Vyhodnocení nutričního stavu a sarkopenie geriatrického pacienta. Klinický doporučený postup výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP

Overview

Malnutrice a sarkopenie jsou ve stáří velmi časté a ve svém důsledku významně zhoršují soběstačnost seniorů, prodlužují hospitalizaci, zvyšují náklady na zdravotní péči, riziko institucionalizace a mortalitu geriatrických pacientů. Komplexní intervence malnutrice a sarkopenie geriatrem v kontextu ostatních geriatrických syndromů má prokázaný benefit pro zlepšení kvality života, funkčního a zdravotního stavu seniorů a snížení nákladů na zdravotní péči. Klinický doporučený postup pro výkon vyhodnocení nutričního stavu a sarkopenie byl vytvořen a schválen výborem České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP na základě evropských doporučených postupů a shrnuje popis a metodiku výkonu včetně vyhodnocení a doporučené terapie.

Klíčová slova:

klinický doporučený postup, nutriční stav, sarkopenie, geriatrický pacient

Korespondenční adresa: MUDr. et Mgr. Dana Hrnčiariková, Ph.D. III. interní gerontometabolická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové e-mail: dana.hrnciarikova@fnhk.cz

 

Poděkování: Tato publikace vznikla s podporou Pilotního projektu na podporu geriatrických ambulancí ve spolupráci s Alzheimer nadačním fondem a s podporou Nadačního fondu Abakus.

 

Úvod

Malnutrice je u geriatrických pacientů velmi častá, a pokud je kombinována se ztrátou svalové hmoty a funkce (sarkopenie), představuje závažný medicínský i ekonomický problém a velmi podstatně mění léčebné výsledky i při použití náročných a drahých terapeutických přístupů. Jedná se o komplexní problematiku, jejíž význam narůstá se stárnutím populace a kterou je nutné řešit v kontextu ostatních geriatrických syndromů. Malnutrice a sarkopenie podle evidence-based medicine zvyšují náklady na lůžkovou zdravotní péči.⁽¹⁾ Evropská společnost klinické výživy a metabolismu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) vydala doporučení zabývající se léčbou malnutrice u seniorů.^(2,3) Podle těchto doporučení by mělo být u všech starších osob provedeno screeningové vyšetření rizika podvýživy. V případě zjištění rizika vzniku podvýživy by mělo být zahájeno systematické monitorování stavu výživy a kontroly efektu nutriční intervence. Pozitivní výsledek screeningového vyšetření u seniora pak musí vždy vést k nutriční intervenci. Léčba malnutrice a sarkopenie vyžaduje individuální a komplexní plán nutriční péče včetně edukace, výživového poradenství, nutriční intervence, intervence nežádoucích účinků léků a relevantních geriatrických syndromů.⁽⁴⁾ U dvou třetin seniorů přitom může podle Zadáka a kol. pouhá úprava dietních opatření a stravovacích návyků, často s nastavením dopomoci s compliance stravovacího režimu, přispět k udržení uspokojivého stavu výživy, a až pokud toto nestačí, je nutné přidat některý z typů nutriční podpory, nejčastěji ve formě doplňkové enterální výživy (sipping).⁽⁵⁾ Výskyt sarkopenie stoupá s narůstajícím věkem, diagnostika a včasná léčba sarkopenie pomáhají oddálit nepříznivé zdravotní důsledky, které představují velkou zátěž pro pacienty a systémy zdravotní péče.⁽⁶⁾ Intervence sarkopenie zahrnuje mimo zajištění adekvátní proteinové nutrice také saturaci vitaminem D a podporu fyzické aktivity.⁽⁷⁾

Komplexní zhodnocení malnutrice a sarkopenie včetně antropometrického a laboratorního vyšetření a individuální nastavení specifické intervence jsou v odborné kompetenci specialisty geriatra, který tento výkon poskytuje indikovaným pacientům v rámci ambulantní nebo lůžkové péče a na vyžádání jako konziliární výkon pro praktické lékaře, popřípadě pro další odborné lékaře (např. chirurgické ambulance před plánovanými operačními zákroky). Klíčové je vyhodnocení rizikových faktorů malnutrice a sarkopenie v kontextu geriatrických syndromů a polypragmazie s náležitou intervencí geriatrem.

Hodnocení stavu výživy a sarkopenie je nový výkon. Léčebný přínos tohoto výkonu byl ověřen v ČR v rámci pilotního projektu v roce 2023 v geriatrických ambulancích a byl potvrzen pozitivní dopad intervence malnutrice a sarkopenie na geriatrické pacienty. Metodika výkonu hodnocení stavu výživy a sarkopenie byla vytvořena a schválena Výborem České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP na základě evropských doporučených postupů. Čeští geriatři prokazují odbornou kompetenci v komplexním hodnocení stavu výživy a sarkopenie a její následné intervenci.

Popis výkonu

Výkon je určen pro zhodnocení stavu výživy a sarkopenie u geriatrického pacienta. Cílem je komplexně vyhodnotit riziko nebo přítomnost malnutrice a sarkopenie a jejich zasazení do kontextu ostatních geriatrických syndromů. Vyšetření realizuje geriatr, který po zhodnocení stavu výživy a sarkopenie vytvoří individuální plán intervence malnutrice a sarkopenie včetně komplexní léčby vyvolávajících příčin. Provádí se na ambulantních a lůžkových geriatrických pracovištích (odbornost 106, lůžka 1F6, 1H6, 0024). Výkon je možné v ambulanci vykázat jedině s komplexním nebo cíleným či kontrolním vyšetřením geriatrem. Na geriatrických odděleních se hradí dvakrát v průběhu jedné hospitalizace (při přijetí a před propuštěním geriatrického pacienta).

Obsah a rozsah výkonu

Obrázek 1 ukazuje algoritmus výkonu od screeningu přes zhodnocení nálezu až po intervenci malnutrice a sarkopenie. Výkon obsahuje nutriční screening použitím krátké formy Mini Nutritional Assessment – MNA-SF^®(8-11) (u geriatrických pacientů s rizikem malnutrice navazuje plná verze MNA 30^®), vyhodnocení stavu výživy, včetně anamnézy, antropometrického a laboratorního vyšetření, screening a zhodnocení sarkopenie podle mezinárodních kritérií EWGSOP2.^(7,12)
Součástí výkonu je i screening ostatních geriatrických syndromů (zejména demence a deprese) a revize farmakoterapie. Výsledné stanovení stavu výživy a sarkopenie je podkladem pro přípravu individuálního terapeutického plánu a jeho monitoraci a ev. úpravu intervence s časovým odstupem.

Metodika provedení výkonu

1.
Screening nutričního stavu a sarkopenie

Screening nutričního stavu u geriatrických pacientů se provádí pomocí MNA-SF^®, což je dotazník doporučovaný ke screeningu malnutrice u geriatrických pacientů Evropskou společností klinické výživy a metabolismu (ESPEN). MNA-SF^® má vysokou senzitivitu (82–100 %) i specificitu (81–100 %), jeho vyplnění je rychlé a časově nenáročné (obr. 2). U pacientů v riziku podvýživy (8–11 bodů) nebo malnutričních (0–7 bodů) je vhodné doplnění celého MNA 30^®. Zhodnocení MNA 30^® může být přínosné v rámci diferenciální diagnostiky příčin malnutrice.

Při screeningu sarkopenie podle evropských kritérií EWGSOP2 (obr. 3) stačí pouze klinické podezření na přítomnost sarkopenie k jejímu dalšímu dovyšetření. Jednoduchým screeningovým dotazníkem při suspekci na přítomnost sarkopenie je Strength, assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls questionnaire (SARC-F). Podezření na sarkopenii je při výsledku 5–10 bodů (tab. 1).

Geriatričtí pacienti s pozitivním nutričním screeningem (v riziku podvýživy nebo malnutriční podle MNA-SF^®) a/nebo screeningem sarkopenie (pozitivní SARC-F nebo klinické podezření) by měli být dále podrobněji došetřeni a intervenováni, u ostatních bez prokázaného rizika by měl být jejich stav pravidelně přehodnocován.

2.
Nutriční anamnéza, antropometrická vyšetření, vyšetření svalové síly, fyzikální a laboratorní vyšetření

Anamnéza by měla podrobně zhodnotit stravovací návyky geriatrického pacienta se zaměřením na příjem bílkovin, pitný režim a individuálně zhodnotit geriatrické syndromy a další faktory vedoucí k možnému zhoršení nutričního stavu (např. špatně funkční zubní náhrada, dysfagie, gastrointestinální obtíže…). Přínosem v nutriční anamnéze je již vyplněný MNA 30^®, který může ukázat na možná rizika vedoucí k případné malnutrici. Při podezření na nedostatečný příjem stravy a bílkovin v MNA 30^® je vhodné doplnění semikvantitativního zhodnocení jídelníčku sestaveného pacientem a/nebo jeho rodinou. Pokud geriatrický pacient již užívá sipping, je vhodné se ptát na jeho chuťové preference a možné potíže při užívání sippingu. V některých případech může být vhodné došetření deprese nebo demence (při podezření v MNA-SF^®) nebo se zaměřit na možné nežádoucí účinky léků (při podezření v MNA 30^®).

Antropometrická vyšetření, vyšetření svalové síly a zhodnocení svalové hmoty jsou společná pro vyšetření malnutrice i sarkopenie. Tělesná hmotnost, výška a BMI jsou součástí MNA-SF^®, obvod paže a lýtka včetně vyhodnocení jsou součástí MNA 30^®. Zhodnocení svalové síly zahrnuje měření síly stisku ruky dynamometrem a chair stand test (test vstávání ze židle), svalovou hmotu hodnotíme pomocí testu rychlosti chůze. Síla stisku pomocí dynamometru je hodnocena jako nejlepší ze tří pokusů na dominantní ruce, nízká hodnota síly stisku ruky podle kritérií EWGSOP2 je < 24 kg u mužů, < 16 kg u žen. Při testu vstávání ze židle pacient pětkrát za sebou vstává ze sedu na židli bez opory rukou, které má zkřížené na prsou, měří se celkový čas a nízká hodnota podle kritérií EWGSOP2 je > 15 s. Patologický čas testu rychlosti chůze na 4 m je 5 sekund a více (= podle doporučení EWGSOP2 rychlost ≤ 0,8 m/s). Nízké hodnoty testu rychlosti chůze, svalové síly měřené dynamometrem a anamnéza váhového úbytku by měly vyšetřujícího lékaře upozornit na možnost současné přítomnosti geriatrické křehkosti (frailty) a nutnost jejího dovyšetření.

Při fyzikálním vyšetření je třeba se zaměřit na klinický obraz malnutrice, dehydrataci, známky úbytku kosterní svalové hmoty predilekčně na dolních končetinách a mobilitu geriatrického pacienta. U pacientů s normálním nebo vyšším BMI je nutno vyloučit možnost sarkopenické obezity. V laboratorních vyšetřeních je třeba se zaměřit zejména na sérové bílkoviny (celková bílkovina, albumin a variabilně alespoň jedno z následujících – prealbumin, transferin, cholinesteráza) v korelaci s C-reaktivním proteinem (CRP), z ostatních vyšetření pak TSH (thyreotropin), ureu, kreatinin, CKD-EPI (glomerulární filtraci), vitamin D, mineralogram (zejména K, P, Mg), krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů a variabilně další potřebné ke konkrétní diferenciální diagnostice.

3.
Vyhodnocení stavu výživy a sarkopenie, screening ostatních geriatrických syndromů, vyhodnocení rizikové farmakoterapie

Součástí zhodnocení stavu výživy je vyhodnocení anamnézy, nutričního screeningu, laboratorních a antropometrických vyšetření. Je třeba odlišit geriatrické pacienty s normálním stavem nutrice, v riziku podvýživy a malnutriční. Při zhodnocení výživy je nutné současně vyhodnotit i stav hydratace. Hodnocení sarkopenie (svalové síly a svalové hmoty) se provádí podle kritérií EWGSOP2 a geriatričtí pacienti již v riziku sarkopenie by měli být intervenováni.

V průběhu zhodnocení stavu výživy a sarkopenie by měl být u indikovaných pacientů při klinickém podezření proveden screening dalších geriatrických syndromů – zejména demence (Mini-Mental State Examination – MMSE, test kreslení hodin…), deprese (Geriatrická škála deprese – GDS-15), frailty syndrom (kritéria frailty podle Friedové) nebo imobilizační syndrom. U pacientů s polypragmazií by mělo být současně provedeno vyhodnocení a v dalším kroku i následná revize rizikové farmakoterapie se zaměřením na tlumivou medikaci, léky zhoršující vstřebávání nebo rizikové kombinace léčiv.

Po vyhodnocení stavu výživy a sarkopenie v kontextu ostatních geriatrických syndromů je vhodné s pacientem a jeho rodinou individuální stanovení reálných nutričních cílů a plán nutriční podpory (viz ESPEN guidelines).^(2,3)

4.
Intervence malnutrice a sarkopenie, léčba jiných vyvolávajících příčin, revize farmakoterapie

U geriatrických pacientů v riziku malnutrice je v ambulantní péči základem intervence úprava stravovacích návyků s korekcí jídelníčku, nutriční poradenství a optimalizace nutriční potřeby. Pokud jsou tato doporučení nedostatečná, je vhodné již u těchto pacientů zahájit podávání sippingu. U hospitalizovaných geriatrických pacientů s interkurentně probíhajícím akutním onemocněním nebo akutní dekompenzací chronické choroby, kteří jsou ohroženi katabolismem, je vhodné zahájení podávání sippingu ihned po přijetí do nemocnice. V akutním stavu, jako např. sepse, je přístup v realimentaci poněkud odlišný, způsobený dysregulovanou odpovědí organismu a naráží na úskalí spočívající ve vhodném načasování a navyšování energetických substrátů a bílkovinného dusíku. U geriatrických pacientů s malnutricí je v ambulantní péči mimo nefarmakologická opatření vhodné zahájit podávání sippingu a u těžších nutričních poruch zvážit další nutriční intervence se zaměřením zejména na navýšení příjmu bílkovin, u hospitalizovaných geriatrických pacientů pak eventuální podávání sondové enterální nebo parenterální výživy. Nezbytnou součástí péče o geriatrické pacienty v riziku malnutrice nebo malnutriční by měl být i case management dopomoci s nastavením a dodržováním stravovacího a pitného režimu, intervence v případě zjištěné dehydratace, dysfagie či GIT symptomů, podpora orálního zdraví a intervence příčin anorexie – zejména intervence nežádoucích účinků léků a intervence geriatrických syndromů, zejména frailty syndromu, syndromu deprese a demence.

V případě intervence sarkopenie se jedná o kombinaci nutriční intervence s tělesnou aktivitou/rehabilitací, a to jak v případě ambulantních, tak hospitalizovaných geriatrických pacientů. Součástí intervence sarkopenie by měla být i substituce vitaminu D s doporučením kontroly jeho hladin.

Stav výživy a sarkopenie a nastavená intervence by měly být pravidelně monitorovány a upravovány ambulantně 1× za 3 měsíce a v případě hospitalizovaných geriatrických pacientů v závislosti na klinickém stavu a vývoji onemocnění, ale minimálně na začátku a na konci hospitalizace.

Závěr

Poruchy výživy a sarkopenie jsou u geriatrických pacientů velmi časté a jejich diagnostika a intervence je výzvou nejen geriatrické medicíny. Medicínou založenou na důkazech je prokázán pozitivní efekt intervence malnutrice a sarkopenie u hospitalizovaných geriatrických pacientů i v ambulantní péči. Komplexní zhodnocení stavu výživy a sarkopenie v kontextu ostatních geriatrických syndromů a užívané medikace je doménou geriatrické odbornosti a může být přínosné i v rámci mezioborové spolupráce při péči o geriatrické pacienty.

 

MUDr. et Mgr. Dana Hrnčiariková, Ph.D.

Studium na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové ukončila v roce 2001. Od promoce pracuje na III. interní gerontometabolické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové. Získala atestace v oboru vnitřní lékařství, geriatrie a paliativní medicína. V roce 2014 absolvovala magisterské studium na Katolické teologické fakultě Univerzity Karlovy v Praze na katedře teologické etiky a spirituální teologie. Je členkou výboru České gerontologické a geriatrické společnosti a vedoucí Sekce geriatrické paliativní péče České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP. Je geriatrem zaměřeným na výživu a paliativní péči ve stáří.