Principy zdravotní péče zaměřené na člověka – person-centred health care

Zdravotní systémy mnoha vyspělých zemí jsou velmi nepříznivě zatíženy současnými demografickými trendy, a to především v otázce demografického stárnutí. V rámci snah tyto systémy restrukturalizovat se vedle tradičních přístupů ke zdravotní péči etabloval koncept nový – person-centred health care (PCHC), na člověka zaměřená zdravotní péče. Jedná se o péči, jejímž stěžejním východiskem je respekt k pacientovi jakožto k jedinečné osobnosti a rovnocennému partnerovi, a v rámci níž je ze strany poskytovatele péče podporována pacientova autonomie. Někteří autoři i významné zdravotnické organizace vyzdvihují, že zásadní předností na člověka zaměřené péče je její ekonomičnost – v porovnání s tradičním přístupem ji hodnotí jako celkově finančně výhodnější. Hlavním propagátorem na člověka zaměřené péče je vedle World Health Organization (WHO), The International College of Person-centred Medicine (ICPCM), která na své konferenci v Ženevě v dubnu 2014 vydala Deklaraci integrované zdravotní péče zaměřené na člověka, jejíž překlad přinášíme jako součást tohoto textu.

Klíčová slova:
na člověka zaměřená zdravotní péče – kvalita zdravotní péče – Deklarace integrované zdravotní péče zaměřené na člověka

ÚVOD

Řada vyspělých zemí se v současné době potýká s nepříznivými demografickými trendy, z nichž nejvýraznější dopady na společnost má její stárnutí. Stárnutí společnosti mimo jiné vytváří značný tlak na oblast veřejného zdravotnictví. Zároveň můžeme ve vyspělých zemích pozorovat neustálou snahou zvyšovat kvalitu nabízené zdravotní péče. Obě tyto tendence mají za následek, že zdravotnické systémy mnoha zemí prochází zásadními změnami.

Novým, všeobecně preferovaným pojetím kvality zdravotní péče se stává koncept na člověka zaměřené péče (patient-centred health care – PCHC), který se napříč zdravotními systémy v posledních letech prosadil vedle tradičních konceptů a stal se hojně užívaným modelem.

Implementace a rozvoj PCHC tak v současné době představuje priority celé řady významných organizací v oblasti zdravotnictví (např. World Health Organization – dále WHO (19), International Alliance of Patients’ Organizations – dále IAPO (7), The International College of Person-centred Medicine – dále ICPCM (15), The Health Foundation (16)) a dále také některých státních orgánů (např. The Australian Department of Health (3), The UK Department of Health (1)).

ZÁKLADNÍ PRINCIPY NA ČLOVĚKA ZAMĚŘENÉ PÉČE

Na člověka zaměřená péče má svým pojetím velmi blízko k jiným, již zavedeným, konceptům, mezi které patří např. personalizovaná péče, bio-psycho-sociální pojetí medicíny, psychosomatická medicína či holistický a systemický přístup. Na člověka zaměřenou péči můžeme definovat jako „péči o pacienta jakožto o jedinečného člověka“ (10); „péči, která odpovídá na pacientovy potřeby, přání a preference, a v rámci které jsou pacienti v roli plnohodnotných partnerů zdravotníků, autonomní a kompetentní podílet se na rozhodování o péči, která je jim poskytována“ (4). Jedná se o takovou péči, jejímž východiskem je respekt k pacientovi jako k jedinečné osobnosti (14). Pod zaměřeností na pacienta můžeme také rozumět určitý typ vztahu lékař – pacient, pro nějž je charakteristická vnímavost pacientových potřeb a přání, které jsou základem pro společné rozhodování o péči (12).

Základní filozofií PCHC je předpoklad, že pečující osoba vnímá pacienta ne pouze jako výčet symptomů, nýbrž jako jedinečného člověka se specifickými potřebami. Stěžejními principy PCHC jsou snaha pacienta důkladně informovat, poskytnout mu pochopení, přijetí, podporu, a prožitek legitimity jeho potíží (5). PCHC předpokládá, že každý jedinec je kompetentní k tomu, aby zhodnotil a rozhodoval o tom, co je pro něj důležité a správné (8).

Všechny definice, ať již pouze částečně či zcela, vycházejí z několika stěžejních principů na člověka zaměřené péče. Tyto základní dimenze PCHC uvedené v tabulce 1 byly poprvé publikovány v knize Through the Patient’s Eyes (6), stěžejní publikaci na člověka orientované medicíny. Posléze je převzal Picker Institute (9), výrazný propagátor tohoto konceptu, jakožto základní principy PCHC a doplnil dimenzi osmou – „Přístup k péči“. V této podobě je o uvedených principech PCHC referováno jako o „Picker Principles of Patient-Centred Care“.

WHO (18) definuje čtyři stěžejní oblasti implementace PCHC, kterými jsou:

• jedinci, rodiny a komunity
• poskytovatelé zdravotní péče
• zdravotnické organizace 
• zdravotní systémy

Další významnou organizací v oblasti na člověka zaměřené medicíny je The International Society for Quality in Health Care (dále ISQua).

V České republice se koncept PCHC prozatím prosadil zejména v oblasti posuzování kvality zdravotních a sociálních služeb. Ministerstvo zdravotnictví ČR v tomto směru vychází se standardů ISQua a WHO. V rámci odborných společností České lékařské společnosti J. E. P. koncept PCHC staví do popředí především Společnost psychosomatické medicíny.

Je zřejmé, že implantace PCHC do zdravotnického systému nenese pouze výhody, nýbrž i nevýhody. Mezi její přednosti patří zejména zlepšení kontinuity péče, mezioborová integrace, podpora autonomie pacienta, facilitace sdílení, spolupráce a rozvoje komunikačních dovedností nejen mezi lékařem a pacientem, ale také mezi zdravotním personálem navzájem. Někteří autoři i významné zdravotnické organizace vyzdvihují, že zásadní předností na člověka zaměřené péče je její ekonomičnost – v porovnání s tradičním přístupem ji hodnotí jako celkově finančně výhodnější (např. 2, 13). Mezi nejvýraznější nevýhody naopak patří současný nedostatek spolehlivých nástrojů k měření kvality výstupů a efektivity tohoto typu péče a nezbytnost provést strukturální změny napříč celým zdravotním systémem (11).

WHO (17) koncept PCHC rozšiřuje na model péče zaměřené na lidi (people-centred health care). Jedná se o model, ve kterém je péče organizována kolem potřeb a očekávání ne jedince, ale celého jeho sociálního okolí. Důležitější roli než zdravotní problém sám o sobě v tomto konceptu hraje komunita. Tato forma péče tedy není orientována výhradně na jedince, nýbrž zahrnuje i jeho rodinu, komunitu a potažmo celou společnost. Zatímco v modelu péče orientované na člověka se zaměřujeme na jedince, péče orientovaná na lidi s potřebami jedince pracuje v kontextu potřeb a zdraví lidí v jeho komunitě – a to nejen při poskytování péče, ale i v rámci procesu utváření zdravotní politiky.

PROPAGACE NA ČLOVĚKA ORIENTOVANÉ PÉČE

Mezi hlavní propagátory PCHC patří WHO, IAPO a ICPCM. Problematika PCHC se v posledních letech stala častým tématem odborných konferencí (např. Geneva Conference on Person Centred Medicine), v roce 2011 byl založen spe-cializovaný mezinárodní žurnál The International Journal of Person Centred Medicine.

ICPCM byla založena v roce 2008 s cílem prosazovat skloubení vědy a humanismu v medicíně a poskytování zdravotní péče. Každoročně pořádá konference věnující se problematice a současným trendům na člověka zaměřené medicíny. Na letošní konferenci byla přijata Ženevská Deklarace integrované zdravotní péče orientované na člověka, která komplexně shrnuje myšlenky tohoto přístupu a navrhuje praktické kroky, jak je zavést do běžné praxe. Text v kompletním originálním znění je možné najít na: http://www.personcenteredmedicine.org/doc/2014_Geneva_Declaration_Released_May_27.pdf. Z Deklarace uvádíme v překladu některé části, které považujeme za důležité.

V bodu 2. „Rovnost je v otázce globálního zdraví nevyhnutelná“ signatáři prohlašují, že „Efektivní globální zdravotní politika musí být založena na uznání vnitřní důstojnosti všech jedinců, kteří si zaslouží úctu a podporu v jejich úsilí o realizaci svého vlastního zdraví, štěstí a schopností; což má za následek, že individuální blaho nemůže být odděleno od blaha kolektivního. Perspektivy na jedince, resp. na lidi zaměřené péče jsou univerzální, spravedlivé a integrační.

V bodu 3. „Aby péče dostupná všem mohla být efektivní, musí být integrovaná“ se podrobně pojednává o hlavních myšlenkách PCHC a jejích základních charakteristikách: „Univerzální zdraví a blahobyt vyžadují integraci v plánování a uskutečňování zdravotní péče na několika úrovních. Integrovaná zdravotní péče pak musí být zcela zaměřená na člověka, resp. lidi, aby fungovala v souladu se základním principem lidské důstojnosti a s ní souvisejícími hodnotami rovnosti a spravedlnosti. Přesněji řečeno, na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče se uplatňuje na šesti hlavních úrovních, které jsou vzájemně propojeny v rámci komplexního globálního systému:

1. Na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče vytváří celek ze vztahu mezi lidmi vyhledávajícími péči a lidmi tuto péči poskytujícími. Díky tomuto se jedná o péči:
• o člověka (zahrnující jeho fyzické, duševní, sociální a spirituální potřeby a jeho silné a slabé stránky, v průběhu čehož se pracuje s nemocí za neustálého podporování zdraví)
• člověkem (zahrnující společné rozhodování všech jedinců – lidských bytostí – které se na poskytování péče podílejí)
• pro člověka (zahrnující podporu lidí, aby plnili své touhy na cestě za zdravím a osobními životními cíli)
• s člověkem (zahrnující projevování vzájemného respektu a asertivních vztahů založených na oboustranné komunikaci a společném pochopení)

2. Na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče je plánována a realizována v rámci sociální sítě každého člověka, tedy v rámci rodiny, komunity a společnosti, přičemž vychází z předpokladu, že jak lokální, tak globální sítě přispívají ke zdraví či nemoci. Na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče uznává, že zdraví lidí je závislé na neoddělitelných mezilidských vztazích s různými cíli, tradicemi a hodnotami. Z výše uvedeného vyplývá, že lidé mají právo být zapojeni do rozhodování o svém vlastním zdraví – takovým způsobem, který zohledňuje dopad jejich rozhodování na ostatní, se kterými přicházejí do styku, a na prostředí, které s ostatními sdílejí.
3. Na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče zaručuje koordinaci zdravotní péče po celý život. Tato koordinace zahrnuje primární péči, vzdělávání a prevenci, a zaměřuje se na podporu zdraví a snížení zátěže, kterou pro danou komunitu představuje již vzniklá nemoc. Činnost iniciativ zaměřených na podporu zdraví a prevenci onemocnění prostřednictvím zlepšení podmínek v rámci komunit je často finančně nejefektivnějším způsobem jak podpořit zdraví celé populace – na rozdíl od vyčkávání na vlastní léčbu onemocnění pomocí nákladných zdravotnických technologií.
4. Na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče podporuje vertikální integraci v rámci celého zdravotnictví prostřednictvím plánování a koordinace péče mezi jejími primárními poskytovateli a specialisty, s cílem minimalizovat zbytečné zásahy a zlepšit zaopatření a kontinuitu péče.
5. Na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče zdůrazňuje potřebu horizontální integrace v poskytování zdravotní péče napříč různými sektory společnosti v rámci komunit, regionů a jednotlivých států, které je možné dosáhnout koordinovaným plánováním komunitně založených služeb. Sektory společnosti relevantní pro zdraví jsou školství, sociální služby, zaměstnanost, bydlení, doprava, spravedlnost, finance a ochrana životního prostředí. Koordinace a vzájemná spolupráce mezi těmito obory je zásadní pro úspěšnou podporu zdraví a blaha občanů po celý život.
6. Aby integrace byla úspěšná na všech zmíněných úrovních, musí se stát normou celé společnosti: to znamená, že na jedince, resp. na lidi zaměřená integrovaná zdravotní péče musí také podporovat společné hodnoty a vizi budoucnosti.

V bodu 4. „Dobré záměry nestačí – činy dělají změnu“ signatáři navrhují konkrétní kroky, jakými PCHC zavést do běžné praxe:

„Abychom prosadili změny, které zaručí na jedince, resp. na lidi zaměřenou integrovanou zdravotní péči, vyzýváme ostatní, aby se přidali k následujícím krokům:

• povědomí: Budeme pracovat na zvyšování povědomí o tom, že efektivní zdravotní péče musí být zaměřena na jedince, resp. na lidi, a musí být integrovaná a založená na vědeckých poznatcích.
• budování aliance: Budeme se snažit, aby byly integrovány perspektivy pacienta, rodiny a lékařů směrem k vytvoření „sdíleného základu“, na němž bude moci být založena diagnostika a plánování léčby prostřednictvím vzájemného porozumění a společného rozhodování.
• mezisektorová a mezioborová spolupráce: Budeme podporovat spolupráci za účelem rozvoje a prosazování na jedince, resp. na lidi zaměřené integrované zdravotní péče po celém světě. Podílející se organizace budou z různých oborů: školství, sociálních služeb, ekonomie a dalších, které nejsou explicitně spojeny se zdravotnictvím a poskytováním zdravotní péče. Všechny oblasti společnosti totiž mají zájem na všeobecném zdraví.
• podpora zdraví: Budeme identifikovat, rozvíjet a prosazovat způsoby, které lidem pomohou změnit jejich životní styl směrem k optimálnímu zdraví a blahu. Těmito způsoby budou konkrétní, měřitelné, dosažitelné a kulturně odpovídající cíle, programy a intervence navržené tak, aby podporovaly zdraví všech lidí.
• výzkum: Budeme podporovat inovace a evaluaci efektivnosti, účinnosti, dostupnosti a praktičnosti na jedince, resp. na lidi zaměřené integrované zdravotní péče na všech úrovních zdravotní politiky, poskytování služeb a zdravotnické praxe.
• zajištění kvality: Budeme iniciovat a posilovat naše závazky a propagovat, monitorovat, zkoumat a šířit informace o úspěšných programech na jedince, resp. na lidi zaměřené integrované zdravotní péče.
• vzdělávání a výcvik: Budeme iniciovat vzdělávání a odbornou přípravu pro všechny zúčastněné strany na jedince, resp. na lidi zaměřené integrované zdravotní péče, a to jak tuto péči poskytujících, tak přijímajících.
• financování: Budeme podporovat šíření na jedince, resp. na lidi zaměřené integrované zdravotní péče a budeme zdůrazňovat, že by měla být financována minimálně stejně jako ostatní přístupy k péči (jako např. péče založená na hospitalizování, péče řízená pojišťovnami a zaměstnavateli, či tzv. personalizovaná medicína).

ICPCM se zavázala k další spolupráci s WHO, IAPO, WMA (World Medical Association), IFIC (International Foundation for Integrated Care) a dalšími relevantními mezinárodními organizacemi a veřejnými institucemi s cílem propagovat a prosazovat na jedince, resp. na lidi zaměřenou integrovanou zdravotní péči dostupnou všem na celém světě.

ZÁVĚR

Naší primární snahou je vzbudit tímto příspěvkem diskuzi mezi českou odbornou veřejností s cílem debatovat možnosti výraznějšího zavedení na člověka zaměřené péče do českého zdravotního systému. Zmínky se mezi odbornou veřejností již objevují, zatím však pouze sporadicky a útržkovitě. Doufáme, že uveřejnění Ženevské deklarace rozšíří povědomí o tomto konceptu a dokument se tak stane inspirací pro nastolení změn v českém zdravotnictví. Článek je součástí zamýšlené série, která se bude věnovat dílčím aspektům PCHC z pohledu různých vědních oborů.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Karolína Nováková

Masarykova Univerzita

Fakulta sociálních studií, Katedra psychologie

Joštova 10

602 00 Brno

e-mail: novak.karo@gmail.com