Nemocniční transport novorozenců s vrozenými vývojovými vadami
Authors:
R. Blažík
Authors‘ workplace:
Novorozenecké oddělení s JIRP, Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Published in:
Čes-slov Neonat 2024; 30 (1): 49-52.
Category:
Reviews
Overview
Novorození pacienti s vrozenými vývojovými vadami po narození vyžadují specializovanou péči, do které se často musí zapojit multioborový tým. Jedním z aspektů péče o tuto skupinu je také transport v rámci zdravotnického zařízení. Transport pacienta je vždy rizikový proces, zvláště u pacientů nestabilních, kteří vyžadují podporu vitálních funkcí. Příspěvek popisuje technické vybavení a základní postupy při nemocničním transportu pacientů s vybranými vadami.
Klíčová slova:
vrozená vada – novorozenec – nemocniční transport
ÚVOD
Novorozenecký transport je opomíjené téma, kterému se odborná literatura věnuje pouze okrajově. Většina dohledatelných prací se věnuje především transportu mezi zdravotnickými zařízeními (inter-hospital transport), jen zlomek je však zaměřený na transport v rámci jednoho zařízení (intra-hospital transport), přestože se jedná o řádově častější typ transportu. Jakýkoli transport pacienta je rizikový proces, především pokud jde o pacienta, který vyžaduje podporu vitálních funkcí. Novorozenecký transport má svá specifika, která jsou dána převážně termolabilitou pacientů. Tomu musí být přizpůsobeno transportní vybavení a postupy. Cílem je tedy zajistit, aby během fyzického přemístění pacienta byl zajištěn teplotní komfort a stabilita vitálních funkcí. Incidence nežádoucích událostí, ke kterým během transportu dochází, se v odborné literatuře uvádí v rozsahu 6−70 %. Autoři většinou za nežádoucí událost považují jakékoli vychýlení fyziologických funkcí (teplota, srdeční frekvence, saturace, tlak krve) nebo laboratorních hodnot (glykemie, kapnie) mimo normu. Hodnocení nežádoucích událostí není jednotné, což odpovídá širokému rozsahu jejich incidence. Obecně lze shrnout, že frekvence a závažnost nežádoucích událostí je negativně korelována s gestačním věkem a porodní váhou a pozitivně korelována s potřebou umělé plicní ventilace a oběhové podpory. Vrozená vývojová vada je také významným rizikovým faktorem. Žádný z dostupných článků však nehodnotí dlouhodobé dopady transportu na novorozené pacienty a neodpovídá na otázku, jak bezpečnost transportu hodnotit [1, 3, 6].
Kvalita transportu je dána kvalitou transportního vybavení a dovednostmi personálu, který transport zajišťuje. Každé pracoviště by mělo mít vypracovaný podrobný transportní protokol, který jasně vymezuje rozdělení kompetencí personálu a obsahuje jednotlivé kroky přípravy k transportu a kroky provedení samotného transportu. Dále by mělo být určeno, jak a s jakou frekvencí má být personál proškolován. Na transport by mělo být vyčleněno vybavení, které slouží pouze k tomuto účelu. Je důležité zajišťovat jeho pravidelnou kontrolu a čištění. Transportovaný pacient musí být vždy označen pro snadnou identifikaci. Dokumentace musí být transportována spolu s pacientem. Rodiče musí být o transportu dítěte vždy informováni. V současnosti je v rozvinutých zemích trendem rodičům nabídnout možnost své dítě při transportu doprovodit.
TRANSPORTNÍ VYBAVENÍ
Novorozenecké oddělení FN Motol k transportu pacientů využívá modulární systém Shuttle firmy GE HealthCare (obr. 1, 2). Systém se skládá z inkubátoru Giraffe Omnibed Carestation a modulu Shuttle. Modul Shuttle je vybaven bateriovým zdrojem energie, tlakovými lahvemi s medicinálními plyny a resuscitační jednotkou. Dále je v našich podmínkách Shuttle vybaven také monitorem vitálních funkcí, ventilačním přístrojem Fabian a infuzní pumpou/perfuzorem. Dohromady je vybavení jednotným systémem, který zajišťuje optimální podmínky pro transport našich pacientů. Během transportu jsme schopni zajistit teplotní komfort a plnou monitoraci a podporu vitálních funkcí, včetně nekonvenčních typů ventilační podpory. Výhodou je také minimalizace manipulace, a to především u extrémně nedonošených novorozenců. Modulární transportní systém a versatilita inkubátoru Giraffe Omnibed umožňuje poskytnutí veškeré péče a zajištění dítěte na porodním sále v inkubátoru, ve kterém dítě zůstává během transportu a dále i na oddělení. Systém se využívá nejen pro transport pacientů z porodního sálu, ale i k transportu k diagnostickým a terapeutickým výkonům [4, 5].
TRANSPORT NOVOROZENCŮ S VROZENOU VÝVOJOVOU VADOU
Novorozenecké oddělení FN Motol je součástí perinatologického centra, které se specializuje na péči o plody/novorozence s vrozenými vývojovými vadami. Jelikož jsou ve FN Motol k dispozici prakticky všechny pediatrické subspecializace, laboratorní a zobrazovací metody, je naše pracoviště schopné pacientům zajistit komplexní multioborovou péči. U prenatálně zjištěných vrozených vývojových vad, které mohou potenciálně dítě ohrozit ihned nebo krátce po narození, je porod plánován právě ve FN Motol. Nelze opomenout, že nezřídka se vrozená vývojová vada kombinuje s prematuritou, to zvyšuje nároky na materiální a odborné požadavky k zajištění kvalitní péče včetně transportu (tab.1).
Velkou část závažných vrozených vad se daří diagnostikovat prenatálně, v takových případech je porodnický a neonatologický tým připravený na komplikace, které mohou po narození nastat. Transportní zařízení je nicméně neustále v pohotovosti a je okamžitě k dispozici také v neplánovaných situacích. Před samotným transportem je důležitá důsledná stabilizace a zajištění pacienta. Před zahájením transportu se ještě provádí rychlá kontrola připravenosti vybavení. Ve FN Motol jsou všechna pracoviště dostupná v transportním čase pod 10 minut. Průměrná doba transportu z porodního sálu na novorozeneckou JIRP je 4,5 minuty.
Obr. 1. Systém Shuttle připravený na porodním sále
Obr. 2. Systém Shuttle připravený k transportu
Vady způsobující dechovou tíseň
Vrozené vývojové vady, které mohou vést k respiračnímu selhání krátce po porodu, tvoří širokou kategorii (vrozené vady dýchacích cest, vrozené vady plic, diafragmatická hernie, srdeční vady, hydrops). Vždy je nutné zajištění dýchacích cest, poskytnutí ventilační podpory a oxygenoterapie. Během transportu je nutná optimální ventilace a monitorace pacienta pulzní oxymetrií a EKG. V případě potřeby drenáže hrudní dutiny u pneumothoraxu nebo fluidothoraxu se při transportu používá elektrická odsávačka Medela Thopaz+ [2].
Vrozené srdeční vady
Některé kritické srdeční vady mohou vést k dekompenzaci stavu novorozence již během péče na porodním sále. Z naší empirické zkušenosti se jedná především o transpozice velkých cév. U pacientů s kritickou srdeční vadou, kteří jeví klinické známky dechové tísně (dyspnoe, cyanóza), je nutné invazivní zajištění dýchacích cest a adekvátní ventilační podpora. Dále se promptně zahajuje kontinuální
i.v. podávání analogu prostaglandinu E1. Je tedy nutné zajistit intravenózní vstup, v takových případech se nabízí zavedení periferního žilního katetru nebo kanylace pupečníkové žíly. V případech, kdy nelze zajistit konvenční žilní vstup, jsou k dispozici intraoseální kanyly. Dalším krokem je transport na pracoviště dětské kardiologie. V našich podmínkách jsme schopni pacienta z porodního sálu dopravit do Dětského kardiocentra FN Motol do 10 minut [2].
Ředění alprostadilu
Alprostadil je syntetický analog prostaglandinu E1. Na Novorozeneckém oddělení FN Motol používáme komerční přípravek Alprostan. Ten je rozplněn v ampulích o objemu 0,2 ml. Při koncentraci 0,5 mg/ml obsahuje jedna ampule 100 µg alprostadilu.
Pro rychlé ředění a dávkování lze použít následující postup: jedna ampule (0,2 ml) se naředí do 50 ml 5/10% glukózou nebo fyziologickým roztokem. Při základní dávce Alprostanu 0,01−0,02 µg/kg/min se aplikuje infuze rychlostí 0,3−0,6 ml/hod na každý kilogram porodní váhy pacienta. U pacienta s porodní hmotností 3000 g se tedy zahajuje infuze rychlostí minimálně 1,0 ml/hod, v případě potřeby lze rychlost infuze až zdvojnásobit.
Obr. 3. Polyethylenový vak Neohelp
Tab. 1. Stručný přehled nejčastějších vrozených vývojových vad vyžadujících zvýšenou péči při transportu
Vady dýchacích cest a plic |
Chirurgické vady |
|
|
|
|
Kritické srdeční vady |
||
|
||
Defekty neurální trubice |
||
|
CAVE! při podávání alprostadilu jsou častým vedlejším účinkem apnoické pauzy, febrilie a hypotenze.
Rozpis ředění
Alprostan inj. 100 μg (0,2 ml = 1 ampule)
10% glukóza ad 50 ml
rychlost infuze 0,3−0,6 ml/kg/hod
Chirurgické vrozené vady
Zde je nejvíce riziková péče o vady s otevřeným defektem (gastroschíza, omfalokéla, extrofie močového měchýře). Základním principem je ochrana otevřeného defektu před fyzickým poškozením (mechanické poškození, ischemie), ztrátou tepla a insensibilní ztrátou tekutin. Defekty lze překrýt sterilními čtverci a zvlhčovat je ohřátým fyziologickým roztokem. Na Novorozeneckém oddělení FN Motol však preferujeme umístění novorozence do sterilního polyethylenového vaku Neohelp (obr. 3), který výrazně snižuje tepelné ztráty a zároveň umožňuje neustálou vizuální kontrolu celého těla pacienta. Během stabilizace a transportu je důležitá také poloha pacienta. Především u gastroschízy je v supinační poloze, kdy jsou orgány dutiny břišní vyvěšeny podél boku dítěte, riziko zaškrcení a mesenterica superior, což může vést k ischemii. Doporučuje se pacienty polohovat na pravý bok.
U pacientů s podezřením na vadu, která je spojena s neprůchodností gastrointestinálního traktu, je zavedena gastrická sonda k zajištění dekomprese žaludku. U atrezie jícnu ze samotné podstaty vady nelze gastrickou sondu zavést. To se může využít jako orientační diagnostický test přítomnosti atrezie. Sonda se tedy zavádí do pahýlu jícnu a pravidelně se odsávají sliny, aby se snížila pravděpodobnost aspirace a potřeba invazivního zajištění dýchacích cest. Některá pracoviště provádějí kontinuální odsávání [2].
Defekty neurální trubice
V této kategorii jsou pro téma transportu významné vady, při kterých dochází k herniaci mozkomíšních obalů mimo tělesné kompartmenty (meningokéla, meningomyelokéla, encephalokéla). Péče v principu odpovídá péči o otevřené defekty břišní stěny. Cystický útvar, který obsahuje struktury centrální nervové soustavy, musíme chránit před fyzickým poškozením, ztrátou tepla a tekutin. Základem je krytí sterilní gázou, která je vlhčena zahřátým fyziologickým roztokem. Alternativou je umístění pacienta do polyethylenového vaku Neohelp. Během transportu je vhodná poloha na boku dítěte [2].
ZÁVĚR A DOPORUČENÍ PRO POSTUP U PACIENTŮ S VROZENOU VÝVOJOVOU VADOU
Děti s prenatálně diagnostikovanými vadami profitují jednoznačně z porodu v centru, které má s uvedenými pacienty dlouhodobou zkušenost a je napojeno na multidisciplinární specializované týmy, které řeší jednotlivé aspekty vrozených vad. V případě, že vada není prenatálně diagnostikována, doporučujeme co možná nejdříve kontaktovat pracoviště koncentrující dané pacienty, v případě FN Motol buď chirurgická pracoviště, nebo Novorozenecké oddělení, a to nejen pro organizaci případného transportu, ale také pro konzultaci postupu nebo možnosti stabilizace a léčby pacienta před transportem.
Sources
- Bastug O, et al. An evaluation of intra-hospital transport outcomes from tertiary neonatal intensive care unit. J Matern Fetal Neonatal M 2016; 29(12): 1993−1998. Dostupné z: doi:10.3109/14767058.2015.1072158.
- Das UG, Leuthner SR. Preparing the neonate for transport. Pediat Clin N 2004; 51(3): 581−598, vii. Dostupné z: doi:10.1016/ j.pcl.2004.01.002.
- Delacrétaz R, et al. Adverse events and associated factors during intrahospital transport of newborn infants. J Pediatr 2022; 240: 44−50. Dostupné z: doi:10.1016/j.jpeds.2021.08.074.
- Kim SM, et al. Improved care and growth outcomes by using hybrid humidified incubators in very preterm infants. Pediatrics 2010; 125(1): e137−e145. Dostupné z: doi:10.1542/peds.2008-2997.
- Laptook AR, et al. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics 2007; 119(3): e643−e649. Dostupné z: doi:10.1542/peds.2006-0943.
- Vieira Anna LP, et al. Factors associated with clinical complications during intra-hospital transports in a neonatal unit in Brazil. J Trop Pediatr 2011; 57(5): 368−374. Dostupné z: doi:10.1093/ tropej/fmq111.
Konflikt zájmu: žádný. Došlo do redakce: 4. 3. 2024
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Ing. Radek Blažík
Novorozenecké oddělení s JIRP
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: radek.blazik@fnmotol.cz
Labels
Neonatology Neonatal NurseArticle was published in
Czech and Slovak Neonatology
![Issue 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/0a7dff5c0685de8d517caa02cd22c9c0.jpg)
2024 Issue 1
Most read in this issue
- Rozštěpové vady obličeje
- Defekty břišní stěny – gastroschíza, omfalokéla
- Atrezie choan, včasná diagnostika a terapie
- Vrozené srdeční vady u novorozenců s nízkou porodní hmotností