Akutní koronární syndrom způsobený embolizací myxomu

Overview

V běžné praxi se opakovaně setkáváme s akutním koronárním syndromem, který je způsoben embolizačním uzávěrem infarktové tepny. V mnohých případech je vhodné vyloučit nitrosrdeční tromby či pátrat po zkratovém prou­dění mezi pravým a levým srdcem.

V této kazuistice popisujeme případ pacienta po netransmurálním infarktu myokardu embolizační etiologie, který byl řešený přímou angioplastikou. S odstupem jsme u tohoto pacienta diagnostikovali myxom v levé síni.

Klíčová slova:
myxom, embolizace, akutní koronární syndrom.

Úvod

Myxom je nejčastější srdeční tumor, který se vyskytuje v 0,002–0,1% sekčních nálezů.

V 75 % je lokalizovaný v levé síni, ve 20 % v pravé síni (obr. 1–2), zbytek se vyskytuje v komorách (1). Nejčastěji se jedná o náhodný výskyt, 2/3 pacientů tvoří ženy. V 90 % je myxom solitární, ale byly popsány i vícečetné lokalizace, zvláště s familiárním výskytem. U části nemocných jsou u familiárních forem přítomny i další postižení označovaná jako Car­neyův syndrom (myxomový syndrom). Jedná se o výskyt kožních névů, neuronomů, pituitárních adenomů, Cushingova syndromu, nádorů varlete ze Sertoliho nebo Leydigových buněk (2).

Klinické manifestace představují nespecifické systémové projevy, systémové embolizace a intrakardiální obstrukce.

Systémové projevy se vyskytují asi u 90 % pacientů. Mohou napodobovat autoimunitní onemocnění pojiva, typické jsou subfebrilie, úbytky na váze, zvýšená sedimentace, anemie (zčásti hemolytická), únava, slabost (3). Systémové embolizace do mozku jsou popisovány u více než 50 % levostranných srdečních myxomů, v některých připadech může dojít i k em­bolizacím do koronárních tepen (4, 5). Přechodné intrakardiální obstrukce mohou způsobovat vertiginózní stavy, prekolapsy či náhlou smrt.

Asi u 20 % pacientů se vyskytují synkopy při snížení srdečního výdeje v souvislosti s obstrukcí mitrálního ústí. V důsledku intermitentního prolabování myxomů přes atrioventrikulární ústí může docházet časem k poškození chlopně, dilataci anulu, a tedy nutnosti rozšíření kardiochirurgického výkonu o plastiku chlopně (vzhledem k nejčastejší lokalizaci myxomu se jedná o mitrální chlopeň).

Mezi hlavní diagnostické metody patří na prvním místě

• echokardiografické vyšetření transtorakální (TTE),
• jícnové (TEE),
• CT vyšetření, a 
• nukleární magnetická rezonance (NMR).

Hlavní léčba je chirurgická – totální exstirpace tumoru s rizikem recidivy kolem 1 %, u forem familiárních je riziko recidivy popisováno až u 12–22 % v době 3měsíců až 14 let po první operaci (6).

Vlastní pozorování

Pacient, 64 let, byl přivezen na oddělení akutní kardiologie pro progresi dušnosti při levostranném srdečním selhání. Podle dostupných údajů prodělal non Q IM laterální stěny před osmi měsíci. Tehdy byl urgentně katetrizován s nálezem pravděpodobně embolizačního uzávěru RMS (ramus marginalis sinister) a RIM (ramus intermedius), který se řešil přímou koronární intervencí s implantací dvou metalických stentů. Měl provedené TTE s nálezem hypokinezy laterální stěny (vyšetření však bylo špatně hodnotitelé při horší vyšetřitelnosti pacienta).

Při příjetí k nám byl pacient vyšetřen TTE, a bylo vyjádřeno podezření na srdeční myxom s částečnou obstrukcí mitrálního ústí. Doplněné TEE potvrdilo nález květákovitého srdečního tumoru velikosti 42 x 50 mm vycházejícího z levé síně asi 5mm pod anulem mitrální chlopně. Útvar v diastole prominoval do levé komory. Mitrální anulus byl již dilatován, zvláště u zadního cípu (obr. 3, 4). Pacienta jsme urychleně předoperačně vyšetřili, koronarografické vyšetření prokázalo nevýznamný nález na věnčitých tepnách, bez známek restenózy v implantovaných stentech.

Byla provedena exstirpace květákovitého gelovitého tumoru velikosti vejce spolu s plastikou mitrální chlopně. Výkon proběhl bez komplikací, histologické vyšetření potvrdilo diagnózu myxomu. Kontrolní TEE po šesti měsících prokazuje příznivý nález na mitrální chlopni po její plastice, bez známek recidivy srdečního tumoru.

Diskuse

Podle dnes dostupných údajů lze předpokládat, že non Q IM mohl být jednou z prvních manifestací srdečního myxomu u našeho nemocného. Obtížná vyšetřitelnost transtorakálně měla vést k indikaci jícnového vyšetření, které má vyšší senzitivitu.

U pacientů s absencí rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a suspekcí na embolizační uzávěrem některé z věnčitých tepen, které jsou jinak hladké kontury, je vhodné při špatné transtorakální vyšetřitelnosti zvážit provedení TEE či jiné zobrazovací metody, jako je magnetická rezonance či počítačová tomografie.

Závěr

TEE je schopné s vysokou přesností vyloučit nitrosrdeční útvary včetně tumorů a trombů, vyloučit též foramen ovale patens, a tedy i paradoxní embolizaci. Na srdeční myxom je nutno myslet u pacientů s horečkou neznámé etiologie nebo s nespecifickými obtížemi, jako je únava, slabost, dlouhodobě zvýšená sedimentace bez nálezu infekčního fokusu.

MUDr. Andreas Krűger
Kardiocentrum, Kardiologické oddělení
Nemocnice Na Homolce
Roengenova 2
150 30 Praha 5
E-mail: andreas.kruger@homolka.cz