Čich u pacientů podstupujících endonazální endoskopickou chirurgii

Overview

Pacienti s chronickou rinosinusitidou (CRS) trpí mimo jiné poruchami čichu. Rinosinusitida může být ovlivněna konzervativně či chirurgicky (FESS). Chirurgické ovlivnění čichu je dle současných znalostí sporné, proto bylo naším cílem zjistit, kteří pacienti budou mít po FESS pro CRS zlepšený čich.

Shromáždili jsme data pacientů, kteří na našem pracovišti podstoupili FESS pro CRS s polypy (CRSwNP) či bez polypů (CRSsNP) v letech 2012–2015. U těchto pacientů jsme vyšetřili čich testem parfémovaných fixů (OMT) do 24 hodin před výkonem a následně jsme vybrali nejlepší bodový zisk testu zjištěný při následujících kontrolách v intervalu 4 týdnů až 4 měsíců. Porovnávali jsme jednotlivé rizikové faktory vyplývající z osobní anamnézy, CT obrazu a peroperačního nálezu.

Celkem jsme nashromáždili data 51 pacientů. Čich se pooperačně zlepšil u 25 % z nich, beze změny zůstal u 55 % a u 20 % se zhoršil. Před operací byl statisticky významný rozdíl v bodovém hodnocení čichu u pacientů s polypózou a astmatem (p = 0,0016, resp. p = 0,04). Po operaci nebyl rozdíl v bodovém zisku u těchto pacientů významný (p = 0,17, resp. p = 0,12). Korelace s věkem a Lundové-Mackayovým skóre vykazovala změny po operaci. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi bodovým ziskem při čichovém testu předoperačně a pooperačně při srovnávání faktorů jako podání bolusu glukokortikoidů předoperačně, kouření, reoperace a resekce středních skořep.

Změna čichu u pacienta s CRS operovaného endonazálně endoskopicky je obtížně předvídatelná. Z naší studie vyplývá, že mezi faktory predikující zlepšení čichu patří přítomnost nosních polypů a astmatu, nižší věk a vyšší skóre dle Lundové-Mackaye.

Klíčová slova:
čich, FESS, rinosinusitida, test parfémovaných fixů, nosní polypy

ÚVOD

Chronická rinosinusitida (CRS) dospělých je definována jako zánětlivé onemocnění nosních a vedlejších nosních dutin s nejméně dvěma příznaky, z nichž jeden je buď nosní blokáda, nebo nosní výtok, a k tomu může či nemusí být zahrnuta bolest nebo tlak v obličeji, eventuálně porucha čichu. Příznaky jsou přitom přítomné 12 a více týdnů (1).

Ovlivnění příznaků chronické rinosinusitidy je možné medikamentózně či chirurgicky (v dnešní době téměř výhradně endonazálně endoskopicky). K chirurgické léčbě se obvykle uchylujeme ve chvíli, kdy selže konzervativnější postup. Chirurgickou terapií nejčastěji dojde k ovlivnění nosní obstrukce, nicméně jak se změní čich po operaci, nelze vždy dobře predikovat (obr. 1) (2, 3).

Někteří autoři se pokouší zjistit, zda lze nalézt prediktivní faktory k úspěšnému ovlivnění čichu (sledovány byly např. přítomnost nosních polypů, věk, pozitivní alergologická anamnéza, intolerance kyseliny acetylsalicylové, podíl eozinofilů ve sliznici dutiny nosní nebo skóre dle Lundové-Mackaye), ale výsledky těchto studií se často liší (4–6).

Cílem naší studie je nalézt prediktivní faktory zlepšení čichu po operaci pro CRS u pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivně jsme sbírali data pacientů operovaných na našem pracovišti v letech 2012–2015. Vybrali jsme pacienty operované funkčně endonazálně endoskopicky (FESS) pro CRS (s polypy i bez nich).

Všichni pacienti měli předoperačně řádně získanou anamnézu (včetně dotazu na astma a kouření), byla provedena endoskopie nosní dutiny před anemizací a po ní rigidním 30° endoskopem (Hopkins II, Karl Storz, Tuttlingen, Německo) a bylo provedeno CT vyšetření vedlejších nosních dutin (VDN). Na podkladě CT obrazu jsme vypočítali skóre dle Lundové-Mackaye (7) a stanovili hloubku fossa olfactoria dle Kerose (obr. 2 a 3) (8).

Čich měl pacient vyšetřen do 24 hodin před výkonem testem parfémovaných fixů (OMT). Tato metoda byla vyvinuta v České republice jako screeningový test pro záchyt těžkých poruch čichu (anosmie). Pro českou populaci byly stanoveny i normální hodnoty, a proto je možné jej použít rovněž k odlišení hyposmie a normosmie. K vyšetření jsou používány fixy vyráběné firmou Centropen, a. s. Test je složen ze dvou částí (spontánní pojmenování látek a identifikace ze čtyř nabízených možností), v každé části může pacient získat 0–6 bodů, maximální celkový bodový zisk při použití OMT tedy činí 12 bodů. 5 a méně bodů ukazuje na možnou anosmii, 6–8 bodů na hyposmii (obr. 4) (9).

Rozhodnutí, zda pacient obdrží bolus kortikoidů předoperačně, bylo na indikujícím lékaři. Pakliže bolus kortikoidů indikován byl, pacient užíval prednison (počínaje dávkou 60 mg 5 dní před operací s postupným snižováním pooperačně). Vyřazeni ze studie byli pacienti, u kterých porucha čichu mohla mít jinou příčinu než CRS (např. poúrazovou či povirovou).

Výkon na dutinách se lišil v rozsahu dle obtíží pacienta a postižení VDN na CT. Rozšířen byl případně o výkon na nosním septu či dolních skořepách v závislosti na přidruženém onemocnění (obr. 5). Pacienti byli poučeni o nutnosti provádět průplachy nosu solnými roztoky v pooperačním období. Po 3 týdnech od výkonu byl do medikace nasazen intranazální kortikoid.

Při následných kontrolách jsme pacienty opět vyšetřovali testem parfémovaných fixů a vybrali jsme nejlepší bodový zisk v čichovém testu. Sledované období bylo od 4 týdnů do 4 měsíců po chirurgickém výkonu, kdy předpokládáme zhojení operační rány a zároveň je malá šance nového nárůstu nosní polypózy (10).

Pro CRS bylo operováno celkem 147 pacientů, z toho řádně provedený čichový test předoperačně a pooperačně mělo 51 pacientů. Průměrný věk pacientů zařazených do studie činil 50,6 roku (SD 13,66). Celkem bylo vyšetřeno 34 mužů a 17 žen.

Pro porovnání jednotlivých možných predikčních faktorů zlepšení čichu jsme použili statistický Mannův-Whitneyův U test a Spearmanovu korelaci.

VÝSLEDKY

Celkem 42 pacientů mělo CRS s nosními polypy a 9 CRS bez polypů, 12 jich mělo astma a 11 udávalo kouření. Z CT obrazu vyšlo průměrné skóre dle Lundové-Mackaye 13 (SD 5,8), celkem 18 pacientů mělo hloubku fossa olfactoria dle Kerose typu I a 31 pacientů typu II. U 3 pacientů nebylo možné typ dle Kerose zhodnotit a žádný pacient neměl typ III. Celkem 20 pacientů dostalo předoperačně bolus kortikoidů. U 5 pacientů se jednalo o reoperaci. U 6 pacientů byly resekovány střední skořepy (u 3 pacientů jednostranně, u 2 oboustranně a u 1 pacienta již byly resekovány při předchozím výkonu). Průměrný bodový zisk v OMT před operací dosáhl 7,25 (SD 3,6) a po operaci 8,35 (SD 2,8).

Pro posouzení změny čichu před a po operaci jsme zjišťovali, zda pacienti na základě OMT pooperačně zůstali ve stejné skupině (např. normosmik zůstal normosmikem), nebo zda došlo k posunu do lepší či horší skupiny (např. anosmik se stal normosmikem, případně hyposmik anosmikem). K posunu směrem do skupiny s lepším čichem došlo u 13 pacientů (25 %), beze změny zůstalo 28 pacientů (55 %) a posun do skupiny s horším čichem byl zaznamenán u 10 pacientů (20 %) (obr. 6).

Nebyl statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu mezi muži a ženami předoperačně (p = 0,46) a pooperačně (p = 0,90). Nízká negativní korelace mezi věkem pacienta a OMT předoperačně (r = –0,05) se pooperačně prohloubila (r = –0,39) – čím mladší pacient, tím lepší měl po operaci čich (tab. 2 a 3).

U pacientů s nosními polypy ve srovnání s pacienty bez polypů byl nalezen statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu předoperačně (p < 0,01). Tento rozdíl pooperačně vymizel (p = 0,17). Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi pacienty již reoperovanými a pacienty s primooperací (předoperačně p = 0,34 a pooperačně p = 0,64) a mezi pacienty s resekovanými středními skořepami a pacienty s intaktními středními skořepami (předoperačně p = 0,84 a pooperačně p = 0,66) (tab. 1).

Stejně jako u nosní polypózy i u pacientů s astmatem byl nalezen statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu předoperačně (p < 0,1), tento rozdíl opět pooperačně vymizel (p = 0,12). Statisticky významný rozdíl nebyl nalezen mezi kuřáky a nekuřáky (předoperačně p = 0,15 a pooperačně p = 0,2) a mezi pacienty, kteří dostali předoperačně bolus kortikoidů, a těmi, kteří ho neobdrželi (předoperačně p = 0,17 a pooperačně p = 0,51) (tab. 2).

Z CT obrazu nebyl patrný rozdíl mezi pacienty s rozdílnou hloubkou fossa olfactoria, rozdělených dle Kerose (předoperačně p = 0,38 a pooperačně p = 0,5). Bodový zisk v čichovém testu v korelaci se skóre dle Lundové-Mackaye vykazoval změny po operaci – negativní hodnota předoperačně (r = –0,44) se pooperačně snížila (r = –0,22) (tab. 1 a 3).

DISKUSE

Z našich výsledků vyplývá, že ke zlepšení čichu došlo u 25 % pacientů, beze změny zůstal u 55 % pacientů a ke zhoršení došlo u 20 % pacientů. Jako prediktor zlepšení čichu se ukázala přítomnost nosních polypů, astmatu, nižší věk a vyšší skóre dle Lundové-Mackaye.

Podíl pacientů, u kterých se čich zlepšil, byl téměř shodný s Padem, který vyšetřoval čich pomocí 16 položkového Sniffin’ Sticks (v jeho studii se čich zlepšil ve 23 % případů), nicméně měl méně pacientů, u kterých se čich zhoršil (jen 9 %). Ve shodě jsme určili přítomnost nosních polypů předoperačně jako prediktor pooperačního zlepšení čichu (4).

Přítomnost nosních polypů jako prediktor zlepšení čichu po FESS ve shodě s námi určil i Litvack. Dle jeho výsledků ale není pooperační výsledek ovlivněn věkem či přítomností alergie a intolerance kyseliny acetylsalicylové v osobní anamnéze (5).

Naopak Jiang neshledal žádný ze sledovaných faktorů jako prediktor zlepšení čichu, a to včetně přítomnosti nosních polypů. Dalšími faktory poté byly stupeň nosní obstrukce, závažnost příznaků CRS a pozitivní alergologická anamnéza (6).

Jak přistupovat při FESS ke středním skořepám s přihlédnutím k čichu, se autoři některých studií nedokázali jednoznačně shodnout. Rice tak rozděluje chirurgy do dvou škol (11): ti, co střední skořepu šetří dle Kennedyho (12), a ti, co provádějí kompletní nazalizaci včetně resekce středních skořep dle Friedmana (13). Z našich výsledků vyplývá, že nedochází k významné změně čichu u pacientů po resekci skořep, čímž se neshodujeme s autory, kteří tento postup doporučují na základě svých dobrých výsledků ve vztahu k čichu (14, 15).

Systémové užití kortikoidů se v metaanalýze provedené Banglawalou ukázalo jako jediný efektivní konzervativní prostředek ke zlepšení čichu u pacientů s CRS s nosními polypy (16). Dle našich výsledků užití kortikoidů systémově v předoperačním období nemá na zlepšení čichu pooperačně vliv. Nicméně lze předpokládat zlepšení čichu u pacientů s nosními polypy již těsně před operací, kdy jsme čich měřili. Pooperačně proto nebylo možné další zlepšení čichu prokázat.

Co se týče studií zabývajících se porovnáváním skóre dle Lundové-Mackaye a tíže symptomů, Murthyho studie měřící závažnost příznaků na základě dotazníku se skóre VAS u 81 pacientů určila ve shodě s námi, že čím vyšší je skóre dle Lundové-Mackaye, tím spíše dojde ke zlepšení čichu (17). Také udává, že spíše dojde ke zlepšení čichu u pacientů, kteří mají horší čich předoperačně. Tento výsledek však může být ovlivněn použitím pouze dotazníkového hodnocení čichu, tedy bez použití jakékoliv olfaktometrie.

Podobně Minwegenové studie, ve které byli pacienti rozděleni do dvou skupin dle hodnoty skóre dle Lundové-Mackaye (hranice byla 7) a následně mezi nimi byla porovnána změna čichu změřená pomocí testu Sniffin’ Sticks, určila, že došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení čichu pooperačně u pacientů s vyšší hodnotou skóre dle Lundové-Mackaye (18).

Přítomnost astmatu, kterou jsme určili jako prediktor zlepšení čichu pooperačně, nesledovala žádná z nám dostupných studií.

ZÁVĚR

Změna čichu u pacienta s CRS operovaného endonazálně endoskopicky je obtížně předvídatelná. Z naší studie vyplývá, že mezi faktory predikující zlepšení čichu patří přítomnost nosních polypů a astmatu, nižší věk a vyšší skóre dle Lundové-Mackaye.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Knížek

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice

Pardubická nemocnice

Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Kyjevská 44

532 03  Pardubice

Tel.: 466 015 306

e-mail: knizekz@seznam.cz