Kinezioterapie u syndromu karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je v České republice nejčastěji uznávanou nemocí z povolání, proto se jeho řešení stalo aktuálním tématem nejen pracovního lékařství. Autorky se zabývají jednou z možností prevence a léčby tohoto onemocnění – cvičením na bázi autoterapie s prvky neurodynamické mobilizace. Shrnují podstatu této terapie a představují i konkrétní sestavu vhodných cviků.

Klíčová slova:
neurodynamická mobilizace – syndrom karpálního tunelu – nervus medianus – kompenzační cviky

ÚVOD

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je úžinový syndrom, při kterém dochází ke kompresi nervus medianus při jeho průchodu karpálním tunelem v oblasti zápěstí. Spodinu a stěny karpálního tunelu tvoří zápěstní kůstky. Strop představuje ligamentum carpi transversum, které sahá od distálního zápěstí až do 2/3 thenarového valu. Nervus medianus probíhá tímto tuhým tunelem spolu s devíti šlachami flexorů předloktí [5, 8]. Nervus medianus zásobuje motoricky především svaly thenaru (povrchovou hlavu m. flexor pollicis brevis, m. abduktor pollicis brevis, m. opponens pollicis a I. a II. lumbrikální sval). Senzitivně inervuje volární část palce, ukazováku, prostředníku a radiální část prsteníku. Dorzálně inervuje poslední články těchto prstů [14].

Objasnění příčin syndromu karpálního tunelu vychází za základních kineziologických poznatků. Při pohybu je prostor karpálního tunelu zmenšován palmární flexí zápěstí [5]. Ke zmenšování prostoru dochází také při extrémní extenzi [14]. Při zvýšení objemu tkání prostupujících karpálním tunelem, případně v kombinaci s menším objemem vlastního kanálu, dochází rovněž k výraznému zmenšení prostoru karpálního tunelu [7]. Zmíněné zvýšení objemu tkání je dáno zvláště zbytněním šlach flexorů prstů, ke kterému může docházet např. při opakované aktivitě těchto svalů. Kombinace aktivity těchto svalů s pozicí ruky v dorzální extenzi, která je fyziologická pro silový úchop, vytváří kritickou situaci pro prostor karpálního tunelu [4, 5]. Palmer et al. se ve své přehledové práci zabývali nalezením pracovních rizik vzniku syndromu karpálního tunelu. Konstatují, že pracovní prostředí se může podílet na vzniku SKT díky repetitivním pohybům v zápěstí (zejména flexe a extenze) či silovým úchopům a díky vlivu vibrací přenášených na horní končetiny [11]. Ve své následné práci autoři zdůraznili, že pracovní podmínky mohou být nejen měřeny a kontrolovány, ale mohou být i příznivě ovlivněny např. změnou postavení horní končetiny a postury člověka při práci [12].

Mezi nejdůležitější projevy syndromu karpálního tunelu patří parestezie (trnutí či mravenčení) v prstech ruky, dlaně, hřbetu ruky a někdy i předloktí. Noční parestezie nemocné v noci či nad ránem probouzejí. K dalším příznakům patří pocit otoků prstů a ruky, snížení hmatové citlivosti prstů, poruchy v jemné motorice (např. potíže při ovládání mobilního telefonu, či při psaní na klávesnici), oslabení svalové síly, méně často svalové křeče [4, 5].

Medicínská konzervativní léčba spočívá většinou v dlouhodobé terapii nesteroidními antiflogistiky, vazodilatancii, vitaminy nebo enzymy. Některými odborníky je doporučován lokální obstřik kortikoidy. V těžkých případech, kdy je elektromyograficky prokázáno poškození vedení středovým nervem v oblasti karpu a konzervativní léčba byla neúspěšná, bývá nutné operační řešení, které spočívá v protětí ligamentum carpi transversum a uvolnění nervu [5].

Z prostředků fyzioterapie jsou metodou volby ty druhy fyzikální terapie, které mají antiedematózní a hyperemizační účinek. Z elektroléčebných procedur k nim patří např. diadynamické proudy a interferenční proudy v terapeutických frekvencích 50–100 Hz. Z vodoléčebných procedur jsou možné částečné vířivé nebo střídavé koupele. Poděbradský doporučuje pro počáteční stadium laser, pulzní ultrazvuk, vakuum-kompresivní terapii a distanční elektroterapii [13]. Pomocnými prostředky pro omezení maximálních rozsahů zápěstí a tím snížení rizika komprese struktur v karpálním tunelu jsou různé druhy elastických pásek, případně zápěstní ortézy. Aktuálním trendem, který pronikl ze sportovní fyzioterapie, je použití adhezních vysoce pružných pásek, tzv. kineziotape, které se aplikují v průběhu tahu přetěžovaných svalů pro podporu jejich funkce.

KINEZIOTERAPIE

V léčbě syndromu karpálního tunelu je velmi důležitá kinezioterapie – terapie pohybem. Má za cíl upravit podmínky průchodu měkkých tkání karpálním tunelem. Mezi terapeutické prostředky patří měkké mobilizace karpálních kůstek pro větší flexibilitu dna karpálního tunelu, které se pak může lépe přizpůsobit měnícím se podmínkám v průběhu pracovní činnosti. Dále měkké myofasciální ošetření, protažení retinaculum flexorum, svalová relaxace flexorů zápěstí a prstů a také neurodynamická mobilizace nervus medianus (viz dále). V komplexním pohledu na problematiku přetěžovaných akrálních svalů horních končetin je nezbytné také řešit otázku celkového držení těla, postury. Dlouhodobé zaujetí polohy hlavy v předsunutém držení s nadměrnou extenzí horní krční páteře a kyfotizací C/Th přechodu páteře, s protrakcí ramenních pletenců (kulatá ramena) vede ke zhoršení podmínek vedení nervy brachiálního plexu a odstupujících periferních nervů, tedy i nervus medianus. Zvýšené statické napětí skalenových svalů, kývačů hlavy a prsních svalů (zejména musculus pectoralis minor) je součástí syndromu horní hrudní apertury s možnými projevy úžinového syndromu na periferii ruky.

NEURODYNAMICKÁ MOBILIZACE STŘEDOVÉHO NERVU U SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU

Základem neurodynamické mobilizace nervu je pohyb končetiny, který způsobuje také pohyb nervu, stejně jako všech ostatních struktur. Při pohybu dochází ke zvýšení prokrvení cvičené oblasti, k ovlivnění viskoelasticity vazů, k pozitivnímu ovlivnění svalů ve smyslu normotonie a k rozšíření pásma subjektivní přijatelnosti rozsahu pohybů a poloh [8]. Při neurodynamické mobilizaci dochází také ke zvýšení prokrvení a ke zvýšení axonoplazmatického toku v nervu a k obnovení mobility tkáně, k redukci intraneurální a extraneurální fibrózy [10]. Neuromobilizační techniky zahrnují opakované pohyby ve všech segmentech horní končetiny specifickým způsobem pro každý periferní nerv. Terapie je zahájena edukovaným fyzioterapeutem pasivními pohyby, následují aktivní asistované pohyby a nakonec klient provádí tyto pohyby samostatně. Úleva od symptomů přichází v průběhu cvičení, či na jeho závěr [1].

Autoři McKeon a Yancosek provedli systematické zkoumání úspěšnosti neurodynamického cvičení v porovnání s další konzervativní léčbou. Neurodynamickou mobilizaci lze podle nich s jistotou doporučit pro lehký stupeň syndromu karpálního tunelu. Neurodynamická mobilizace má svoje místo i u klientů po operaci syndromu karpálního tunelu pro zlepšení rozsahu pohybu zápěstí a pohybu nervu [9]. Také autoři Ellis a Hing provedli rešerši randomizovaných studií s cílem zjistit účinky neurální mobilizace. Zastávají názor, že periferní nervy jsou schopny adaptovat se na tlak, na protažení, jsou schopny skluzného pohybu při pohybu okolních tkání a ohnutí při průchodu okolo kostěných struktur. Při neurodynamické mobilizaci dochází k úpravě dynamické rovnováhy mezi relativním pohybem nervové tkáně a pohybem okolních struktur, ke snížení tlaku na nerv a k optimalizaci fyziologických funkcí [6].

NÁVRH CVIKŮ VHODNÝCH PRO AUTOTERAPII

Následující příklady terapie jsou po edukaci zdravotnickým personálem (fyzioterapeuty, ergoterapeuty lékaři, sestrami) vhodné pro samostatné cvičení klientů v domácím či pracovním prostředí. Sestava cvičení koresponduje s výše uvedenými patokineziologickými souvislostmi syndromu karpálního tunelu. Cílem je optimalizovat svalové napětí dlouhých a krátkých svalů ruky, pružnost a protažitelnost vazivové tkáně ventrální plochy karpu. Jsou zařazeny prvky neurodynamické mobilizace specificky pro nervus medianus a je zařazena také úprava celkové postury se zaměřením na oblast C/Th přechodu a ramenních pletenců. Cvičení by mělo probíhat optimálně dvakrát denně, nicméně cviky mohou být použity kdykoli během dne pro úlevu od symptomů. Cílem je uvolnění přetížených svalových vláken, zlepšení jejich trofiky a zmírnění bolestivosti.

Úvodní přípravnou fází, která může být prováděna opakovaně, několikrát během dne, je protažení vazivových tkání volární oblasti zápěstí (obr. 1). Provádíme je hlubokým tlakem se současným tahem od proximální řady karpálních kůstek směrem ke středu dlaně a poté v opačném směru. Protažení provádíme místo po místu od ulnární po radiální okraj zápěstí bříškem palce druhé ruky za současné fixace dorzální plochy zápěstí ostatními prsty. Dochází k posunutí, protažení tkání ve směru tahu přiloženého palce, výsledkem je subjektivní pocit tahu v oblasti ligamentum carpi transversum, který se postupně zmírňuje. V každém místě, ve kterém provádíme tah palcem, setrváme přibližně 5 vteřin, poté se posuneme o šířku palce laterálně a protažení opakujeme po celé délce retinakula. Intenzitu tlaku a tahu volíme podle subjektivních pocitů, do bolesti.

Následuje relaxace svalů flexorové, dlaňové skupiny svalů předloktí. Pozice těla je ve vzpřímeném sedu nebo stoji (napřímení hrudní páteře, zasunutí brady, ramena vzad). Ruce jsou sepjaté dlaněmi k sobě před hrudníkem, lokty volně u těla. Nejprve provedeme tlak prsty proti sobě (izometrická aktivita flexorů prstů a zápěstí) po dobu 5 vteřin (obr. 2a). Poté následuje uvolnění 5 vteřin bez pohybu, následně přiložíme plochy dlaní plně na sebe a sepnuté ruce pomalu posouváme před tělem směrem dolů k břichu až do pocitu tahu, prsty stále směřují kraniálně (obr. 2b). Tím dochází k protahování směrem do extenze prstů. Cvik opakujeme 2–3krát.

Neurodynamická mobilizace nervus medianus se provádí ve specifické pozici a pohybu paže. Tyto pohyby způsobují současně i pohyb nervu a mění jeho tenzi. Pozice těla je ve vzpřímeném stoji (napřímení hrudní páteře, zasunutí brady, ramena dolů a vzad) bokem ke stěně, ve vzdálenosti na délku natažené paže. Paže je v zevní rotaci a abdukci v ramenním kloubu, v mírné flexi v loketním kloubu a v supinaci předloktí dlaní opřena o zeď (obr. 3a). Loketní kloub se z flexe pomalu extenduje (odklonem celého trupu od zdi) bez pohybu ostatních segmentů paže až do pocitu tahu či mírného brnění na volární ploše předloktí, dlaně či prstů (obr. 3b). Míru tahu lze zvýšit úklonem a rotací hlavy směrem ke kontralaterálnímu rameni. Poté plynule opět uvolňujeme do semiflexe loketního kloubu náklonem celého trupu směrem ke stěně (viz obr. 3a). Protažení a uvolnění se pomalu rytmicky opakuje cca 6–8krát, mělo by být příjemné a nezpůsobovat bolest.

Na závěr je nezbytná posturální aktivita, kompenzující nevhodné předsunuté držení hlavy, kulatá záda a elevovaná ramena. Pozice těla: stoj u stolu, předloktí a lokty opřeny o desku stolu. Hlava je v prodloužení těla, brada zasunutá, ramena je nutné tlačit kaudálně a dorzálně (v bedrech není prohnutí). Přenosem hmotnosti na špičky se zvýší zátěž na horní část trupu, je nutné stále držet výchozí postavení hlavy a ramen (bránit proti předsunu brady a elevaci ramen). V konečné pozici výdrž 3–5 vteřin a pomalý návrat zpět. Opakujeme 3krát (obr. 4).

ZÁVĚR

Self kompenzační cvičení by se mělo stát součástí komplexní péče o osoby trpící obtížemi způsobenými alterací středového nervu v zápěstí, a tím jim zlepšit kvalitu života. Efektivita těchto cviků nicméně také záleží na jednotlivých klientech, na jejich píli, ale také na personálu, který nemocné poučí a při cvičení vhodným způsobem doprovází. Domníváme se, že tuto roli mohou kromě fyzioterapeutů, ergoterapeutů a lékařů zastávat i zaškolené všeobecné sestry pracující v oboru pracovní lékařství a v pracovnělékařských službách. Autorky plánují ověření účinnosti navrhovaných cviků u osob s iniciálními formami syndromu karpálního tunelu.

Práce vznikla za podpory grantu IGA UP, FZV_2012_008 Objektivizace svalových synergií ideomotorických funkcí horní končetiny.

Do redakce došlo dne 19. 3. 2014.

Do tisku přijato dne 3. 4. 2014.

Adresa autora:

Mgr. Veronika Máslová,

Bohdašín 47

549 57 Teplice nad Metují

e-mail: Sashaa3@seznam.cz

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz