Tracheální ruptura po endotracheální intubaci

Overview

Iatrogenní ruptura trachey, nejčastěji v pars membranacea, je vzácná komplikace intubace. Prezentujeme dva případy nemocných z našeho pracoviště za uplynulých 5 let.

Prvním byla 23-letá pacientka obtížně intubována k akutní operaci ileu. Rychle progredovala dušnost, došlo k rozvoji oboustranného pneumotoraxu a podkožního emfyzému. Operační revize byla nevyhnutelná. Z pravostranné torakotomie byla provedena sutura asi 35 mm dlouhé léze distální membranozní části trachey. Tracheální rourka byla po operaci ponechána nad místem léze, pacientka byla extubována 2. pooperační den. Po operaci byla nutná opakovaná bronchoskopická (BSK) sanace dýchacích cest, nemocná byla propuštěna do domácí péče 26. pooperační den.

Druhým případem byla 79-letá pacientka, neodkladně intubována doma záchrannou službou pro akutní exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Po zlepšení ventilace a extubaci došlo rychle k rozvoji podkožního emfyzému krku a na CT i pneumomediastina. BSK potvrdila asi 30 mm lézi membranozní části distální trachey. Při neinvazivní plicní ventilaci respirační insuficience dále neprogredovala, a stav nemocné se potupně stabilizoval. Především proto, ale i vzhledem k celkově špatnému stavu nemocné (respirační selhání, III.–IV. stupeň CHOPN nedovolující selektivní plicní ventilaci, věk) bylo pokračováno v konzervativní léčbě. Týden po poranění byla již nemocná propuštěna do domácí péče.

Chirurgická léčba je preferovaný, jistější způsob, léčby intubačního poranění trachey. Konzervativní postup je přípustný u rizikových nemocných, jen pokud nedochází k progresi dušnosti či dokonce rozvoji mediastinitidy.

Klíčová slova:
tracheální ruptura, intubace, operace, konzervativní léčba.

Úvod

Iatrogenní ruptura trachey je vzácná komplikace tracheální intubace, či punkční dilatační tracheostomie (14). Odhadovaná incidence je 1/20 000 intubací, častěji v případě neodkladné intubace (2). Typickým časným symptomem je rozvoj podkožního emfyzému krku. Ostatní příznaky následují a vyplývají především z progrese dušnosti a bakteriální kontaminace mediastina. Diagnózu vedle symptomů doplňuje CT nález a definitivním potvrzením je bronchoskopické vyšetření.

Veškeré doporučené léčebné postupy se opírají jen o zkušenosti z jednotlivých referovaných případů či malých souborů. Není jednota v zásadní otázce, zda vždy indikovat neodkladnou chirurgickou revizi, nebo zda je možné volit i postup konzervativní. (2, 3, 4).

Cílem práce je ve dvou případech srovnání vlastních zkušeností operačního a konzervativního přístupu řešení ruptury trachey a definovat indikační hranice k volbě metody.

Pacienti a metody

Za posledních pět let jsme na Chirurgické a Anesteziologickoresuscitační klinice naší nemocnice řešili dva případy intubačního poranění trachey.

Prvním, operačně řešeným případem byla 23-letá pacientka, indikovaná k akutní laparotomii pro ileus. Po úvodu do celkové anestezie byla pro nepříznivé anatomické poměry provedena obtížná orotracheální intubace s užitím vodiče. Příčinou ileu byl levostranný adnextumor infiltrující colon sigmoideum na podkladě později prokázané endometriozy. Byla provedena Hartmanova resekci sigmatu, levostranná salpingektomie a resekce levého ovaria.

Po operaci byla nemocná na operačním sále extubována. Asi 10 hodin po extubaci dochází při kašli k rozvoji podkožního emfyzému a rychle i k rozvoji dechové tísně. Ihned provedený RTG snímek plic zobrazil kolaps levé plíce, rozsáhlé pneumomediastinum a především pneumocolum. Pacientce byla urgentně založena hrudní drenáž vlevo a indikována bronchoskopie, která vyslovila podezření na krytou perforaci pars membranacea, asi 2 cm nad karinou.

V dalších 4 hodinách dochází opět ke zhoršení dušnosti, provedené CT vyšetření prokazuje PNO již i na levé straně, trvající plicní nedorozvinutí vpravo při špatné funkci, respektive poloze původního hrudního drénu, a především asi 36 mm dlouhou trhlinu pars membranacea trachey, končící asi 13 mm nad bifurkací (obr. 1). Nemocné byla ihned provedena výměna hrudní drenáže vpravo, založena hrudní drenáž i vlevo a indikováno operační řešení poraněné trachey přístupem z pravostranné torakotomie.

Druhým, konzervativně řešeným případem byla 79-letá žena se středně těžkou až těžkou formou CHOPN. Dosud léčena ambulantně bronchodilatátory, krátkodobým anticholinergikem (ipratropium), prozatím bez domácí oxygenoterapie. Byla intubována urgentně, doma, lékařem rychlé záchranné pomoci (RZP) pro exacerbaci CHOPN a akutní dechovou tíseň.

Extubována byla krátce po převozu na urgentní příjem naší nemocnice. Dále byla nemocná při vědomí, klidově dušná, na oxygenoterapii polomaskou (8 L/min). Během asi 30 min došlo k rozvoji podkožního krčního emfyzému. Provedené RTG plic potvrzuje pneumomediastinum a pneumocolum. To potvrzuje záhy i CT vyšetření, kde je navíc popsána asi 30 mm dlouhá trhlina pars membranacea trachey v distální části (obr. 2).

Po dalších asi 40 minutách byla bez tracheální intubace na hranici udržení dostatečné ventilace a oxygenace obtížně provedena BSK, která perforaci trachey v uvedené lokalizaci potvrdila. Vzhledem k těžkému plicnímu onemocnění (III.–IV. stupeň CHOPN), nemožnosti selektivní plicní ventilace při respiračním selhání a věku nemocné, byl volen konzervativní postup.

Výsledky

Operační řešení, 23-letá pacientka.

Osmnáct hodin po poranění trachey jsme přistoupili k operační revizi. Z pravostranné posterolaterální torakotomie, selektivní ventilací pouze levé plíce, byla přerušena v. azygos. Byl patrný mediastinální emfyzém; po protětí mediastina a částečné rotací trachey byla potvrzena asi 35 mm dlouhá ruptura pars membranacea (obr. 3). Rychle došlo k poklesu saturace nemocné, ruptura byla dočasně komprimována a následně ošetřena jednotlivými stehy. Byl ponechán jeden hrudní dren vpravo. Pacientka byla extubována 2. pooperační den.

Již v den operace i den následující bylo provedeno bronchoskopické vyšetření a odsátí zbytků zateklé krve a hlenu především z dolních plicních laloků. Po extubaci bylo následné kontrolní, respektive sanační bronchoskopické vyšetření opakováno ještě 4x.

Od operace byla pacientka léčena ATB trojkombinací:

• penicilin,
• gentamicin,
• metronidazol.

Nemocná byla 26. pooperační den propuštěna do domácího ošetřování. Po půl roce ji byla obnovena kontinuita tračníku, do současné doby (5 let od poranění trachey) prodělala bez komplikací dva spontánní porody zdravých dětí.

Konzervativní postup, 79-letá pacientka.

V následujících hodinách po stanovení diagnózy poranění trachey nedošlo k progresi krčního podkožního emfyzému, ani rozvoji pneumotoraxu, trvá však výrazná klidová dušnost. Bylo pokračováno v neinvazivní ventilaci a komplexní léčbě res­pirační insuficience s podáním bronchodilatancií (beta-2 sympatomimetika, parasympatolytika, metylxantiny), kortikoidů a mykolytik. Profylakticky byla podána antibiotika (amoxicilin + klavulanát).

Po 24 hodinách je pacientka již bez ventilační podpory, schopna spontánní ventilace s oxygenoterapií polomaskou při průtoku kyslíku 8 L/min. Třetí den od poranění byla předána do péče plicní kliniky, kde je po týdnu propuštěna do domácího ošetřování. Sedmý den od poranění provedena kontrolní bronchoskopie se závěrem: atrofická tracheobronchitida, jizva po ruptuře pars membranacea trachey v distální části, zasahující až nad karinu (obr. 4).

Nemocná byla předána zpět do ambulantní péče pneumologa s doporučením kombinované bronchodilatační léčby (teofylin, anticholinergikum a dlouhodobě působící β2 mimetikum). Měsíc od poranění byla provedena další kontrolní BSK s nálezem: atrofická tracheobronchitida s hypotonickou dyskinezou, jizva po zhojené ruptuře, nebyl již patrný prolaps distální membranozní části do mediastina (obr. 5).

Diskuse

V obou případech se jednalo o ženy, ale odlišného věku i bezprostřední anamnézy. Jedna byla obtížně intubována (pomocí vodiče) v ileozním stavu k akutní laparotomii. Druhá byla intubována též akutně, lékařem RZP v terénu. Obě tedy za ztížených okolností. Ve shodě s ostatními autory jsme zaznamenali u obou rychle výskyt podkožního emfyzému krku, což je považováno za hlavní symptom a indikaci k časnému bronchoskopickému a CT vyšetření (9, 15).

Leinung referuje početný soubor, 42 nemocných, kdy ve více jak 80 % byl přítomen právě emfyzém jako první symptom. Operačně řešili 35 (83 %) případů. Nezaznamenali rozdíl ve výskytu mediastinitidy mezi skupinou léčených operačně (5 případů) a konzervativně (2 případy).

Za rizikové pokládají především pozdní suturu ve skupině operovaných, ale až v terénu rozvinuté mediastinitidy. V těchto případech došlo k insuficienci sutury a vážným komplikacím, respektive úmrtí (9).

Miñambres v review 50 článků publikovaných k intubačnímu poranění trachey hodnotil 182 případů.

Podkožní emfyzém se manifestoval v 65 %.

Dále bylo nejčastější

• pneumomediastinum,
• pneumotorax,
• dušnost,
• hemoptýza.

Celkem 61 % případů bylo řešeno operačně, 39% konzervativně (13).

Za nejčastější mechanické důvody intubačního poranění trachey se považují:

• opakované, „nešetrné“ pokusy o intubaci,
• nezkušenost lékaře,
• nesprávné použití vodiče,
• užité velké tracheální rourky,
• rychlá inflace či přefouknutí balónku rourky (následná tlaková nekróza či akutní ruptura),
• špatná pozice konce rourky či manipulace při nafouknutém balónku.

Za anatomické příčiny se považují dislokace trachey mediastinálním procesem, vrozeně oslabení membranozní části při opakovaných zánětech (CHOPN), či dispozičně u žen a starých osob (6, 11, 13).

Mechanické příčiny v našich případech splňuje spíše případ mladší ženy, anatomické důvody spíše případ druhý. Na souvislost mezi poraněním a inflací balónku tracheální rourky lze usuzovat i dle nejčastější délky lacerace (3 cm) odpovídající rozměru nafouklého balonku (11). Zpoždění klinických známek ruptury je vysvětlováno po poranění membranozní části trachey kompresí okolní adventicie, až následně její rupturou a progresí vzduchu dále mediastinem, respektive pleurálně (11).

Častější výskyt poranění trachey u žen je vysvětlován její kratší délkou, menším průměrem i tenčí pars membranacea než u mužů (15). Dále tím, že zraňující konec rourky se dostává distálněji, než u mužů (8). Častěji dochází k poranění trachey obecně u osob menšího vzrůstu (pod 160, respektive 165 cm) (5, 12).

Optimálním operačním přístupem k nejčastějšímu poranění, membranozní části trachey, je pravostranná torakotomie (5, 9). Při selektivní ventilaci levé plíce umožňuje po částečné mobilizaci, rotaci, trachey dostatečný přístup k její dorzální membranozní části. Transcervikální přístup a sternotomie mají nevýhody právě v obtížnosti nejčastěji poraněné dorzální strany trachey, kdy je nutné přerušit laterální cévní zásobení trachey, oslabit tím její krevní zásobení a revidovat laryngeální nervy (9). Při operační léčbě je nutné umístění balónku tracheální rourky proximálně od místa léze, jak tomu bylo i v našem operačním případě (14).

Ke konzervativnímu postupu lze indikovat malé léze pars membranacea s nevýraznou symptomatologií malým podkožním emfyzémem (7). Postup je podmíněn okamžitou dostupností CT, bronchoskopie a hrudní chirurgie. Málo často je možné (defekt bývá v distální části trachey) lézi „podintubovat“, umístěním balónku rourky pod místo defektu, spíše hrozí riziko dalšího roztržení. Lépe je se při konzervativním způsobu obejít bez intubace neinvazivním ventilačním režimem, jak tomu bylo i v našem případě.

Konzervativní postup je přípustný jen pokud nedochází k rozvoji mediastinitidy, progresi podkožního emfyzému, či v neakceptovatelně vysokém riziku operace pro špatný celkový stav (2, 3, 4, 9). V každém případě musí být vyloučena ruptura jícnu jako příčina mediastinitidy, která má významně horší prognózu. Jinak řečeno, za přípustná kritéria konzervativního postupu jsou považovány:

• stabilní vitální funkce,
• jistota, že se nejedná o poranění jícnu,
• bezproblémová ventilace, pokud je potřeba,
• neprogredující podkožní či mediastinální emfyzém, a 
• pacient bez znímky sepse (1).

Je též důležitá délka ruptury, její maximální délka se uvádí 3, respektive 4 cm (5, 7).

Konzervativní léčba, v některých referovaných souborech pacientů dosahuje téměř 50 %, je vyloučena v případě poranění trachey po hrudní operaci, kdy je založen hrudní drén, kterým pokračuje masivní únik vzduchu (7, 14).

Pokud pacienti po ruptuře membranozní části trachey zemřou (ať byli operováni, nebo léčeni konzervativně) nebývá to z důvodů mediastinitidy, ale častěji následkem jiných komplikací (11).

Za kontroverzní, řídce referovanou a málo prověřenou alternativu operačního řešení je považována aplikace bronchiálního stentu přes místo lacerace (10).

Zcela nově referovanou alternativou je endoskopická sutura léze membranozní části trachey pokračujícím stehem zakončenou vstřebatelným klipem endoluminárně rigidním bronchoskopem, užitím jediného pracovního nástroje – jehelce (16).

Závěr

Chirurgická léčba intubačního poranění trachey je preferována, má lepší výsledky, jde o jistější způsob léčby. Konzervartivní postup, jakkoli byl v našem případě úspěšný, je lépe rezervovat pouze pro velmi rizikové případy, kde je ale nutné počítat i s vyšší pravděpodobností neúspěchu. Nebo naopak pro případy s nevelkou symptomatologií, u nichž při konzervativním postupu nedochází bezprostředně ke zhoršení stavu.

MUDr. Jarmil Šafránek Ph.D.,
chirurgická klinika FN Plzeň,
Alej Svobody 80,
304 60 Plzeň Lochotín
e-mail: safranek@fnplzen.cz