Základy kognitivní, afektivní a sociální neurovědy
IV. Psychopatie

Psychopatie je pojem s dlouhou tradicí. Současný čtyřfaktorový model popisuje psychopatii v proměnných, týkajících se

- interpersonálních vztahů,
- afektivity,
- životního stylu, a
- antisociálních rysů chování.

Strukturální ani funkční neuronální povaha psychopatie není plně objasněna. Patofyziologický podklad psychopatie popisuje hypotéza somatických markerů a teorie mechanismu inhibice násilného chování. Psychopatii koreluje dysfunkce systému prefrontální kůra – temporální kůra – limbický systém.

Klíčová slova:
psychopatie, čtyřfaktorový model, prefrontální, temporální, limbický obvod.

Úvod

Jako „šílenství bez deliria“ (mania sans délire) diagnostikoval francouzský psychiatr Philippe Pinel (1745–1826) jednání lidí, kteří se chovali amorálně a přitom neměli známky psychózy ani poruchu intelektu. Dobovým příkladem byl šlechtic, jenž na svém panství vhodil „jen tak“ dítě do studny.

Pinelovo označení lze považovat za první popis psychopatie.

Hervey Cleckley (1903–1984; 11, 24), americký psychiatr, v knize The mask of sanity (Maska příčetnosti) definoval psychopatii jako soubor změn projevujících se jak v chování, tak v interpersonální a afektivní sféře.

Psychopati se chovají antisociálně, nadto jsou sobečtí, manipulující, neodpovědní, impulzivní, bez strachu, emočně ploší, bezcitní, bez empatie a bez výčitek svědomí, snažící se ovládat druhé lidi. Psychopatie není totožná s antisociální poruchou osobnosti (tab. 1).

Platí:
Všichni věznění psychopati mají antisociální poruchu osobnosti, ale jen čtvrtina lidí s touto poruchou jsou psychopati (20).

Diagnóza psychopatie

Diagnostickým nástrojem psychopatie je revidovaná podoba Psychopathy Checklist (PCL-R, tab. 2; má podobu pro mladistvé a verzi vyhledávací; 21), semistrukturovaný diagnostický pohovor doplněný o objektivní anamnézu. V původní podobě měl PCL-R dvacet položek, dvě z nich, a to promiskuitní sexuální chování a větší počet krátkodobých manželství, byly v mladším čtyřfaktorovém modelu vypuštěny.

Každou z položek hodnotil speciálně vyškolený psycholog nebo psychiatr v rozmezí 0, 1, 2 bodů. Maximální skóre tedy bylo 40 bodů. Rozhodovací mez psychopatie – nonpsychopatie byla v USA stanovena na 30 bodů, ve Spojeném království bylo užito skóre nižší.

Klasické kazuistiky: pacienti EVR a Phineas Gage

Sekundárně může být psychopatické chování včetně agrese důsledkem poškození čelních laloků. Obvykle je postižena orbitofrontální kůra, postižení může být jednostranné. Agresi může doprovázet desinhibice chování a impulzivita. Klasické jsou kazuistiky pacienta E.V.R. (17) a Phinease Gage (26). Poměrně charakteristicky se tyto změny objevují u frontotemporálních lobárních degenerací bez ohledu na typ.

Pacient E. V. R.

Pacient E. V. R. byl do svých pětatřiceti let považován rodinou i okolím za jedince naplňujícího americkou představu životního úspěchu příslušníka střední sociální vrstvy. V tomto věku mu byl po krátkých předchozích příznacích odstraněn meningiom orbitofrontální oblasti, který stlačoval čelní laloky zespodu. Důsledkem tlaku nádoru i operace bylo rozsáhlé poškození této kůry a přilehlé bílé hmoty. V běžném životě se E. V. R. poté choval tak, jak se chovají pacienti s „frontálním“ synd­romem, některé rysy jeho chování při­pomínají chování Phinease Gage: byl ne­­odpovědný, zároveň nerozhodný a nerea­listický. Opakovaně obchodně ztroskotal, dlouholeté manželství se rozpadlo. Nezodpovědně uzavřel další manželství, které se obratem rovněž rozpadlo. Ze všech zaměstnání, která si našel, byl rychle propuštěn. Psychoterapie byla bez efektu.

Phineas Gage

Dne 13. září 1848 utěsňoval Phineas Gage (13), třiadvacetiletý předák skupiny železničních dělníků, kovovou tyčí nálož. Následný výbuch vymrštil 3 cm silnou, 109 cm dlouhou tyč, která mu prošla horní čelistí, očnicí a lebeční klenbou z levé strany a dopadla o mnoho metrů dále. Gage nabyl vědomí krátce po nehodě, mluvil, s pomocí byl schopen chůze. Následky úrazu přežil, zemřel r. 1861. Jeho lebka se uchovala. Současné vyšetření Gageovy lebky dokazuje, že měl poškozenou jak levou, tak pravou prefrontální oblast a že porucha jeho rozhodování i zpracování emocí souvisela s poškozením těchto oblastí (Damasio a kol. 1994). Do úrazu byl Gage odpovědný, inteligentní, sociálně zralý jedinec. Tělesně se zotavil. Poruchami pohybu ani řeči netrpěl, neměl porušenou inteligenci, učení ani paměť, zůstal statný.

„Jeho fyzické zdraví je dobré, řekl bych, že se zotavil. Ekvilibrium neboli rovnováha mezi jeho intelektovými a animálními vlastnostmi se však zdá zničená. Je vrtkavý, neuctivý, někdy si libuje v nejhorších sprostotách, což dříve jeho zvykem nebylo… je bez jakýchkoli ohledů ke svým bliž­ním, nesnáší korekci nebo radu, jestliže jsou v konfliktu s jeho tužbami. Někdy je tvrdošíjný a zatvrzelý, přesto rozmarný a nerozhodný, vytváří mnoho plánů budoucí činnosti, které stejně rychle, jako je vytvořil, opět opouští ve prospěch plánů dalších, jež se mu zdají vhodnější. Ve své intelektové kapacitě je dětinský a přitom má animální vášně silného muže. Před svým poraněním, i když neměl školy, byl vyvážené mysli, a lidé, kteří jej znali, jej považovali za chytrého a obratného obchodníka, velmi vytrvalého při výkonu všech činností, které si naplánoval. V tomto smyslu se jeho mysl zásadně změnila, takže všichni jeho přátelé a známí říkají zcela jednoznačně, že tento muž již není Gage“ napsal v bostonském lékařském věstníku dr. Harlow.

Chování pacientů E.V.R a Phinease Gage má prvky „získané sociopatie“, respektive sekundární psychopatie. Považuje se za důsledek poškození zejména ventromediální prefrontální kůry. Na příčině poškození nezáleží: může jít o úraz, nádor nebo někdy nevyhnutelné důsledky operace aneurysmatu a. cerebri anterior, případně meningiomu komprimujícího orbitofrontální kůru (17). Zvlášť závažné jsou důsledky poškození této oblasti mozku v dětství (18). Agrese těchto pacientů bývá spíš bizarní a nepromyšlená (19), liší se tím od promyšlené, ledové, predátorní agrese vývojových psychopatů, jejichž odchylné chování je u chlapců často patrné již kolem sedmého roku věku (28).

Všichni pacienti, jejichž čelní laloky jsou poškozené ve stejném rozsahu, jako je měl poškozené E. V. R., mají nižší skóre ve výsledcích neuropsychologických testů zaměřených na činnost této oblasti, mají-li poškozený i bazální telencefalon, mívají také poruchy dlouhodobé paměti.

Pacient E. V. R. se však chová v tomto ohledu paradoxně: ve všech neuropsychologických testech včetně testů zaměřených na funkce čelních laloků dosáhl průměrné nebo nadprůměrné výsledky. E. V. R. měřeno laboratorními výsledky má vysoce nadprůměrnou inteligenci i paměť. Jeho katastrofické chování v běžném životě mimo laboratorní podmínky se vysvětluje neschopností integrovat složité podněty běžného života. Neschopnost integrace je důsledkem destrukce a diskonekce spodních a vnitřních částí čelní mozkové kůry od naučené informační „databáze“ v temenních, spánkových a týlních lalocích.

Další vyšetřování pacienta E. V. R. narazilo na nečekanou souvislost: při předvádění fotografií, které zobrazují otřesné násilné chování a jeho důsledky, se zdravým pozorovatelům mění elektrická kožní vodivost. Násilně se chovajícím jedincům s antisociální strukturou osobnosti se při pozorování těchto fotografií elektrická kožní vodivost buď nemění vůbec, nebo se mění jen málo. Jestliže si E. V. R. fotografie pouze prohlížel, jeho elektrická kožní vodivost se rovněž neměnila. Jakmile však promluvil o tom, co je na fotografiích vidět, změnila se jeho elektrická kožní vodivost stejně jako lidem, kteří antisociální poruchou osobnosti stiženi nejsou (12).

Dva teoretické modely psychopatie

Patofyziologii psychopatie vysvětluje hypotéza somatických markerů (somatic marker hypothesis, 4, 5, 6) a teorie mechanismu inhibice násilného chování (violence inhibition mechanism, 7). Vzájemně se obě tyto představy nevylučují.

Hypotéza somatických markerů

(4, 5, 6, 15)

dokazuje, že důsledkem poškození ventromediální prefrontální kůry (to je kůra orbitofrontální a mediální frontální; obr. 1), je narušené rozhodování, a to proto, že se přestanou aktivovat autonomní somatické stavy, které mapují anticipaci odměny nebo trestu. Narušení těchto „somatických markerů“ (které mohou být dány činností spojů mozek - vnitřní orgány stejně jako činností jen samotných mozkových obvodů) je příčinou „necitlivosti“ na potenciálně negativní vyústění nějaké sociální situace, přestože nositel korové léze sociální pravidla i důsledky jejich narušení zná.

Zjednodušeně řečeno: pacient v případě sekundární, získané psychopatie a psychopat v případě psychopatie primární, sice ví, že „to může špatně dopadnout“, že dělá něco špatného, ale je mu to lhostejné, takže se rozhoduje bez ohledu na důsledky.

Klíčem k pochopení psychopatického chování by tedy byla dysfunkce ventromediální prefrontální kůry. Lidé s vysokým skóre psychopatie se v Iowském herním testu, jenž dokládá platnost hypotézy somatických markerů, chovají podobně jako pacienti s poškozenou ventromediální prefrontální kůrou, kteří hrají „hlava nehlava“ bez ohledu na ztráty (27).

Primární (vývojoví) psychopati, narozdíl od psychopatů sekundárních („získaná psychopatie“) a lidí, kteří psychopati nebyli, daleko vzácněji akceptovali nespravedlivé nabídky v ekonomické hře Konec smlouvání. Ve hře Diktátor byly naproti tomu jejich nabídky podstatně nižší (25, 23).

Teorie mechanismu inhibice násilného chování

zdůrazňuje ve vývoji morální socializace význam empatie. Vychází z etologických zkušeností. U většiny skupinově žijících zvířat i lidí existuje mechanismus tlumící agresi člena skupiny. Submisivní chování psů i vlků tlumí agresi dominantního jedince, u lidí ji tlumí například smutný výraz v obličeji. Známky stresu možné oběti tlumí útočné chování.

Tento mechanismus mají psychopati narušený. Smutný nebo ustrašený výraz ve tváři oběti jejich agresi netlumí, ať jsou dospělí (16), nebo děti (8).

Lidé s vysokým skóre machiavelianismu jsou cyničtí, povznesení a lhostejní, praktičtí, snaží se dominovat. Machiavelistu charakterizuje nedostatek skutečné, nehrané vřelosti v mezilidských vztazích, konvenční morálkou se nezabývá, není nikterak angažován ideologicky, přitom nejsou známky závažnějších psychopatologických změn. Součástí machiavelianismu je interpersonální strategie charakterizovaná podváděním, manipulací a využíváním druhých lidí.

Zda jsou machiavelianismus a psychopatie kontinuum, nebo zda jde o jevy odlišné je předmětem diskuse. Ali et al. (2) dokázal, že předvádění smutných podnětů probouzelo u lidí s vysokým skóre psychopatie a machiavelianismu kladný afekt.

Strukturální a funkční odchylky mozku

Klinické zkušenosti říkají, že vývoji psychopatie dospělých mužů předchází porucha chování v dětském věku a v průběhu dospívání (conduct disorder, tab. 3). V podskupině těchto chlapců se projevuje otrlost a emoční chlad. Mají zvýšenou koncentraci šedé hmoty v mediální orbitofrontální, přední cingulární a v temporální kůře; v posledně jmenované korové oblasti byl oboustranně zjištěn i větší objem. De Brito et al. (14), jenž vyšetřil 23 chlapců s těmito znaky chování a porovnal nález v jejich mozku s nálezem u chlapců s normálním vývojem, z tohoto porovnání soudí na poruchu korového vyzrávání, které má patrně genetický podklad (28).

U dospělých psychopatů byly v řadě studií zjištěny stavební a funkční odchylky prefrontální (9) a temporální kůry, amygdaly a corpus callosum, některé studie však odchylky nezjistily (přehled 29; obr. 1). Může to být dáno kromě jiného heterogenitou psychopatie. Nutné je totiž odlišovat „neúspěšné“, tj. odsouzené a úspěšné (neodsouzené, mocensky a majetkově často vysoce úspěšné, někdy „neúplné“ psychopaty (poznámka 1).

U „neúspěšných“ tj. odsouzených psychopatů bylo například zjištěno 22,3% zmenšení objemu prefrontální kůry. U psychopatů „úspěšných“ zmenšení této korové oblasti zjištěno nebylo.

U odsouzených psychopatů byla dále zjištěna zvýšená asymetrie objemu přední části pravého hipokampu v porovnání s levou stranou, zvětšený objem a délka corpus callosum. U 17 odsouzených se známkami psychopatie bylo zjištěno v porovnání s lidmi, kteří měli skóre psychopatie velmi nízké, signifikantní zmenšení objemu kůry pravého horního spánkového závitu.

Vysokému stupni psychopatie diagnostikované Hareovým skóre u násilně se chovajících zločinců odpovídá zmenšený objem amygdal. Amygdaly odlišně odpovídají na citově nabité podněty, než je tomu u lidí, kteří psychopati nejsou. Emoční paměť vyšetřovaných lidí je možné zatížit slovy, která jsou citově neutrální a slovy, která mají citově záporný smysl. U lidí s vysokým skóre psychopatie byla činnost amygdal při zátěži slovy se záporným citovým obsahem menší, než u lidí s nízkým skóre psychopatie (22).

Korelace funkce a struktury mozku zdravých a psychopatických jedinců říká:

1. Odchylky ventromediální prefrontální kůry se podílejí na poruše kontroly impulzů, poruše emočního učení, poruše adaptivního chování, rozhodování a plánování.
2. Odchylky horní spánkové kůry se podílejí na poruše mentalizace a empatie.
3. Odchylky hipokampu se podílejí na poškozeném ukládání a vybavování paměťových dat, v interakci s amygdalou pak na poruše zpracovávání emočně významných paměťových dat.
4. Odchylky amygdaly se podílejí na odchylném zpracovávání emočně významných informací.
5. Odchylky corpus callosum se podílejí na poruše interhemisférálního informačního přenosu a poruše fysiologické funkční asymetrie hemisfér
6. Nově byla u psychopatů zjištěna hyperreaktivita dopaminergního nc. accumbens, součást systému odměny, vyvolaná farmakologickým i finančním podnětem, odpovídající impulzivní a antisociální složce syndromu (29, 10)

Příčiny

Za otrlost a bezcitnost, která se projevuje u chlapců s poruchou chování, z nichž s vysokou pravděpodobností vyrostou psychopati, odpovídají geny (28). Jestliže je v populaci psychopatů 1 %, pak je jich příliš velký podíl na to, aby šlo o náhodu. Tak vysoký výskyt může být výsledkem velmi nemilosrdného přírodního výběru, neboť psychopatické chování mohlo poskytovat (a často dodnes poskytuje) výhody proti lidem, kteří jsou altruisté, nebo alespoň nejsou psychopati v úzkém slova smyslu.

Výhody psychopatického chování jsou výhodami parazitů jen tehdy, jsou-li psychopati ve výrazné menšině. Biologové tomuto mechanismu říkají „vyrovnaný“ (balancovaný) polymorfismus. V tom případě by psychopatie byla krajní variantou normálních lidských vlastností. Vztah prostředí a vývoje psychopatie je předmětem diskuse.

Zločinnost, podmíněná lidmi s antisociální poruchou osobnosti, kolísá v čase a prostoru úměrně tlaku prostředí na dětskou populaci.

Psychopatičtí zločinci, „sociopaté prvního typu“

začínají s „kariérou“ velmi brzo, podílejí se na nejrůznějších formách zločinných aktivit, skupina vrstevníků je přitom příliš neovlivňuje, zločinů se dopouštějí do střední dospělosti, jejich zločiny jsou predátorské, pak četnost jejich zločinů klesá. Častěji pocházejí z horních nebo středních společenských vrstev, v nichž nebyli vystaveni objektivně prokazatelnému tlaku prostředí (což samozřejmě nevylučuje možnost specifické interakce s citově chladnými, potenciálně rovněž psychopatickými rodiči, například matkou).

Nepsychopatičtí zločinci s antisociální poruchou osobnosti, „sociopaté druhého typu“

vyrůstají v bídě, v rozpadajících se rodinách, jsou oběťmi narušeného rodičovství. Jsou často členy bandy nebo klanu, skupina, ve které žijí, je značně ovlivňuje, jejich kriminální kariéra bývá kratší.

Problém teoretického vztahu mezi nepříznivým prostředím v dětství a pozdějším antisociálním chováním však přinejmenším částečně může spočívat v genech, které sdílejí antisociálně se chovající děti se svými ekonomicky neúspěšnými, lhostejnými, zanedbávajícími, zneužívajícími a s vyšší pravděpodobností se rozvádějícími rodiči.

V jaké míře průkazný je vztah mezi „psychosociální nepřízní“ podmíněnou zneužíváním a zanedbáváním dětí a pozdějším antisociálním chováním?

Velkou skupinu dospělých lidí, kteří byli obětí zanedbávání nebo zneužívání před 12 rokem svého věku, zkoumaly dvě studie. Zjištěné případy byly porovnány se stejně starými jedinci stejného pohlaví, v jejichž případě zanedbávání nebo zneužívání nebylo zjištěno a sami je nepotvrzují.

U mužů, kteří byli v dětství zneužíváni nebo zanedbáváni, se v dospělosti zjistil 20% výskyt antisociální poruchy osobnosti.

U mužů, kteří zanedbáváni a zneužíváni nebyli, byl zjištěn výskyt poloviční, 10%.

V případě žen byly v obou skupinách zjištěny natolik ojedinělé případy, že nebyly statisticky hodnoceny.

Je nutné ověřit možnost, zda:

1. vyšší podíl antisociálně se chovajících mužů, kteří byli v dětství zanedbáváni nebo zneužíváni, nesouvisí s geny, které sdílejí se svými rodiči,
2. do jaké míry jsou „antisociální“ geny dítěte, které se projeví v jeho chování, příčinou rodičovského tlaku.

Ve věku 28 let bylo ze skupiny mužů zneužívaných a zanedbávaných v dětství uvězněno pro násilnou trestnou činnost 19,4 %, v kontrolní skupině mužů, které v dětství tento osud nepotkal, 13, 5 %.

„Přeloží-li“ se znaky psychopatů uvedené v Hareově dotazníku (21) do pojmosloví pětirozměrového modelu lidské osobnosti, zjišťuje se, že psychopati mají nízké skóre rozměrů přátelskost a svědomitost a vysoké skóre rozměru vyhledávání dominance.

Podkladem rozměrů osobnosti jsou neznámé skupiny genů (a jejich interakcí). Lze předpokládat, že za těmito třemi rozměry budou přinejmenším částečně odlišné genové skupiny.

Další teoretickou možností vysvětlující vztah genů, mozků a psychopatického chování je, že psychopatické rysy osobnosti mohou být výsledkem náhodně vzniklé kombinace těchto tří skupin genů (a kombinace jejich funkcí). Z tohoto náhodného důvodu by ve všech dobách a místech mohl přicházet na svět konstantní, malý podíl psychopatů (podrobný přehled 24).

Zjištěné skutečnosti vedou k otázkám týkajícím se

• svobodné vůle,
• příčetnosti,
• morálního rozhodování, a 
• právní odpovědnosti.

Odpovědi, k nimž dospěla sociální, kognitivní a afektivní neurověda, budou předmětem dalších sdělení.

MUDr. František Koukolík, DrSc.
Oddělení patologie a molekulární medicíny
Národní referenční laboratoř prionových chorob
Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou
Vídeňská 800
140 59 Praha 4 Krč
E-mail: frantisek.koukolik@ftn.cz