Epikardiální tuk jako další kamínek v mozaice upřesnění kardiovaskulárního rizika? – editorial

Komentář k | Editorial on

Prídavková D et al. Význam epikardiálneho tuku a obezitných parametrov pri predikcii koronárnej choroby srdca. Vnitř Lék 2016; 62(4): 256–262.

Kardiovaskulární (KV) onemocnění jsou ve vyspělém světě v příčinách úmrtí stále na prvním místě. Není divu, že prevenci těchto onemocnění je stále věnována větší pozornost. Podle platných evropských doporučení pro odhad rizika u jednotlivce používáme tabulku SCORE [1]. Nicméně i tato tabulka, ač je založena na vyšetření a sledování více než 200 000 osob, má své limitace. Nejčastější otázky, které se objevují, jsou, jak léčit mladé osoby s nízkým absolutním, ale vysokým relativním rizikem, kdy začít léčit, jak přistupovat k vyšetření u asymptomatických osob a jak léčit (nebo neléčit) osoby s vypočteným středním rizikem. U osob se středním rizikem nám podle platných doporučení jak evropských, tak i amerických [1,2] může pomoci např. zátěžové EKG vyšetření, stanovení tloušťky intima-media nebo stanovení kalciového skóre. Nicméně se hledají další parametry, které by dané riziko upřesnily.

V éře epidemie metabolického syndromu se velká pozornost věnuje zhodnocení viscerálního tuku. Zvýšení přítomnosti viscerálního tuku je totiž spojeno s aterogenním profilem, který je tvořen inzulinovou rezistencí, hyperglykemií, hypertriglyceridemií kombinovanou s nízkým HDL-cholesterolem a zvýšením zánětlivých mediátorů [3]. Epikardiální tuk jako součást viscerálního tuku patří jistě k nadějným parametrům ke zpřesnění nejen KV rizika. Jak nám ukázala Framinghamská studie, která sledovala skupinu 3 086 osob po dobu 5 let, viscerální adipozita byla spojena nejen se zvýšením počtu kardiovaskulárních událostí, ale i s vyšším výskytem nádorů i po adjustaci na klinické rizikové faktory a celkovou adipozitu [4]. Přidání tohoto faktoru k multivariabilnímu modelu zvyšovalo zlepšení predikce rizika o 16,3 %. Mahabadi et al [5] pak ve studii 4 093 osob, které sledovali po dobu 8 let, prokázali, že výskyt epikardiálního tuku je spojen v obecné populaci s výskytem fatálních a nefatálních KV příhod, a to nezávisle na tradičních rizikových faktorech. Tyto závěry potvrzuje i provedená metaanalýza, kterou publikovali Xu et al [6].

V otázkách hodnocení tohoto parametru zůstává ještě mnoho nejasného. Např. anatomická definice epikardiál­ního tuku uvádí, že je to tuková tkáň mezi vis­cerálním peri­kardem a myokardem bez fascie, která by ji separovala od myokardu nebo epikardiálních cév. Parakardiální tuk je pak tuková tkáň v mediastinu vně parietálního listu perikardu a má jiný embryonální původ a jiné cévní zásobení než epikardiální tuk. Perikardiální tuk je pak součet epikardiálního a parakardiálního tuku [7]. Jiní autoři zase uvádějí rozdělení na intraperikardiální tuk (epikardiální a perikardiální, který je definován jako tuková tkáň mezi viscerálním a parietálním listem perikardu) a extraperikardiální (tuková tkáň vně parietálního listu perikardu) [8]. Pravděpodobně z těchto metodologických rozporů vyplývá i různé měření tohoto parametru pomocí echokardiografie: někteří autoři jej měří mezi myokardem a viscerálním listem perikardu [9] a jiní mezi epikardem a parietálním listem perikardu [7]. Nicméně při CT vyšetření je většinou používán parametr perikardiální tuk jako tuková tkáň mezi listy perikardu [10]. Není také jednota v tom, v které části srdečního cyklu tento parametr měřit. Někteří autoři doporučují měřit v systole, aby se předešlo případné deformaci během diastoly [9], někteří autoři pak v diastole, aby mohla být hodnota srovnána s dalšími vyšetřovacími modalitami, jako je CT nebo MRI [11].

V poslední době se značně zvýšil počet publikací, které se věnují tomuto parametru, jako příklad v české literatuře můžeme uvést recentní přehledový článek Matlocha et al [12] ve Physiological Research anebo článek Prídavková et al, který je publikován v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství [13]. Posledně jmenovaný kolektiv se věnuje posouzení korelace výskytu epikardiálního tuku a různých parametrů obezity u osob s koronarograficky prokázanou aterosklerózou a bez ní. U osob s koronární aterosklerózou bylo prokázáno pomocí echokardiografie statisticky vyšší množství epikardiálního tuku, což je v souladu např. s metaanalýzou Wu et al [14]. Zajímavými nálezy, které jistě vyžadují další zkoumání, jsou např. věková dynamika výskytu epikardiálního tuku. Autoři neprokázali jeho vzestup po 6. dekádě, což je v rozporu s údaji u „relativně zdravé“ populace [10], nebo rozdílný výsledek u mužů a žen, protože ani v literatuře nepanuje shoda, jak pohlaví ovlivňuje tyto parametry. Celkově článek ukazuje na zajímavé a složité souvislosti mezi obezitními parametry, parametry inzulinové rezistence a nálezem aterosklerózy. Mírnou limitací této práce je pouze fakt, že obě dvě sledované skupiny již byly léčeny nejrůznějšími preparáty, což mohlo výsledky částečně ovlivnit, jak při některých parametrech uvádějí i samotní autoři.

Epikardiální tuk jako další rizikový faktor pro upřesnění kardiovaskulárního rizika si nyní hledá své místo ve škále vyšetřovacích metod a je třeba dalších studií, které by jeho význam a hlavně význam jeho snížení pro prognózu pacienta potvrdily.

prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

eliska.sovova@seznam.cz

Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc

www.fnol.cz

Doručeno do redakce 29. 1. 2016