možné na Slovensku uznávat již deset let, počet nově uznaných případů v jednotlivých letech nepřesahuje číslo deset.

Belgie má v seznamu nemocí z povolání také ­­mono- nebo polyradikulární syndrom projevující se jako ischias, syndrom kaudy nebo syndrom úzkého bederního kanálu. Tato poškození je možno uznat za nemoci z povolání, pokud vznikají buď v důsledku výhřezu degenerované meziobratlové ploténky vyvolaného nošením těžkých břemen, nebo mechanickými vibracemi přenášenými na tělo při sezení, za předpokladu, že se radikulární syndrom objevil během rizikové pracovní expozice nebo nejpozději do roka po jejím skončení. Profesionální původ lze rovněž uznat, pokud se ­jedná o předčasnou degenerativní ­spondylózu-spondylartrózu v úrovni L4-L5 nebo L5-S1 vyvolanou nošením břemen nebo mechanickými vibracemi přenášenými na tělo při sezení. Riziková profesionální činnost musí trvat alespoň 7 let.

SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE

I z krátkého pohledu do zahraničí je patrné, že uznávání nemocí z povolání má v každé zemi svá pravidla a také odškodňování těchto nemocí a jejich sociálně ekonomické důsledky se různí. Nelze proto jen převzít kritéria platná v jiných zemích. V České republice je pro uznání každé nemoci z povolání nutné, aby příslušné onemocnění bylo zjištěno objektivními metodami a aby byly v každém konkrétním případě splněny podmínky práce, za kterých nemoc z povolání podle současných vědeckých poznatků vzniká. Pokud tedy bude onemocnění bederní páteře na seznam nemocí z povolání zařazeno, je nutné stanovit klinická kritéria včetně tíže postižení a určit, jaké pracovní podmínky lze považovat za určující.

Požadavek, aby onemocnění páteře bylo na náš seznam nemocí z povolání zařazeno, byl vznesen již během přípravy poslední novely českého seznamu nemocí z povolání. Přitom se poukazovalo např. na vysoký výskyt obtíží s páteří u zdravotnického personálu při ošetřování omezeně pohyblivých osob, u pracovníků stěhovacích služeb, u horníků aj. Do seznamu nemocí z povolání však nebyla onemocnění páteře zařazena, mimo jiné i vzhledem k dosud chybějícím kritériím pro uznání profesionality těchto onemocnění. Pravidla musí být nastavena tak, aby na jednu stranu v odůvodněných případech přiznání nemoci z povolání umožňovala, ale aby zároveň bránila zneužití uznání profesionality a odškodnění onemocnění, jehož prevalence je i v obecné populaci vysoká.

Odborníci, především z oborů pracovního lékařství, neurologie, ortopedie, radiologie, hygieny a fyziologie práce, jsou tak postaveni před nelehký úkol. K jeho splnění byl vytvořen projekt, který je dále rámcově představen. Cílem je jednak vývoj objektivní metody, která umožní kvantifikovat zátěž bederní páteře rizikovými faktory práce na individuální úrovni, tj. u konkrétního pacienta v konkrétních pracovních podmínkách, a jednak formulace klinických, radiologických a hygie­nických kritérií pro přiznání onemocnění páteře jako nemoci z povolání. Zatímco epidemiologické studie prokazují významný podíl pracovní zátěže na onemocnění bederní páteře u některých typů pracovních činností na skupinové úrovni, má vyvinutá metoda umožnit hodnocení pro účely uznání nemoci z povolání i na úrovni jednotlivých osob. To představuje kvalitativní pokrok oproti dosud používaným způsobům hodnocení.

Vývoj metody hodnocení přetěžování bederní páteře

Při vývoji metody hodnocení přetěžování bederní páteře bude použit softwarový nástroj Tecnomatix JACK, který na základě vložených antropometrických parametrů posuzované osoby, ergonomických charakteristik pracovního místa a simulace pracovní činnosti umožňuje kvantifikovat zátěž bederní páteře v úrovni meziobratlových plotének (obr. 1). Změřenou zátěž lze potom porovnat s limitními hodnotami doporučenými NIOSH (americká federální agentura The National Institute for Occupational Safety and Health), které vycházejí z ISO (mezinárodní organizace zabývající se tvorbou norem – International Organization for Standardization) norem [7, 8]. Analýza vybraných pracovních úkonů, simulace různých modelových pracovních činností prostřednictvím animací v softwaru Tecnomatix Jack a zpracování dat získaných z animací umožní vypracování metodiky pro rutinní hodnocení zatížení bederní páteře v praxi.

Klinické parametry

Do studie budou zařazeny osoby, které splňují tyto podmínky: lumbago s/bez kořenového syndromu nebo sekundární syndrom úzkého páteřního kanálu, anamnéza bolestí delší než 6 měsíců, věk do 55 let, minimální celková doba práce v rizikových podmínkách (časté ohýbání, otáčení, manipulace s břemeny apod.) po dobu 3 let se splněním předpokladu, že v průběhu každého roku bylo odpracováno minimálně 60 směn. Dále budou respektována vylučovací kritéria – záněty, traumata páteře apod. (tab. 1).

Ke stanovení radiologických kritérií bude využita zejména magnetická rezonance s aplikací gadolinia, přičemž bude provedeno vzájemné ověření hodnocení nálezů zobrazovacích metod zúčastněnými radiology k zajištění jednotného posouzení (stanovení interobserver variability) s pokusem najít co nejspecifičtější RTG změny pro následky chronického přetěžování bederní páteře. U všech probandů bude provedeno rovněž EMG vyšetření na eventuální přítomnost axonální léze.

Stanovení kritérií pro uznání nemoci z povolání

Validace kritérií bude provedena šetřením konkrétních pracovních podmínek fyziologem práce u všech klinicky vyšetřených osob. To umožní doladění výpočetního modelu pro hodnocení zátěže bederní páteře na základě zkušeností z pilotního a modelového použití a vypracování návrhu klinických a hygienických kritérií pro přiznání onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání. Formulace diagnostických a hygienických kritérií pro posouzení onemocnění bederní páteře jako možné nemoci z povolání je předpokladem pro zařazení této položky na český seznam nemocí z povolání při jeho příští novelizaci. Tím by se zlepšila harmonizace českého seznamu nemocí z povolání se seznamem Evropské unie a bylo by možné adekvátní odškodnění u pacientů, u kterých se prokáže dostatečně vysoký podíl rizikových faktorů práce na vzniku onemocnění bederní páteře.

Splnění cíle projektu bude možné jen spoluprací všech zainteresovaných odborníků včetně všeobecných praktických lékařů a poskytovatelů pracovnělékařských služeb, kteří mohou pomoci zvláště při záchytu osob vhodných pro zařazení do studie.

Práce vznikla za podpory grantu IGA MZ č. NT/14471 a s vybavením z OPPK – Materiálnětechnická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892).

Do redakce došlo dne 11. 6. 2014.

Do tisku přijato dne 26. 6. 2014.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz