Léčba bolesti v hrdle

Overview

Článek pojednává o bolesti v hrdle, definuje akutní a chronickou bolest a popisuje jejich příčiny. Dále se zabývá možnostmi diagnostiky s ohledem na diferenciální diagnostiku. Zvláštní pozornost je věnována odlišení virové a streptokokové infekce. Zdůrazněna je nutnost kauzální léčby a možnosti lokální podpůrné léčby.

Klíčová slova:
bolest v hrdle, příčiny bolesti v hrdle, diagnostika bolestí v hrdle, kauzální léčba, lokální podpůrná léčba

Nic tolik nepodlomí sílu jako bolest.

Ambroise Paré (1517–1590)

BOLEST

Podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP, 2014) může být bolest definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená se skutečným či hrozícím poškozením tkáně nebo je jako taková popisována. Bolest je subjektivní vjem, a proto je obtížné odlišit stavy s prokazatelným somatickým poškozením a bez něj. Bolest má mezi smyslovými vjemy nejsilnější emocionální složku a nejvýrazněji ohrožuje kvalitu života. Prožívání bolesti je ovlivňováno celkovým stavem člověka, genetickými vlohami, individuálním prahem pro vnímání bolesti a řadou dalších faktorů (inteligence, kulturní a sociální prostředí a úroveň informovanosti a komunikace s lékařem aj.).

Akutní bolest je přirozená biologická odpověď lidského organismu pomáhající uchovat celistvost organismu při kontaktu se škodlivým vlivem zevního prostředí. Původní význam akutní bolesti je tedy kladný, varovný – informuje o poškození buněk, tkání nebo organismu. Akutní bolest trvá několik hodin až dnů, maximálně 3 měsíce. Místo bolesti je většinou dobře určené.

Chronická bolest je dlouhodobá, trápící nemocného většinou déle než 3 měsíce. Snižuje kvalitu života, je to vysilující a invalidizující stav vyžadující zvláštní léčbu.

BOLEST V HRDLE

Jednou z nejčastěji se vyskytujících bolestí je bolest „v krku“. To je bolest pociťovaná v oblasti hltanu, vchodu do hrtanu a horní části jícnu nebo je sem přenesená.

Bolest vzniká podrážděním senzorických receptorů, pravděpodobně deformací povrchové membrány nervových zakončení v místě jejich větvení ve tkáních citlivých na bolest.

Deformace povrchové membrány může být způsobená traumatem, svalovým či cévním spasmem, ischemií, teplem, chladem, elektrickým podrážděním nebo metabolity zánětu.

Senzitivní inervaci v oblasti hltanové úžiny obstarává n. trigeminus, hltanu a hypofaryngu plexus pharyngeus (n. glossopharyngei a n. vagus), u vchodu do hrtanu je to n. vagus. Bolest v hrdle bývá často spojena se ztíženým polykáním, pak se nazývá odynofagie. Bolest vznikající v oblasti krku může také vyzařovat do ucha. Vedle odynofagie se poměrně často vyskytují tzv. parestezie hltanu, které jsou vnímány jako pocity pálení v krku, sucha, škrábání a pocit cizího tělesa. Jako glosodynie bývá označována bolest vznikající drážděním hlubokého proprioceptivního systému jazyka. Patologické procesy v retrofaryngeálním prostoru (prostor mezi hltanem a páteří), např. retrofaryngeální abscesy, mohou vyvolávat i bolesti krční páteře a její blokádu.

Akutní bolest v hrdle je třeba považovat za příznak, nikoli za nozologickou jednotku. Z této skutečnosti i výše uvedených anatomických poznámek vyplývá, že bolest v hrdle může být způsobena řadou příčin: záněty (nejčastěji), cizím tělesem, nádory a dalšími příčinami (mukozitida po ozáření, prodloužený styloidní výběžek, zánět štítné žlázy aj.).

DIAGNOSTIKA

Diagnostika bolestí v hrdle se opírá především o anamnézu, poněvadž bolest je subjektivní symptom. U akutních zánětů hltanu bývají přítomné celkové příznaky (teplota, únava aj.) a také bývá charakteristický místní nález – zduření, zarudnutí, místní bolestivost, porušená funkce (např. polykání). Parestezie vyskytující se u počínající akutní nebo u chronické faryngitidy se obvykle zlepšují při jídle. Z hlediska léčebné strategie je třeba odlišit především akutní virovou faryngitidu od streptokokové angíny či tonzilofaryngitidy. K tomu dobře poslouží v prvním kontaktu s pacientem stanovení tzv. Strep skóre GAS (Group A Streptococcus, streptokok skupiny A). Tab. 1 prezentuje toto skóre včetně jeho hodnocení. Spolehlivěji však lze prokázat streptokokovou infekci tzv. rychlým streptestem nebo standardním mikrobiologickým vyšetřením.

Při peritonzilárních flegmónách a hlízách bývá bolest jednostranná, teploty do 38 °C, dále se přidává trismus, bolest se často šíří do ucha na postižené straně, bývá porušené polykání a zhoršený celkový stav. V hrdle nacházíme zarudlé vyklenutí v oblasti patrového oblouku. Podobný klinický obraz může mít obtížné prořezávání „zubu moudrosti“.

Při odontogenních bolestech bývají bolesti zpravidla poměrně dobře lokalizovány do příslušného zubu.

Pro cizí těleso bývá charakteristická souvislost mezi příjmem stravy a vznikem obtíží. Často jsou nemocní schopni poměrně přesně lokalizovat polohu cizího tělesa – jak tomu bývá např. u uvízlých rybích kostí v patrové tonzile nebo boční stěně hltanu.

Záludnost nádorů spočívá v plíživém růstu s necharakteristickými symptomy připomínajícími často banální civilizační onemocnění (chronickou faryngitidu). Na přítomnost počínajícího nádoru v orofaryngu by měla upozornit jednostrannost příznaků, vznik ulcerace nebo naopak exofytický růst zrnité tkáně, asymetrie v hltanové brance. Zvláště nepříznivou lokalizaci představují karcinomy hypofaryngu, neboť zde zůstávají dlouho nepoznány.

Dále je třeba podle povahy onemocnění provést základní klinické vyšetření praktickým lékařem, otorinolaryngologem, stomatologem, eventuálně neurologem či internistou. V indikovaných případech je třeba použít zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření.

LÉČBA

Akutně vzniklé bolesti v hrdle, u nichž anamnesticky vyloučíme streptokokovou infekci, cizí těleso nebo zubní příčinu obtíží, je možné léčit symptomaticky lokální podpůrnou terapií. Jestliže do několika dní nedojde ke zlepšení, případně se symptomy zhoršují, je nutno nemocného nechat vyšetřit lékařem. Pro všechny ostatní typy bolestí v hrdle, zvláště chronické, platí, že by měly být řádně vyšetřeny lékařem, který by měl pátrat po vyvolávající příčině a vyloučit závažné stavy, jako jsou zhoubné nádory v oblasti hlavy a krku. Nemocní a žel někdy i lékaři bagatelizují zvláště necharakteristické potíže v oblasti krku a to bývá příčinou pozdní diagnostiky nádorového onemocnění v pokročilém stadiu s nepříznivými výsledky léčby.

Primární úsilí při léčbě bolestí v hrdle by mělo být zaměřeno na zjištění příčiny a kauzální léčbu. Např. u silných jednostranných bolestí v případě peritonzilárního abscesu by měl být tento absces drénován (punkce nebo incize s následnými dilatacemi) a léčen antibiotiky. U bolestí zubního původu by měl být především sanován chrup. Rovněž po odstranění cizího tělesa bolest v oblasti hltanu rychle ustává; nestane-li se tak, vznikl v okolí zánět a je třeba zahájit antibiotickou léčbu.

Současně s touto kauzální léčbou bývá aplikována symptomatická léčba bolesti. Tu je možné zahájit rovněž v případě, že Strep skóre GAS má hodnotu –1 či 0. U zánětlivých onemocnění v oblasti polykacích cest lze ve většině případů vystačit s neopioidními analgetiky (paracetamol, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproxen, piroxikam aj.), jen výjimečně je třeba užívat středně silná analgetika (jako je např. tramadol). Léčba nádorové bolesti je plně v rukou odborníků, kteří většinou indikují různé kombinace analgetik včetně opiátů (dle mezinárodně vydaných doporučení WHO).

Bolest v hrdle může zmírnit i lokální podpůrná terapie. Nejčastěji se používají deriváty jódu a jodovaného povidonu, dále deriváty kvarterních amoniových solí (např. benzalkonium, cetylpyridin), deriváty fenolu (amylmetakresol) a deriváty aminotridekanu. Podpůrná lokální léčba se provádí buď výplachy, kloktáním uvedených látek, nebo se tyto látky aplikují ve formě spreje. Vhodným prostředkem k lokální podpůrné terapii je hydrochlorid benzydaminu (Tantum Verde). Benzydamin má při lokální aplikaci analgetický, protizánětlivý a antimikrobiální účinek. Omezuje příznaky zánětu a bolest spojenou se zánětem fyzikálního, chemického či mikrobiálního původu. Aplikuje se po dobu mininálně 30 sekund v množství 10–15 ml až 6× denně každé 1,5–3 hodiny. K podpůrné léčbě samozřejmě patří i klidový režim a dostatečný příjem tekutin. U chronické faryngitidy může situaci zlepšit kloktání solných roztoků (nejlépe vlažné Vincentky), eventuálně balneoterapie.

ZÁVĚR

Závěrem je třeba zdůraznit, že analgetická léčba a lokální podpůrná léčba bolestí v hrdle by měla být používána jen u známých příčin bolesti nebo alespoň do té doby, než je příčina bolestí řádně diagnostikována a léčena.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Pavel Smilek, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 664/53

602 00  Brno-střed – Staré Brno

Tel.: 543 182 949

e-mail: pavel.smilek@fnusa.cz